柳葉，王鵬，李靜，裴海峰，汪雄

卵圓孔未閉可誘發(fā)頑固性偏頭痛甚至卒中，心房纖顫（房顫）合并卵圓孔未閉患者行左心耳封堵術(shù)可有效降低房顫相關(guān)血栓事件發(fā)生率，未閉卵圓孔仍可引起栓塞。聯(lián)合左心耳封堵和未閉卵圓孔封堵的一站式手術(shù)策略可全面降低患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，但圍術(shù)期安全性尚缺乏大樣本研究支持。本文報(bào)道了1例一站式術(shù)后心包填塞的病例，總結(jié)心包填塞發(fā)生的原因及診治思路旨在為臨床提供參考。

1 病例

患者男性，48歲，因“反復(fù)心慌、心悸3年余，加重1周”于2021年3月8日入院。既往有陣發(fā)性心房纖顫、房顫射頻消融術(shù)后、急性腦梗塞、卵圓孔未閉病史，于2020年5月行房顫三維射頻消融術(shù)，術(shù)后復(fù)查心電圖提示竇性心律。2021年1月患者因“進(jìn)行性右側(cè)肢體麻木伴無(wú)力2 h”就診于中國(guó)人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，診斷為急性腦梗塞。2021年3月患者自覺活動(dòng)后心悸、氣喘較前加重，門診以“陣發(fā)性心房纖顫”收入我科。入科心電圖提示：竇性心律，心室率72 次/min。心臟彩超示：①左房稍增大；②左室壁稍增厚，室壁運(yùn)動(dòng)欠協(xié)調(diào)；③升主動(dòng)脈稍增寬，主動(dòng)脈瓣輕度返流，二、三尖瓣輕中度返流；④左室舒張功能降低；⑤卵圓孔末閉（圖1A）。超聲右心造影示：左心腔遲發(fā)少許微泡顯影，提示存在右向左分流可能。 經(jīng)食道超聲示：①左心耳內(nèi)條狀稍強(qiáng)回聲，考慮梳狀肌？血栓？②卵圓孔未閉。

患者于2021年3月16日行未閉卵圓孔封堵聯(lián)合左心耳封堵一站式手術(shù)，全麻下經(jīng)股靜脈穿刺置入鞘管，食道超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下行房間隔穿刺，加硬鋼絲送至左上肺靜脈，經(jīng)加硬鋼絲置換封堵器鞘管，經(jīng)鞘管置入豬尾導(dǎo)管，撤出加碩鋼絲，將豬尾導(dǎo)管送至左心耳口部，鞘管造影顯示左心耳形態(tài)。撤出豬尾導(dǎo)管，沿鞘管送入Watchman左心耳封堵器至左心耳并釋放，造影未見封堵器周圍分流。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖觀察封堵器位置形態(tài)、分流及與瓣膜關(guān)系，驗(yàn)證封堵器封堵完全，無(wú)殘余分流，無(wú)心包積液。更換加硬鋼絲通過(guò)未閉卵圓孔后至左上肺靜脈，更換鞘管，將房間隔封堵器送至左房，釋放前盤后回撤至缺損處釋放后盤，食道超聲心動(dòng)圖檢查封堵良好，無(wú)明顯殘余分流，放射檢查示卵圓孔封堵器及左心耳封堵器在位（圖1B）。

圖1 患者術(shù)前及術(shù)中檢查影像

術(shù)后16 h患者出現(xiàn)持續(xù)劇烈胸痛，伴面色蒼白、大汗、惡心、嘔吐，血壓70/52 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），心電監(jiān)護(hù)顯示竇性心動(dòng)過(guò)速，心室率124 次/min，完善床旁彩超提示心包腔大量積液。超聲引導(dǎo)下予以行心包腔穿刺引流，引流出血性液體270 ml，患者胸痛癥狀緩解明顯，血壓回升，心率恢復(fù)正常。患者病情平穩(wěn)，住院觀察5 d后出院。

2 討論

卵圓孔未閉是臨床最為常見的先天性心臟病之一，發(fā)病率達(dá)25%，約8.2%的房顫患者合并卵圓孔未閉，其導(dǎo)致的“矛盾栓塞”被認(rèn)為是頑固性偏頭痛及不明原因卒中的重要病因[1,2]。介入封堵是臨床治療卵圓孔未閉的重要手段，其圍術(shù)期安全性及遠(yuǎn)期療效均得到臨床證實(shí)[3]。房顫是最常見的心律失常之一，對(duì)于不能耐受口服抗凝藥或栓塞風(fēng)險(xiǎn)高的非瓣膜性房顫患者，封堵左心耳是降低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的有效方案，其在卒中、系統(tǒng)性血栓、心血管死亡的復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率上不劣于甚至優(yōu)于華法林，在降低心血管死亡、卒中和主要出血事件上明顯優(yōu)于華法林[4]。卵圓孔未閉合并房顫患者，左心耳封堵可降低房顫相關(guān)血栓發(fā)生率，但無(wú)法改善未閉卵圓孔誘發(fā)的血栓栓塞。左心耳封堵聯(lián)合卵圓孔未閉封堵的一站式手術(shù)策略可全面降低該類患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，并具有治療時(shí)間短，創(chuàng)傷小及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道了卵圓孔未閉并發(fā)房顫患者行一站式手術(shù)的案例，術(shù)后隨訪均提示該手術(shù)策略有效、安全，尚無(wú)相關(guān)并發(fā)癥的報(bào)道[5-7]。本文報(bào)道了1例卵圓孔未閉合并房顫患者一站式術(shù)后發(fā)生心包填塞的案例，提示該手術(shù)策略仍有出現(xiàn)并發(fā)癥甚至危及患者生命的可能。

未閉卵圓孔封堵聯(lián)合左心耳封堵一站式手術(shù)涉及左心耳封堵和未閉卵圓孔封堵兩個(gè)步驟。既往研究提示，左心耳封堵術(shù)或未閉卵圓孔封堵術(shù)其封堵裝置均有移位、口部覆蓋不全甚至脫落的風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致機(jī)械栓塞、心包填塞及大出血等并發(fā)癥[8-10]，Ali等曾報(bào)道左心耳封堵器移位引起肺動(dòng)脈糜爛導(dǎo)致患者死亡的案例[11]。此外，在行左心耳封堵時(shí)，導(dǎo)絲深入左心耳操作可引起左心耳應(yīng)激甚至穿孔，拉緊圈套器時(shí)可造成左心耳壁撕裂，這些損傷因素也是引起術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的重要原因。

本例患者術(shù)中及心包填塞后心臟彩超見封堵器位置正常，考慮左心耳損傷可能是該患者出現(xiàn)心包填塞的原因。為預(yù)防心包填塞發(fā)生，術(shù)前應(yīng)確認(rèn)適當(dāng)?shù)脑O(shè)備大小和突出左心耳口外的長(zhǎng)度，根據(jù)計(jì)算機(jī)斷層掃描結(jié)果調(diào)整封堵器尺寸；術(shù)中利用食道超聲心動(dòng)圖進(jìn)行監(jiān)測(cè)，避免導(dǎo)絲直接推進(jìn)左心耳，可先放于左上肺動(dòng)脈，并用豬尾導(dǎo)管引導(dǎo)導(dǎo)絲操作，避免手術(shù)過(guò)程暴力操作[9,12]。術(shù)后可將豬尾導(dǎo)管放置在心包腔內(nèi)，以防止出現(xiàn)任何潛在的心包積液[13]。術(shù)中及術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，患者發(fā)生心包填塞后的早期癥狀為胸痛、血壓下降、心率增快、呼吸困難、紫紺、面色蒼白、出汗、頸靜脈怒張等?；颊叱霈F(xiàn)相關(guān)癥狀，應(yīng)首先完善心臟超聲檢查，當(dāng)心包液性暗區(qū)≥20 mm 即可判斷為大量心包積液，立即在超聲引導(dǎo)下行心包穿刺引流或外科引流。推薦采用經(jīng)豬尾導(dǎo)管穿刺后持續(xù)負(fù)壓引流，與傳統(tǒng)間歇性引流術(shù)式相比，該策略有效降低患者死亡率[14]。