吳晴晴，周生輝，強(qiáng)鈺偉，郝明輝，郭明

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦桥R床的常見(jiàn)心血管疾病，其發(fā)病率和死亡率較高。該病的發(fā)生與脂質(zhì)代謝水平異常有關(guān)，血液中的脂質(zhì)沉著于動(dòng)脈內(nèi)膜，形成白色斑塊，影響血液正常流動(dòng)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心絞痛的發(fā)生。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是治療冠心病、改善心肌血流灌注的有效方法之一[1-3]?，F(xiàn)階段，炎癥反應(yīng)是影響冠心病發(fā)生發(fā)展和PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的不利因素。單核吞噬系統(tǒng)由循環(huán)單核細(xì)胞（MO）、單核細(xì)胞來(lái)源的樹(shù)突狀細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等組成。單核吞噬系統(tǒng)的反應(yīng)與外來(lái)物質(zhì)的刺激、炎癥反應(yīng)等直接相關(guān)，涉及炎癥因子和黏附分子的效應(yīng)細(xì)胞，以及分泌細(xì)胞及炎癥因子。目前關(guān)于冠心病患者的基線單核細(xì)胞水平與PCI術(shù)后臨床結(jié)局的臨床研究較少。因此，本研究擬分析冠心病患者基線外周血MO水平對(duì)其PCI術(shù)后長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2017年6月至2019年6月于北京潞河醫(yī)院收治的110例冠心病行PCI的患者進(jìn)行隨訪臨床觀察。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《穩(wěn)定性冠心病基層診療指南（2020年）》[4]中冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影確診；患者均實(shí)施并完成PCI。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴惡性腫瘤疾??；入院前服用影響單核細(xì)胞的藥物可能干擾本研究的結(jié)果；不配合隨訪研究。本研究經(jīng)我院倫理會(huì)審核備案，患者及家屬均知情同意。

1.2 方法本研究共納入110例冠心病患者，根據(jù)其基線MO水平分為兩組：MO＜0.56×109/L為A組；MO≥0.56×109/L為B組，每組各55例。A組：MO為（0.08～0.55）×109/L，平均值（0.38±0.12）×109/L；B組：MO為（0.56～1.31）×109/L，平均值（0.78±0.20）×109/L。隨訪時(shí)間：出院后3個(gè)月、6個(gè)月、1年和3年，隨訪方式為門(mén)診/電話隨訪，隨訪時(shí)間最長(zhǎng)為3年。收集患者基線資料、心血管危險(xiǎn)因素、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和隨訪數(shù)據(jù)。隨訪結(jié)束包括：主要終點(diǎn)為心臟死亡；次要終點(diǎn)為不良心腦血管事件等，包括復(fù)發(fā)性心肌梗死、心力衰竭、卒中等。

1.3 觀察指標(biāo)對(duì)患者3年的主要心臟不良事件（MACE）、腦血管不良事件、死亡率進(jìn)行比較，分析其與基線外周血MO水平的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)。單因素方差表示正態(tài)分布變量的差異，通過(guò)Mann. Whitney U檢驗(yàn)分析非正態(tài)分布變量差異。長(zhǎng)期預(yù)后的生存率分析，采用Kaplan. Meier生存曲線分析法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間基線資料比較兩組在性別、吸煙、飲酒、年齡、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）、血清載脂蛋白Al（ApoAl）和載脂蛋白B（ApoB）存在顯著差異（P＜0.05），表1。

表1 兩組間基線資料比較

2.2 死亡率、主要不良心腦血管事件發(fā)生情況比較3個(gè)月、6個(gè)月、1年、3年，A組心臟死亡發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），不良心腦血管事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B組心臟死亡發(fā)生率、不良心腦血管事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組3個(gè)月、6個(gè)月心臟死亡發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），1年、3年心臟死亡發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組3個(gè)月、6個(gè)月、1年、3年不良心腦血管事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 MO水平與預(yù)后的關(guān)系

2.3.1 MO水平與主要心臟不良事件的相關(guān)性分析兩組MO水平與主要心臟不良事件的Kaplan-Meier生存分析結(jié)果顯示：兩組3年內(nèi)主要心臟不良事件發(fā)生率差異顯著（χ2=10.640，P=0.001），且隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，基線外周血MO水平差異越大。

2.3.2 MO水平與不良腦血管事件的相關(guān)性分析兩組MO水平與不良腦血管事件關(guān)系的Kaplan-Meier生存分析結(jié)果顯示：兩組3年內(nèi)不良腦血管事件發(fā)生率差異顯著（P=0.000），且隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，基線外周血MO水平差異越大。

2.3.3 MO水平與死亡事件的相關(guān)性分析兩組MO水平與死亡事件關(guān)系的Kaplan-Meier生存分析結(jié)果顯示：兩組3年內(nèi)死亡事件發(fā)生率差異顯著（P=0.013），且隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，基線外周血MO水平差異越大。

表2 兩組患者的死亡、主要心腦血管事件發(fā)生情況比較

3 討論

冠心病的發(fā)病形式多樣，臨床表現(xiàn)為胸悶、胸痛、氣短等及其他不典型癥狀或體征。目前歐美國(guó)家冠心病發(fā)病率已出現(xiàn)了下降拐點(diǎn)，在我國(guó)仍呈上升趨勢(shì)。影響冠心病發(fā)生的因素眾多，其中高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、肥胖等為主要危險(xiǎn)因素。

PCI術(shù)后相關(guān)不良事件和冠脈粥樣硬化疾病發(fā)展影響患者長(zhǎng)期預(yù)后。常用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白（ECP）、平均血小板體積等對(duì)PCI術(shù)后冠心病患者的預(yù)后具有顯著預(yù)測(cè)價(jià)值[5-7]。文獻(xiàn)報(bào)道[8-13]，在冠心?。–HD）和頸動(dòng)脈狹窄患者疾病干預(yù)中監(jiān)測(cè)基線外周血MO水平有助于評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化病變及估測(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中膜厚度、狹窄程度和新生血管情況。研究認(rèn)為，基線外周血MO水平與CHD患者的內(nèi)皮功能障礙有關(guān)。通常情況下，經(jīng)典型單核細(xì)胞或中間型單核細(xì)胞的數(shù)量均為優(yōu)先增加。據(jù)此對(duì)心血管事件的發(fā)生進(jìn)行預(yù)測(cè)，本研究結(jié)果與上述文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[14-16]。

PCI術(shù)后支架內(nèi)不可避免會(huì)出現(xiàn)內(nèi)膜增生，推測(cè)其發(fā)生機(jī)制可能與天然動(dòng)脈粥樣硬化疾病的形成機(jī)制相似。PCI術(shù)后支架可刺激新生內(nèi)膜發(fā)生慢性炎癥，在炎性細(xì)胞因子的觸發(fā)下，單核細(xì)胞通過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞轉(zhuǎn)移至血管內(nèi)膜，可能導(dǎo)致重度血栓形成。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組性別、吸煙、飲酒、年齡、TC、HDL-C、LDL-C、Cr、UA、ApoAl和ApoB存在顯著差異，表明兩組的基線外周血MO水平不同，對(duì)于CHD的發(fā)生可能具有一定影響。本研究發(fā)現(xiàn)，3個(gè)月、6個(gè)月、1年、3年，A組MACE、不良腦血管事件發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組在上述不同時(shí)點(diǎn)的死亡事件發(fā)生率、MACE、不良腦血管事件發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；另外, 兩組在3個(gè)月、6個(gè)月、1年、3年的MACE、不良腦血管事件發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組在1年、3年死亡事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。上述研究結(jié)果表明，隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，兩組的心腦血管不良事件發(fā)生率均逐漸增加，其中B組的死亡事件發(fā)生率也增加、而A組的死亡事件發(fā)生率并無(wú)顯著性增加，提示隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)B組更易發(fā)生終點(diǎn)心臟不良事件。

本研究相關(guān)性分析結(jié)果顯示：隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，兩組3年內(nèi)基線外周血MO水平的差異增大，其死亡事件發(fā)生率、MACE、不良心腦血管事件發(fā)生率的差異均顯著增加，基線外周血MO水平與PCI術(shù)后冠心病患者3年內(nèi)預(yù)后相關(guān)指標(biāo)（如死亡事件發(fā)生率、MACE、不良心腦血管事件）顯著相關(guān)，提示不同的基線外周血MO水平對(duì)于CHD患者PCI術(shù)后預(yù)后具有較大的影響。基線外周血MO水平和預(yù)后相關(guān)指標(biāo)死亡事件發(fā)生率、MACE、不良心腦血管事件均獨(dú)立相關(guān)，隨著基線外周血MO水平、患者預(yù)后逐漸變差。

本研究的不足之處，本研究為單中心臨床觀察，在研究對(duì)象的選擇上存在樣本納入范圍的局限性，此外本研究中未對(duì)其他炎癥因子或血清指標(biāo)（如C反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原、血漿凝血因子等因素）對(duì)于結(jié)果的影響進(jìn)行亞層分析。

綜上所述，臨床對(duì)PCI術(shù)后冠心病患者的基線外周血循環(huán)單核細(xì)胞水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分析，可作為冠心病診斷的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，估測(cè)患者的長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)。