腦卒中俗稱中風(fēng)，是一組由于腦血管血液循環(huán)障礙而引起的局部神經(jīng)病變，近年來有年輕化的趨勢，男性多于女性

。多數(shù)患者遺留上肢運動功能障礙，導(dǎo)致日常生活能力下降，影響生活質(zhì)量

。科學(xué)、規(guī)范的訓(xùn)練對腦卒中的康復(fù)起著重要的作用，部分患者甚至可以達到生活自理、重返社會的目標

。目前腦卒中的治療以“一對一”的模式為主，這種訓(xùn)練可能因訓(xùn)練量不足而療效不佳。團體治療在增加患者訓(xùn)練量的同時減少了治療師的工作量

，同時，患者作為主體更主動地參與訓(xùn)練。具有目標導(dǎo)向性、挑戰(zhàn)性和趣味性的團體治療，可以增加腦部的多元化刺激，因而可能會產(chǎn)生更好的臨床效果

。但目前團體治療缺乏系統(tǒng)性和標準化的理論框架，治療針對性不強。

3.實行競爭上崗制度。采油廠對技術(shù)含量較高、知識相對密集的崗位，在全廠范圍內(nèi)進行公開招聘，實行競爭上崗。對擬招聘的崗位和應(yīng)聘者學(xué)歷、技術(shù)職務(wù)等進行公示，經(jīng)筆試、面試和答辯后，成績最優(yōu)者優(yōu)先上崗，給廣大干部提供便捷的成才渠道，搭建充分展示自我才華的平臺，激發(fā)干部工作的積極性和能動性。

Orem自理理論由美國護理學(xué)家Orem于1971年提出，以增強患者主動性，提高自理能力，重新適應(yīng)生活為目標

。根據(jù)改良巴氏指數(shù)(Modified Barthel Index，MBI)評分分為完全補償、部分補償和輔助-教育三大系統(tǒng)

。本研究將其引入團體作業(yè)治療，實施分級訓(xùn)練，以期形成一套框架清晰、目的明確、針對性強的腦卒中團體治療模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年12月～2020年12月，選取無錫市同仁康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的腦卒中患者42例。入選標準：符合全國第四次腦血管病會議制定的關(guān)于腦卒中的診斷和分類標準，經(jīng)CT或MRI證實

；年齡在35～80歲，男女不限；首次發(fā)病，或既往發(fā)病無遺留運動功能障礙；發(fā)病在6個月以內(nèi)；MBI評分為40～60分；簡易智能狀態(tài)檢查量表(Mini-mental State Examination，MMSE)評分≥17分；生命體征平穩(wěn)，可堅持完成治療；患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：合并心肌梗死、心絞痛發(fā)作、嚴重肺氣腫等其他限制活動的并發(fā)癥；嚴重的認知障礙或言語障礙無法交流或配合的患者；治療期間出現(xiàn)各類并發(fā)癥而不能繼續(xù)團體治療者；中途退出團體治療或出院者。將患者隨機分為觀察組和對照組各21例。2組患者的年齡、病程、性別、卒中類型、高血壓、糖尿病等資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

1.2 方法 對照組進行每周5次“一對一”的作業(yè)訓(xùn)練(周一至周五)，每天1次，40min/次；觀察組進行每周3次團體治療(周一、三、五)和2次“一對一”的作業(yè)訓(xùn)練(周二、四)，每天1次，40min/次，共4周。其他臨床治療、常規(guī)用藥及康復(fù)訓(xùn)練均相同，治療過程中密切觀察患者治療反應(yīng)和生命體征。

處理1，移栽前14 d開始煉苗，前7 d白天揭膜日曬煉苗，晚上蓋膜保溫，7 d后全天揭膜煉苗。處理2，移栽前14 d開始煉苗，升高漂浮池水位，使漂浮盤盤面高出漂浮池埂面，前7 d內(nèi)白天揭膜日曬煉苗，晚上蓋膜保溫，7 d后全天揭膜煉苗。處理3，移栽前14 d開始煉苗，前7 d白天將漂浮盤抬到漂浮池外日曬煉苗，晚上放回漂浮池保溫，7 d后全天將漂浮盤抬到漂浮池外煉苗。

1.2.2 團體治療 患者的MBI評分在40～60分時，康復(fù)訓(xùn)練以主動參與為主，團體作業(yè)活動的重點是逐漸減少輔助成分，改為引導(dǎo)、監(jiān)督和保護措施，給患者更多的機會去主動的參與到訓(xùn)練中，主要提高患者的運動功能和自理能力。內(nèi)容包括：①功能訓(xùn)練小組：通過小組討論激發(fā)患者自理欲望，制定日常作息表，改掉吸煙、喝酒、熬夜等不良習(xí)慣，建立健康的生活模式。開展洗漱、吃飯、穿衣、轉(zhuǎn)移、上肢功能訓(xùn)練、步行訓(xùn)練團體，5～8人為宜。一般由治療師演示操作，患者復(fù)述整個過程，而后2人一個互助小組，一人演示，另一人觀察，觀察者需要及時給予對方口頭提示并提出改進建議，然后互換角色，整個過程中治療師負責保證安全，必要時給予最少量的幫助；②文娛治療小組：根據(jù)患者功能情況合理分工或利用部分輔助和代償?shù)姆绞窖葑嗄撤N樂器或完成一個作品。如音樂律動小組，根據(jù)患者訓(xùn)練目的選擇呼吸訓(xùn)練的吹奏樂器，抓握訓(xùn)練的手持樂器，情緒宣泄的擊打樂器等，同時利用高低、遠近的不同來調(diào)節(jié)完成的難易度。手工制作小組同樣會根據(jù)能力不同而選擇合適的工具和不同的參與步驟，治療師和陪護人員實時關(guān)注患者表現(xiàn)，適時給予牽伸或輔助患者順利完成；③知識課堂：治療師以講座、知識問答、技能競賽等形式，幫助患者建立按時服藥、合理飲食、定時作息的良好習(xí)慣，培訓(xùn)患者自我訓(xùn)練的方法，并發(fā)放訓(xùn)練記錄單。項目①至③為每周各訓(xùn)練1次，每次30min。④醫(yī)療體操小組：練習(xí)自編的偏癱患者醫(yī)療體操訓(xùn)練，每次10min，每周3次。團體治療每次訓(xùn)練內(nèi)容為①到③中一項加上④醫(yī)療體操。治療師根據(jù)患者的在團體活動中的積極性、活動參與度和完成情況，可以通過發(fā)放代幣、課程結(jié)業(yè)認證書、評選訓(xùn)練明星等正反饋方式強化訓(xùn)練動機，增加患者的興趣和參與度。

干預(yù)前2組的FMA-UE、MBI、SAS及SDS量表得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。干預(yù)后，與干預(yù)前相比，2組的FMA-UE和MBI得分均提高、SAS和SDS得分均降低(

<0.01)。與對照組相比，觀察組干預(yù)前后FMA-UE、MBI、SAS及SDS量表得分的差值更大(

<0.01)。具體見表2～3。

然而，建立輕罪制裁制度，需要解決的一個前提問題就是，輕罪的范圍應(yīng)當如何劃定？可以說，在這個問題上，不論是學(xué)界還是實務(wù)部門，至今也未能形成統(tǒng)一的認識。例如，在輕罪與重罪劃分標準上，有的持“實質(zhì)標準說”，有的持“形式標準說”，有的持“實質(zhì)與形式標準綜合說”。在“形式標準說”內(nèi)部，又有“法定刑標準說”和“宣告刑標準說”的不同見解。而在劃定輕罪范圍的刑期限度上，則“1年說”、“3年說”、“5年說”、“10年說”等觀點不一而足。此外，伴隨著部分行政違法行為被納入犯罪圈，對于是否應(yīng)將我國的治安或行政違法行為繼續(xù)進行輕罪化處理，當前也存在著激烈的爭議，有些學(xué)者持肯定意見，有的則明確表示反對。

1.2.1 “一對一”的作業(yè)訓(xùn)練 ①良肢位擺放，治療師指導(dǎo)患者及護理人員床和輪椅上的良肢位擺放；②關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，根據(jù)患者關(guān)節(jié)活動度情況，安排患者進行被動運動、上肢助力活動、推滾筒、磨砂板等；③上肢運動控制訓(xùn)練，如Bobath技術(shù)、本體感覺神經(jīng)肌肉促進術(shù)、神經(jīng)發(fā)育療法和運動再學(xué)習(xí)等；④平衡訓(xùn)練，如利用啞鈴、體操棒、彈力繃帶等進行坐位和站立位的平衡訓(xùn)練，利用推或拍巴氏球，床或椅子上練習(xí)坐站轉(zhuǎn)移；⑤手眼協(xié)調(diào)性訓(xùn)練和精細活動，如插木釘棒、套圈、壘套杯、使用手機、使用電腦、擦桌子等；⑥日常生活活動(Activities of Daily Living，ADL)訓(xùn)練，包括吃飯、穿衣、洗漱等。

2 結(jié)果

1.3 評定標準 2組患者分別在干預(yù)前與干預(yù)4周后進行功能量表評估，且量表評估者與試驗分組及實施治療者間相互獨立。①采用Fugl-Meyer運動功能評定上肢部分(Fugl-Meyer Assessment upper extre-mity，F(xiàn)MA-UE)量表評定患者上肢運動功能

：包括9大項，33個小項，每項0～2分，總分為66分。得分越高，運動功能越好。②采用MBI量表評定患者的日常生活自理能力

。共10項，總分100分，分數(shù)越高，表示功能越好。③采用抑郁(Self-Rating Depression Scale，SDS)、焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)評定患者的焦慮、抑郁程度

。SDS和SAS量表各20項，總分100分，50分以上認為有焦慮、抑郁癥狀。

3 討論

腦卒中患者一般住院周期較長，醫(yī)院環(huán)境相對封閉且模式化，生活單一枯燥，缺少社會體驗，可能造成患者缺乏動力。因此，具有趣味性、互動性、社交性的團體治療已廣泛應(yīng)用到腦卒中康復(fù)的研究中。團體治療提供了良好的治療關(guān)系，治療中的互動可以改善患者的自我效能，提升自我管理能力和訓(xùn)練欲望，增強依從性，同時可以強化組員的社會角色感

。既往研究發(fā)現(xiàn)，以團體形式開展的平衡功能訓(xùn)練、限制-誘導(dǎo)活動、醫(yī)療體操或傳統(tǒng)功法練習(xí)等，可顯著提高患者的平衡功能、ADL和運動能力

。團體模式的音樂、懷舊、認知治療，均對腦卒中后情緒和認知功能障礙有積極作用

。功能相似的患者更易產(chǎn)生共鳴，相互鼓勵可以緩解不良情緒

，提高自信心和依從性

，帶有一定的競爭性的訓(xùn)練，使患者更努力的專注于訓(xùn)練。另外，團體治療一般都是溫馨舒適、和諧互動的氛圍

，更符合當代社會-心理-生物的醫(yī)學(xué)模式。

（1）在新浪云平臺注冊賬號，實名認證（微信接入開發(fā)者模式要求所用服務(wù)器地址必須實名認證），創(chuàng)建應(yīng)用，指定二級域名。

但是，以往的團體治療可能因為患者的功能差異導(dǎo)致參與度不同而療效差異較大。為了解決上述問題，本研究參考護理中常用的Orem自理模式的框架，按照MBI評分將團體治療分為①完全補償團體：MBI<40分或病情不穩(wěn)定或腦卒中急性期；②部分補償團體：MBI在40～60分且病情穩(wěn)定；③輔助-教育團體：MBI>60分以上且病情穩(wěn)定

。既往研究也表明

，Orem自理模式能提高腦卒中患者的ADL、疾病認知及治療的滿意度。與傳統(tǒng)治療模式相比，Orem 模式下的團體治療更強調(diào)患者的主體地位，在疾病的不同時期形成能力分級方便治療師明確目標，提供精準的有效干預(yù)，促進患者功能恢復(fù)

,更有針對性且更易達成。本研究中，組內(nèi)比較顯示：觀察組和對照組在治療后上肢運動功能、ADL和情緒方面均較治療前改善；與對照組相比，觀察組在FMA-UE、MBI、SAS和SDS的前后差值更大，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。這與彭美娟等的結(jié)果一致

。

綜上所述，基于Orem部分補償系統(tǒng)的團體作業(yè)治療，不但可以改善腦卒中患者上肢運動功能和ADL，同時有助于改善焦慮、抑郁癥狀?；贠rem自理模式的部分補償團體訓(xùn)練，可以滿足更多的治療需求，方便治療師進行回顧和反思，促進體系更加完善。本研究涉及患者的上肢運動功能，如上肢序列訓(xùn)練學(xué)習(xí)班

，訓(xùn)練過程也鍛煉了認知和社交功能。這些可能是部分補償系統(tǒng)的團體治療更有效的原因。受限于我院住院病人結(jié)構(gòu)的問題，本研究僅對部分補償系統(tǒng)進行了干預(yù)研究。在發(fā)病早期，生命體征穩(wěn)定后可以積極介入完全補償系統(tǒng)，組織家屬和護工進行小組宣教和培訓(xùn)，增強康復(fù)意識，防止并發(fā)癥。在疾病后遺癥期，患者基本可以達到生活自理時，則可介入支持-教育系統(tǒng)著重發(fā)展社交、休閑娛樂和自我訓(xùn)練等能力。此外，將支持-教育系統(tǒng)推廣應(yīng)用到腦卒中高危人群的預(yù)防及保健中，通過健康宣教和集體活動改變高危人群的生活習(xí)慣和行為方式，是否能夠降低腦卒中的發(fā)生率有待研究。Orem自理模式下的團體治療系統(tǒng)的研究還有待完善，未來還需要進行多中心、分系統(tǒng)和大樣本量的研究。

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