惠軍寧，李忠興

（潼關(guān)縣人民醫(yī)院外科，陜西渭南 714399）

結(jié)石性膽囊炎是一種結(jié)石發(fā)生在膽囊頸部或膽囊內(nèi)的常見肝膽疾病，多是由于膽固醇結(jié)晶導(dǎo)致膽鹽發(fā)生沉淀形成結(jié)石，臨床癥狀常表現(xiàn)為惡心嘔吐、發(fā)熱、右上腹疼痛等。若結(jié)石性膽囊炎未得到及時(shí)有效的治療，隨著患者膽囊內(nèi)的氣壓逐漸升高，致使炎癥加劇，可能引發(fā)囊壁壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。臨床傳統(tǒng)的治療方法是三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，可以有效清除膽囊內(nèi)結(jié)石，治療效果較好，但手術(shù)造成的創(chuàng)傷較大，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的應(yīng)用逐漸廣泛，該手術(shù)主要借助人體臍部做小切口進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，切口較隱蔽且對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，在提升術(shù)后切口美觀度的同時(shí)能夠加速術(shù)后恢復(fù)[2]。因此，本研究旨在探討經(jīng)臍單孔與三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療結(jié)石性膽囊炎患者對(duì)其胃腸功能、血清炎性因子水平、術(shù)后疼痛等的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取潼關(guān)縣人民醫(yī)院2020年3月至2021年8月收治的結(jié)石性膽囊炎患者共100例，按手術(shù)方式不同將其分為單孔組（20例）和三孔組（80例）。單孔組患者中男性12例，女性8例；年齡25～70歲，平均年齡（42.62±11.06）歲；病程6～32個(gè)月，平均病程（19.12±5.63）個(gè)月；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）：21～30 kg/m2，平均 BMI（23.41±1.58）kg/m2；術(shù)前膽囊B超檢查結(jié)果：壁厚3～5 mm，平均壁厚（4.02±0.46）mm；橫徑17～34 mm，平均橫徑（25.86±6.87）mm；長徑50～81 mm，平均長徑（67.13±8.82）mm。三孔組患者中男性43例，女性37例；年齡26～71歲，平均年齡（42.75±10.94）歲；病程5～34個(gè)月，平均病程（19.37±5.58）個(gè)月；BMI20～30 kg/m2，平均BMI（23.55±1.52）kg/m2；術(shù)前膽囊B超檢查結(jié)果：壁厚3～6 mm，平均壁厚（3.92±0.58）mm；橫徑16～34 mm，平均橫徑（25.91±6.79）mm；長徑49～80 mm，平均長徑（67.09±8.77）mm。兩組患者以上一般資料經(jīng)比較分析，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)潼關(guān)縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識(shí)意見（2018年）》[3]中關(guān)于結(jié)石性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②良性膽囊病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有上腹部相關(guān)手術(shù)史；②凝血功能異常；③伴感染性相關(guān)疾?。虎苋焉锘虿溉槠谂?；⑤有黃疸史；⑥有手術(shù)禁忌證。

1.2 治療方法 術(shù)前8 h兩組患者均禁食禁飲，并在術(shù)前30 min內(nèi)肌內(nèi)注射嗎啡阿托品注射液（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21021924，規(guī)格：1 mL含鹽酸嗎啡10 mg、硫酸阿托品0.5 mg）1 mL，苯巴比妥鈉（重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H50021536，規(guī)格：1 mL∶ 0.1 g）0.1 g。三孔組患者接受三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉后，取仰臥位，氣管插管，在患者臍部下緣2 cm處、右鎖骨中線肋緣下1 cm處和劍突下方2 cm處分別做切口穿刺，并建立人工氣腹；探查腹腔，游離十二指腸韌帶，解剖膽囊前后三角，使膽囊管、膽囊動(dòng)脈充分顯露，并將其進(jìn)行夾閉，并沿著膽囊床進(jìn)行剝離膽囊，并做止血處理后，逐層縫合切口，術(shù)畢。單孔組患者接受經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，與三孔組采取相同術(shù)前準(zhǔn)備，在臍部作一約3 cm的弧形切口，由切口處逐層將腹壁切開，進(jìn)入腹部建立人工氣腹，維持腹內(nèi)氣壓在 10～13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），CO2流量在40 L/min左右；在切口中部做10 mm的通道作為觀察孔，并將腹腔鏡置入；在切口左右兩側(cè)約5 mm處做操作孔，且左側(cè)為主，右側(cè)為副，3孔呈品字形結(jié)構(gòu)。在確定腹腔狀態(tài)可行手術(shù)后，患者取頭高腳低約30°體位，并向左側(cè)稍稍傾斜20°左右，彎曲電鉤置入左側(cè)操作孔，牽引鉗置入右側(cè)操作孔，對(duì)后三角及膽總管外側(cè)進(jìn)行解剖。隨后對(duì)前三角、前外側(cè)壁進(jìn)行解剖，對(duì)膽囊動(dòng)脈、膽囊管進(jìn)行游離，對(duì)膽囊管近端、遠(yuǎn)端進(jìn)行夾閉，然后對(duì)膽囊動(dòng)脈進(jìn)行電凝切斷，剝離切除膽囊，沖洗創(chuàng)面，做止血處理；取出膽囊，解除人工氣腹，逐層縫合切口，術(shù)畢。術(shù)后兩組均采用常規(guī)抗感染治療，并隨訪1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：觀察并比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。②胃腸功能恢復(fù)情況：觀察并比較兩組患者的術(shù)后開始進(jìn)食時(shí)間、肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后開始排便時(shí)間。③血白細(xì)胞及血清炎性因子水平：分別于術(shù)前和術(shù)后24 h采集兩組患者的外周血約5 mL，其中2 mL采用全自動(dòng)分析儀檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC），剩余3 mL待其自行凝固后，以3 000 r/min離心10 min分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平，采用免疫比濁法檢測(cè)血清超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。④鎮(zhèn)痛藥物使用情況、切口美觀和疼痛評(píng)分：記錄并比較兩組患者術(shù)后1個(gè)月鎮(zhèn)痛藥物使用情況；采用自制的切口美觀評(píng)分表評(píng)估術(shù)后1個(gè)月兩組患者對(duì)切口美觀的滿意程度，3分為十分滿意，2分為滿意，1分為不滿意，評(píng)分越高，表明切口美觀度越高；采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）[4]評(píng)估術(shù)后6 h兩組患者的疼痛程度，總分10分，評(píng)分越高，表明患者的疼痛程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s ）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 單孔組與三孔組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)住院時(shí)間(d)單孔組 20 58.83±10.31 8.34±2.14 3.89±0.26三孔組 80 58.51±10.26 8.38±2.19 4.01±0.37 t值 0.125 -0.073 -1.366 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況比較 單孔組患者的開始進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、開始排便時(shí)間均短于三孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較(h, ±s)

表2 兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較(h, ±s)

組別 例數(shù) 開始進(jìn)食時(shí)間 肛門恢復(fù)排氣時(shí)間 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間 開始排便時(shí)間單孔組 20 25.83±6.31 20.42±3.19 11.23±3.17 20.34±3.13三孔組 80 33.51±8.12 28.18±3.85 16.39±2.46 28.11±3.29 t值 -3.937 -8.319 -7.900 -9.535 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后24 h血白細(xì)胞及血清炎性因子水平比較 與術(shù)前相比，術(shù)后24 h兩組患者的血WBC、血清IL-6、hs-CRP、水平均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后24 h血白細(xì)胞及血炎性因子水平比較(±s)

表3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后24 h血白細(xì)胞及血炎性因子水平比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。WBC：白細(xì)胞；IL-6：白細(xì)胞介素-6；hs-CRP：超敏C-反應(yīng)蛋白。

組別 例數(shù) WBC(×109/L) IL-6(pg/mL) hs-CRP(mg/L)術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h單孔組 20 9.46±2.57 11.58±2.86* 74.58±5.51 78.41±6.29* 9.12±2.54 21.87±6.41*三孔組 80 9.54±3.25 11.73±2.78* 74.63±5.45 79.34±6.36* 9.08±2.35 22.30±6.68*t值 -0.102 -0.215 -0.037 -0.586 0.067 -0.259 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 兩組患者術(shù)后1個(gè)月鎮(zhèn)痛藥物使用情況、切口美觀評(píng)分和術(shù)后6 h疼痛評(píng)分比較 單孔組患者術(shù)后1個(gè)月鎮(zhèn)痛藥物使用率低于三孔組，切口美觀評(píng)分高于三孔組，術(shù)后6 h疼痛評(píng)分低于三孔組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后1個(gè)月鎮(zhèn)痛藥物使用情況、切口美觀評(píng)分和術(shù)后6 h疼痛評(píng)分比較

3 討論

結(jié)石性膽囊炎是臨床上多發(fā)的消化系統(tǒng)疾病之一，由于膽囊內(nèi)的結(jié)石淤積導(dǎo)致囊壁出現(xiàn)較嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)。藥物治療效果不確切，可能導(dǎo)致膽囊炎反復(fù)發(fā)作，因此臨床常用手術(shù)方法進(jìn)行三孔腹腔鏡內(nèi)膽囊切除治療，可以達(dá)到較滿意的效果，但術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較大，臨床應(yīng)用受到限制[5]。

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及出院時(shí)間是反映手術(shù)治療對(duì)患者造成的創(chuàng)傷程度及術(shù)后恢復(fù)情況的重要指標(biāo)。經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的主要操作孔只有1個(gè)，且位于患者的下腹部，對(duì)患者造成的疼痛程度較輕，且借助于臍部所作切口較大，不需要借助于機(jī)械性擴(kuò)張穿刺孔就可以將膽囊取出，可減少對(duì)患者腹壁造成的創(chuàng)傷且切口瘢痕較小，進(jìn)而能夠減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，減輕患者術(shù)后疼痛程度[6]。本研究結(jié)果顯示，單孔組與三孔組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間相比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，單孔組患者術(shù)后1個(gè)月鎮(zhèn)痛藥物使用率低于三孔組，術(shù)后1個(gè)月切口美觀評(píng)分高于三孔組，術(shù)后6 h疼痛評(píng)分均低于三孔組，提示經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療結(jié)石性膽囊炎可有效減輕患者術(shù)后疼痛程度，減少術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物的使用情況，提高切口美觀度，與高森等[7]研究結(jié)果一致。

結(jié)石性膽囊炎患者由于疾病本身加上手術(shù)麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷等多重因素，可能導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)胃腸功能紊亂現(xiàn)象，引發(fā)排氣排便不暢、腹脹甚至腸梗阻、切口感染等癥狀表現(xiàn)[8]。另外手術(shù)會(huì)對(duì)機(jī)體嗜酸性粒細(xì)胞等造成較大的刺激，引發(fā)炎癥應(yīng)激反應(yīng)，致使機(jī)體產(chǎn)生更多白細(xì)胞、大量分泌IL-6、hs-CRP等細(xì)胞因子入血。經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)在保證患者膽道系統(tǒng)完整性的同時(shí)借助于人體臍部進(jìn)行手術(shù)，有利于保護(hù)患者的胃腸功能，同時(shí)操作孔較小，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，顯著縮短術(shù)后患者的進(jìn)食時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù)；同時(shí)因手術(shù)切口較小，增加了手術(shù)的操作難度，不可避免會(huì)對(duì)患者造成一定的損傷，但損傷嚴(yán)重程度與三孔組相比并無顯著差異[9]。本研究結(jié)果顯示，單孔組患者的術(shù)后開始進(jìn)食時(shí)間、肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后開始排便時(shí)間均短于三孔組，術(shù)后24 h單孔組患者血WBC、IL-6、hs-CRP水平均低于三孔組但無顯著差異，提示經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療結(jié)石性膽囊炎患者可有效促進(jìn)術(shù)后胃腸功能快速恢復(fù)，控制炎癥反應(yīng)的發(fā)生，利于術(shù)后病情恢復(fù)，與張劍鋒等[10]研究結(jié)果一致。本研究樣本量較小，后續(xù)可進(jìn)行樣本量的擴(kuò)大，以求為臨床提供更為可靠的參考。

綜上所述，相比三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療結(jié)石性膽囊炎可有效減輕患者術(shù)后疼痛程度，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，加速胃腸功能恢復(fù)，同時(shí)可控制炎癥反應(yīng)的發(fā)生，切口美觀度較高且預(yù)后良好，值得臨床推廣應(yīng)用。