李天義?湯春梅?肖海浩?張言斌?蘇雯婕

【摘要】目的 探討肺泡灌洗液半乳甘露聚糖（BALF-GM）聯(lián)合曲霉IgG、IgM抗體檢測(cè)在慢性肺曲霉?。–PA）中的診斷價(jià)值。方法 將確診為CPA的88例患者作為研究組，疑似CPA經(jīng)確診后排除的64例患者作為對(duì)照組?；仡櫺苑治鏊谢颊叩腂ALF-GM、曲霉IgG及IgM抗體水平，采用受試者工作特征（ROC）曲線分析各檢測(cè)方法BALF-GM、曲霉IgG、IgM及其聯(lián)合檢測(cè)對(duì)CPA的診斷價(jià)值。結(jié)果 BALF-GM診斷CPA價(jià)值較高，曲霉IgG、IgM等指標(biāo)及其聯(lián)合檢測(cè)的診斷價(jià)值較低，BALF-GM聯(lián)合曲霉IgG/IgM檢測(cè)靈敏度有明顯提高，但特異度下降。研究組BALF-GM、曲霉IgG、IgM含量均高于對(duì)照組，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均< 0.05）;2組BALF-GM、曲霉IgG、IgM及聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均< 0.05）。ROC曲線分析顯示BALF-GM診斷CPA、BALF-GM+曲霉IgG/IgM聯(lián)合診斷CPA的曲線下面積均較高，靈敏度、特異度高，曲霉IgG、IgM及IgG/IgM聯(lián)合檢測(cè)的診斷價(jià)值均較低。結(jié)論 BALF-GM診斷CPA具有較高的靈敏度和特異度;BALF-GM聯(lián)合曲霉IgG/IgM檢測(cè)可提高其診斷靈敏度，但特異度會(huì)顯著降低，因此需結(jié)合BALF-GM單獨(dú)檢測(cè)的高特異度來(lái)盡量降低假陰性的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】肺泡灌洗液半乳甘露聚糖;曲霉IgG抗體;曲霉IgM抗體;慢性肺曲霉病;診斷

Diagnostic value of BALF-GM combined with Aspergillus IgG and IgM in chronic pulmonary aspergillosis Li Tianyi， Tang Chunmei， Xiao Haihao， Zhang Yanbin， Su Wenjie. The Third Internal Medicine， Guangzhou Chest Hospital， Guangzhou 510095， China

Corresponding author， Tang Chunmei， E-mail： tangcunmei@163.com

【Abstract】Objective To investigate the diagnostic value of bronchoalveolar lavage fluid-galactomannan （BALF-GM） in alveolar lavage fluid combined with Aspergillus IgG and IgM in chronic pulmonary aspergillosis （CPA）. Methods 88 patients with CPA were assigned into the study group， and 64 patients suspected with CPA who were excluded after diagnosis were divided into the control group. The levels of BALF-GM， Aspergillus IgG and IgM in all patients were analyzed retrospectively. The diagnostic value of BALF-GM， Aspergillus IgG， IgM and combined detection in CPA was analyzed by the receiver operating characteristic （ROC） curve. Results The diagnostic value of BALF-GM in CPA was higher， whereas that of Aspergillus IgG， IgM and combined detection was lower. The sensitivity of BALF-GM combined with Aspergillus IgG/IgM was significantly improved， but the specificity was decreased. The contents of BALF-GM， Aspergillus IgG and IgM in the study group were significantly higher than those in the control group （all P < 0.05）. The positive rates of BALF-GM， Aspergillus IgG， IgM and combined detection significantly differed between two groups （all P <

0.05）. ROC curve analysis indicated that BALF-GM， BALF-GM+Aspergillus IgG/IgM yielded higher area under ROC curve （AUC）， sensitivity and specificity in the diagnosis of CPA. The diagnostic value of Aspergillus IgG， IgM and IgG/IgM combined detection was lower. Conclusions BALF-GM has high sensitivity and specificity in the diagnosis of CPA. BALF-GM combined with Aspergillus IgG/IgM can improve the diagnostic sensitivity， whereas significantly decrease the specificity. Therefore， it is necessary to integrate the high specificity of BALF-GM alone to minimize the incidence of false negative results.

【Key words】Bronchoalveolar lavage fluid-galactomannan; Aspergillus IgG; Aspergillus IgM;

Chronic pulmonary aspergillosis; Diagnosis

慢性肺曲霉?。–PA）是一種復(fù)雜且無(wú)臨床特異性病癥的肺部疾病，常伴有其他肺部疾病，導(dǎo)致臨床診斷困難。目前診斷CPA一般通過(guò)病理或臨床診斷，但早期診斷困難對(duì)識(shí)別CPA風(fēng)險(xiǎn)及其治療具有一定的延遲影響[1]。因此，CPA早期診斷更顯重要。半乳甘露聚糖（GM）作為曲霉的特有成分，隨著曲霉生長(zhǎng)會(huì)進(jìn)入機(jī)體血液中，因此血清GM已成熟應(yīng)用于曲霉診斷[2]。但血清GM因診斷疾病類型不同，對(duì)曲霉病的診斷靈敏度差異大，同時(shí)GM可溶于機(jī)體各種體液如肺泡灌洗液（BALF），因此CPA診斷指南中將BALF-GM作為診斷CPA的優(yōu)選抗原指標(biāo)。另外，臨床曲霉IgG、IgM等特異性抗體檢測(cè)也是CPA早期診斷方向，不同研究對(duì)曲霉IgG、IgM的診斷價(jià)值不一，有研究認(rèn)為曲霉IgG診斷價(jià)值高于曲霉IgM[3]。曲霉IgG、IgM聯(lián)合檢測(cè)及BALF-GM聯(lián)合曲霉IgG/IgM檢測(cè)對(duì)CPA的診斷價(jià)值研究目前少見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。本研究探討B(tài)ALF-GM、曲霉IgG、IgM檢測(cè)及其聯(lián)合檢測(cè)對(duì)CPA的診斷價(jià)值。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析廣州市胸科醫(yī)院2019年1月至2020年2月152例疑似CPA患者資料，根據(jù)文獻(xiàn)[4]的2015年《慢性肺曲霉病診斷和治療臨床指南》，將病理診斷或臨床診斷為CPA的88例患者作為研究組，非CPA的64例患者作為對(duì)照組。研究組男74例、女14例，年齡（54.39±12.70）歲，對(duì)照組男49例、女15例，年齡（51.28±16.05）歲;2組患者性別構(gòu)成、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有CPA相關(guān)基礎(chǔ)疾病;②胸部影像學(xué)符合CPA特征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有支氣管鏡檢查禁忌證或拒絕支氣管鏡檢查;②來(lái)院后有CPA確診史及治療史;③研究過(guò)程中資料數(shù)據(jù)不全患者。

二、方 法

1. 主要試劑及儀器

離心機(jī)（德國(guó)EPPENDORF的5810R型號(hào)機(jī)），BALF-GM試劑盒[伯樂(lè)生命醫(yī)學(xué)產(chǎn)品（上海）有限公司]，曲霉IgG、IgM試劑盒（丹娜天津生物科技有限公司）。

2. 標(biāo)本采集

BALF采集：在患者胸部CT影像指導(dǎo)下確定支氣管鏡灌洗位置，并對(duì)灌洗部位進(jìn)行局部麻醉。在支氣管亞支處注入20～30 mL的37℃生理鹽水，然后負(fù)壓吸取BALF，該過(guò)程分2～3次循環(huán)，直到吸取5～10 mL的BALF為止。將吸取的BALF處理后4℃下按2000轉(zhuǎn)/分離心30 min，然后存于凍結(jié)管內(nèi)待檢。血清采集：采用促凝試管取患者清晨外周靜脈血5 mL共2份，按2000轉(zhuǎn)/分離心20 min后取離心后的上清液凍存于-80℃管內(nèi)，用于檢測(cè)血清曲霉IgG、IgM。

3. 檢測(cè)方法

BALF-GM檢測(cè)采用ELISA免疫法，按廣州市胸科醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)BALF-GM含量≥0.9μg/L則判定為陽(yáng)性，< 0.9 μg/L則判定為陰性;曲霉IgG、IgM檢測(cè)嚴(yán)格按曲霉IgG、IgM抗體試劑盒操作檢測(cè)，按標(biāo)準(zhǔn)> 79.99 AU/mL判定為陽(yáng)性，≤79.99 AU/mL判定為陰性。

三、評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法

按醫(yī)院現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定性分析，即對(duì)各指標(biāo)診斷或聯(lián)合診斷（聯(lián)合診斷采用并聯(lián)試驗(yàn)，即任何一個(gè)指標(biāo)陽(yáng)性即可定為陽(yáng)性，反之則為陰性）的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值進(jìn)行比較，并比較2組各指標(biāo)陽(yáng)性率差異性。比較2組患者BALF-GM、曲霉IgG、IgM含量。另外，對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行定量分析，將各指標(biāo)導(dǎo)入logistic回歸模型進(jìn)行分析，建立回歸方程：Y1= ，Y2=（方程中Y1為曲霉IgG/IgM聯(lián)合診斷因子，Y2為BALF-GM/曲霉IgG/IgM聯(lián)合診斷因子，X1為曲霉IgG含量，X2為曲霉IgM含量，X3為BALF-GM含量），繪制各指標(biāo)及聯(lián)合指標(biāo)檢測(cè)的受試者工作特征（ROC）曲線，描述曲線下面積（AUC）及最佳截?cái)嘀怠?/p>

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究所有數(shù)據(jù)分析均由SPSS 20.0完成，其中各指標(biāo)陽(yáng)性率以百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn);BALF-GM、曲霉IgG、IgM含量等數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，以M（P25，P75）表示，比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。采用MedCalc軟件繪制BALF-GM、曲霉IgG、IgM指標(biāo)及聯(lián)合檢測(cè)的ROC曲線，并比較ROC AUC。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、BALF-GM、曲霉IgG、IgM及聯(lián)合檢測(cè)診斷價(jià)值比較

2組BALF-GM、曲霉IgG、IgM及聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均< 0.05），見(jiàn)表1。

二、研究組和對(duì)照組BALF-GM、曲霉IgG、IgM含量比較

研究組BALF-GM、曲霉IgG、IgM含量均高于對(duì)照組（P均< 0.05），見(jiàn)表2。

三、各指標(biāo)及聯(lián)合檢測(cè)的ROC診斷

ROC曲線分析各指標(biāo)診斷CPA的AUC、約登指數(shù)及其靈敏度、特異度分別為（BALF-GM：0.868、0.682、76.13%、92.06%）、（曲霉IgG：0.690、0.339、70.45%、63.49%）、（曲霉IgM：0.592、0.244、54.55%、69.84%）、（曲霉IgG+IgM：0.703、0.333、76.14%、57.14%）、（BALF-GM+曲霉IgG/IgM：0.861、0.623、82.95%、79.37%），各指標(biāo)間ROC曲線的AUC統(tǒng)計(jì)學(xué)比較如下：BALF-GM與曲霉IgG，Z = 10.323，P < 0.001;BALF-GM與曲霉IgM，Z = 16.091，P < 0.001;曲霉IgG與IgM，Z = 7.082，P < 0.001;BALF-GM與曲霉IgG/IgM，Z = 9.618，P < 0.001;BALF-GM與BALF-GM+曲霉IgG/IgM，Z = 0.467，P = 0.671;曲霉IgG與曲霉IgG/IgM，Z = 0.762，P = 0.397;曲霉IgG與BALF-GM+曲霉IgG/IgM，Z = 10.069，P < 0.001;曲霉IgM與曲霉IgG/IgM，Z = 9.736，P < 0.001;曲霉IgM與BALF-GM+曲霉IgG/IgM，Z = 15.811，P < 0.001;曲霉IgG/IgM與BALF-GM+曲霉IgG/IgM，Z = 9.382，P < 0.001。ROC曲線分析見(jiàn)圖1。

討論

CPA一般是曲霉在非免疫性抑制癥或肺結(jié)核、氣道性疾病、COPD等結(jié)構(gòu)性肺病基礎(chǔ)上引起的相應(yīng)疾病，患者無(wú)臨床特異性病癥，通常需要經(jīng)過(guò)病理活檢、臨床影像分析進(jìn)一步確診。但是由于病理活檢過(guò)程復(fù)雜，危重型患者提取困難，且診斷周期長(zhǎng)，對(duì)CPA早期診斷臨床意義不大。有研究顯示，CPA得不到及時(shí)診療或漏診誤診的預(yù)后致死率較高，因此CPA早期診斷對(duì)患者治療及預(yù)后具有重要意義[5]。血清GM是曲霉在生長(zhǎng)過(guò)程中釋放并進(jìn)入機(jī)體血液，且容易溶于體液如BALF、腦脊液等，在曲霉感染早期即可檢測(cè)，因此血清GM被廣泛應(yīng)用于臨床曲霉感染診斷。但是血清GM持續(xù)時(shí)間有限，通常超過(guò)8周后其含量會(huì)明顯下降，而CPA病程一般在3個(gè)月以上，因此血清GM對(duì)CPA的診斷具有一定局限性[6]。BALF是通過(guò)支氣管鏡在肺部病灶處吸取病理組織灌洗液，CPA患者的BALF中包含GM，因此臨床BALF-GM的檢測(cè)對(duì)CPA具有一定可行性。在《慢性肺曲霉病診斷和治療臨床指南》中優(yōu)先選用靈敏度及特異度高的BALF-GM作為診斷指標(biāo)[7]。特異性抗體曲霉IgG、IgM是目前臨床研究使用較多的CPA診斷指標(biāo)。曲霉IgG抗體檢測(cè)對(duì)CPA具有較高診斷價(jià)值，有研究認(rèn)為曲霉IgG對(duì)CPA的診斷靈敏度和特異度在70%以上，而CPA患者曲霉IgM升高僅占50%左右，可能因?yàn)閷?duì)于CPA患者來(lái)說(shuō)，在曲霉的生長(zhǎng)過(guò)程中，各生長(zhǎng)階段會(huì)產(chǎn)生不同類型的抗原，才會(huì)刺激機(jī)體產(chǎn)生曲霉IgM，因此曲霉IgM的檢測(cè)具有一定的階段性，僅在某個(gè)階段可檢測(cè)到曲霉IgM升高，這也是醫(yī)學(xué)上認(rèn)為曲霉IgM對(duì)CPA的診斷效能不高的主要因素[8]。

本研究顯示，2組BALF-GM、曲霉IgG、IgM的陽(yáng)性率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是從診斷價(jià)值上看，BALF-GM檢測(cè)診斷價(jià)值較高，而曲霉IgG、IgM等指標(biāo)及其聯(lián)合檢測(cè)的診斷價(jià)值較低。曲霉IgG+IgM聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性率有一定提高，BALF-GM聯(lián)合曲霉IgG/IgM檢測(cè)陽(yáng)性率提高到92.05%。因此，本研究認(rèn)為曲霉IgG+IgM聯(lián)合檢測(cè)、BALF-GM聯(lián)合曲霉IgG/IgM檢測(cè)可以幫助提高臨床診斷陽(yáng)性率，可以作為臨床陽(yáng)性判定參考，但曲霉IgG+IgM聯(lián)合檢測(cè)、BALF-GM聯(lián)合曲霉IgG/IgM檢

測(cè)的特異度均下降，分析可知CPA確診患者中呈較大比例的陰性曲霉IgG及IgM，導(dǎo)致聯(lián)合檢測(cè)的特異度下降。因此，臨床需考慮聯(lián)合診斷時(shí)存在較高的假陰性。不過(guò)從單一指標(biāo)來(lái)看，BALF-GM診斷的特異度高（92.06%），臨床聯(lián)合檢測(cè)時(shí)對(duì)陰性患者進(jìn)行BALF-GM單一指標(biāo)的考量可盡量避免假陰性的出現(xiàn)。另外，ROC曲線分析BALF-GM診斷CPA的AUC為0.868，特異度高，BALF-GM+曲霉IgG/IgM聯(lián)合診斷CPA的AUC為0.861，靈敏度為82.95%，而曲霉IgG、IgM及IgG/IgM聯(lián)合檢測(cè)的診斷價(jià)值均較低。因此可進(jìn)一步說(shuō)明BALF-GM+曲霉IgG/IgM聯(lián)合診斷CPA具有高靈敏度，可用于檢測(cè)CPA陽(yáng)性患者，同時(shí)需結(jié)合BALF-GM檢測(cè)來(lái)提高特異度，避免假陰性。

有研究認(rèn)為，曲霉IgG、IgM等特異性抗體在CPA不同亞型中的診斷價(jià)值有差異，CPA在從早期發(fā)展為慢性疾病的過(guò)程中，特異性抗體穩(wěn)定性不高，其波動(dòng)性對(duì)臨床檢出有一定影響[9]。本研究未對(duì)CPA分型進(jìn)一步研究，導(dǎo)致曲霉IgG、IgM對(duì)CPA早期診斷的價(jià)值較低。其次，本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組中曲霉IgG、IgM陽(yáng)性比例較高，也導(dǎo)致曲霉IgG、IgM診斷CPA的靈敏度和特異度降低。另外，對(duì)照組病例也是疑似CPA患者，未排除CPA漏診可能。

綜上所述，BALF-GM聯(lián)合曲霉IgG/IgM特異性抗體檢測(cè)CPA具有高靈敏度，且結(jié)合BALF-GM單一檢測(cè)可進(jìn)一步避免假陰性的發(fā)生，臨床應(yīng)合理利用BALF-GM及其與曲霉IgG/IgM聯(lián)合檢測(cè)手段，以防漏診誤診。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2021-12-22）

（本文編輯：楊江瑜）