謝偉賢 唐瓊林 王泳儀 林宗航 陸文敏 李恒

【摘要】 目的：探討Narcotrend腦電監(jiān)測(cè)在婦科腹腔鏡手術(shù)靜吸復(fù)合麻醉中的應(yīng)用效果。方法：選取2020年1月-2021年6月清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院婦科收治的200例行腹腔鏡手術(shù)的患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和Narcotrend組，每組100例。對(duì)照組由麻醉醫(yī)師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和生命體征判斷麻醉深度;Narcotrend組采用Narcotrend腦電監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)麻醉深度。比較兩組患者入室（T0）、麻醉誘導(dǎo)后2 min（T1）、喉罩插入時(shí)（T2）、建立氣腹時(shí)（T3）、建立氣腹后15 min（T4）、拔除喉罩時(shí)（T5）的心率（HR）和平均動(dòng)脈壓（MAP），記錄七氟醚維持濃度、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、麻醉后監(jiān)護(hù)室（PACU）停留時(shí)間和麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況。采用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查（MMSE）量表和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)估兩組患者術(shù)前1 d和術(shù)后1 d的認(rèn)知功能水平。結(jié)果：Narcotrend組患者T4、T5時(shí)的HR、MAP均高于對(duì)照組（P<0.05）。Narcotrend組患者七氟醚維持濃度低于對(duì)照組，且自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、PACU停留時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）。Narcotrend組患者麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率為2.0%，低于對(duì)照組的9.0%（P<0.05）。術(shù)后1 d，Narcotrend組患者M(jìn)MSE、MoCA評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：Narcotrend腦電監(jiān)測(cè)有助于精準(zhǔn)控制婦科腹腔鏡手術(shù)患者麻醉深度，減少麻醉用藥和不良反應(yīng)，提高術(shù)后蘇醒質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 Narcotrend腦電監(jiān)測(cè) 婦科 腹腔鏡手術(shù) 麻醉 七氟醚

Application of Narcotrend EEG Monitoring in Intravenous Inhalation Combined Anesthesia in Gynecological Laparoscopic Surgery/XIE Weixian， TANG Qionglin， WANG Yongyi， LIN Zonghang， LU Wenmin， LI Heng. //Medical Innovation of China， 2022， 19（02）： 171-176

[Abstract] Objective： To explore the application of Narcotrend EEG monitoring in intravenous inhalation combined anesthesia in gynecological laparoscopic surgery. Method： A total of 200 patients with laparoscopic surgery treated in gynecology department of Qingyuan People’s Hospital from January 2020 to June 2021 were selected as the research objects. They were randomly divided into control group and Narcotrend group， with 100 cases in each group. In the control group， the anesthesiologist judged the depth of anesthesia according to clinical experience and vital signs; Narcotren group used narcotren EEG monitor to continuously monitor the depth of anesthesia. The heart rate （HR） and mean arterial pressure （MAP） were compared between the two groups at entry （T0）， 2 min after anesthesia induction （T1） ， laryngeal mask insertion （T2）， pneumoperitoneum establishment （T3）， 15 min after pneumoperitoneum establishment （T4） and laryngeal mask removal （T5）. The maintenance concentration of Sevoflurane， recovery time of spontaneous respiration， residence time of PACU and adverse anesthetic reactions were recorded. MMSE and MoCA were used to evaluate the level of cognitive function 1 d before operation and 1 d after operation. Result： HR and MAP of patients in Narcotrend group at T4， T5 were higher than those in control group （P<0.05）. The maintenance concentration of Sevoflurane in Narcotrend group was lower than that in control group， and the recovery time of spontaneous respiration and PACU residence time were shorter than those in control group （P<0.05）. The incidence of adverse anesthetic reactions in Narcotrend group was 2.0%， which was lower than 9.0% in control group （P<0.05）. 1 d after operation， MMSE score and MoCA score in Narcotrend group were higher than those in control group （P<0.05）. Conclusion： Narcotrend EEG monitoring helps to accurately control the depth of anesthesia in patients undergoing gynecological laparoscopic surgery， reduce anesthetic drugs and adverse reactions， and improve the quality of postoperative recovery.

[Key words] Narcotrend EEG monito ring Gynaecology Laparoscopic surgery Anesthesia Sevoflurane

First-author’s address： Qingyuan People’s Hospital， Guangdong Province， Qingyuan 511518， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.02.043

婦科腹腔鏡手術(shù)在臨床上較為常見(jiàn)，術(shù)中建立氣腹、體位轉(zhuǎn)變等操作均可能引起患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，增加麻醉深度控制難度，導(dǎo)致麻醉過(guò)淺或過(guò)深，引發(fā)創(chuàng)傷應(yīng)激紊亂綜合征、呼吸抑制等并發(fā)癥[1]。既往麻醉醫(yī)師判定患者麻醉深度的指標(biāo)主要包括血壓、心率、呼吸、眼球活動(dòng)等，但這類指標(biāo)容易受外界因素影響，特異性差[2]。近年來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，Narcotrend腦電監(jiān)測(cè)儀在麻醉深度監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用得到了廣泛的認(rèn)可，其可通過(guò)麻醉深度指數(shù)（narcotrend index，NTI）和麻醉深度級(jí)別來(lái)量化觀察患者清醒或麻醉狀態(tài)[3]。諸多臨床研究指出，在普外科、胸外科等專科疾病的手術(shù)中應(yīng)用Narcotrend腦電監(jiān)測(cè)可有效判定患者麻醉鎮(zhèn)靜深度，有助于促進(jìn)患者快速蘇醒[4-5]。本研究觀察了Narcotrend腦電監(jiān)測(cè)對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者麻醉深度、麻醉用藥、不良反應(yīng)的影響，旨在為精準(zhǔn)麻醉的實(shí)施提供客觀指導(dǎo)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月-2021年6月清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院婦科收治的200例行腹腔鏡手術(shù)的患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和Narcotrend組，每組100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～60歲;（2）美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ、Ⅱ級(jí);（3）體重指數(shù)（BMI） 18～25 kg/m2;（4）既往無(wú)放療、化療史;（5）臨床資料齊全;（6）依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神病或嚴(yán)重意識(shí)障礙的患者;（2）對(duì)本研究麻醉藥物過(guò)敏者;（3）合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病或冠心病等;（4）肝、腎、心功能?chē)?yán)重不全者;（5）有阿片類藥物濫用史。脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)中出現(xiàn)不能糾正的心動(dòng)過(guò)緩、低血壓或高血壓者;（2）中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)者;（3）出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏或并發(fā)癥者。本研究已獲得本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)?；颊咧獣栽囼?yàn)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 做好術(shù)前訪視工作，仔細(xì)查閱患者病史，了解患者身體狀況，并告知手術(shù)流程、麻醉方式、風(fēng)險(xiǎn)以及可能出現(xiàn)的不良事件。協(xié)助患者做好相關(guān)檢查，囑咐常規(guī)禁食8 h、禁飲6 h，術(shù)前1 d，由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員使用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（MMSE）和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)估患者認(rèn)知功能。

1.2.2 麻醉方法 進(jìn)入手術(shù)室后迅速建立靜脈通道，采用多功能監(jiān)測(cè)儀密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，包括心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、無(wú)創(chuàng)血壓（BP）等。對(duì)照組患者由麻醉醫(yī)師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和生命體征判斷麻醉深度，調(diào)整七氟醚用量;Narcotrend組患者采用電極連接德國(guó)MT公司生產(chǎn)的Narcotrend-Compact 101301腦電監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)麻醉深度指數(shù)和麻醉深度級(jí)別，調(diào)整七氟醚用量，確?；颊呗樽砩疃忍幱?級(jí)常規(guī)普通麻醉狀態(tài)至

1級(jí)深度麻醉狀態(tài)（D0～E1）之間。兩組的麻醉方式為：按照患者體重給予丙泊酚（生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20133248，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）2 mg/kg、芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）3 μg/kg、順阿曲庫(kù)銨（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg）

0.3 mg/kg進(jìn)行常規(guī)誘導(dǎo)，放置喉罩后吸入七氟醚（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 mL），并輸注瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格：1 mg）0.05～0.2 μg/（kg·min）。手術(shù)過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，間斷使用順阿曲庫(kù)銨維持麻醉，必要時(shí)可使用血管活性藥物，術(shù)中血壓維持在術(shù)前水平的80%～120%。控制氧流量為2 L/min，七氟醚控制在1%～3%，術(shù)畢前15 min停止吸入七氟醚，待患者自主呼吸及意識(shí)完全恢復(fù)后，拔除喉罩，患者無(wú)明顯不良反應(yīng)后送返至病房。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）記錄兩組患者入室（T0）、麻醉誘導(dǎo)后2 min（T1）、喉罩插入時(shí)（T2）、建立氣腹時(shí)（T3）、建立氣腹后15 min（T4）、拔除喉罩時(shí)（T5）的心率（HR）和平均動(dòng)脈壓（MAP）。（2）比較兩組患者七氟醚維持濃度[以最低肺泡有效濃度（MAC）值表示]、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間和麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（PACU）停留時(shí)間，并記錄麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生情況，包括呼吸抑制、術(shù)中知曉、術(shù)后惡心嘔吐等。七氟醚維持濃度測(cè)定方法：根據(jù)患者麻醉深度調(diào)節(jié)七氟醚用量，并在Narcotrend監(jiān)測(cè)儀的連續(xù)監(jiān)測(cè)下，每10分鐘記錄呼氣末七氟醚濃度，結(jié)束后以算術(shù)平均數(shù)作為術(shù)中七氟醚維持濃度。（3）采用MMSE和MoCA評(píng)估兩組患者術(shù)前1 d和術(shù)后1 d的認(rèn)知功能水平，其中MMSE主要從定向力（10分）、記憶力（3分）、注意力和計(jì)算力（5分）、回憶能力（3分）、語(yǔ)言能力（9分）5個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估分值范圍0～30分，評(píng)分<27分表示患者存在認(rèn)知功能障礙，評(píng)分越低說(shuō)明患者認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重[6];MoCA包括交替連線檢測(cè)、命名、記憶力、注意力、視空間與執(zhí)行功能、句子復(fù)述能力、抽象、延遲回憶、定向等項(xiàng)目，評(píng)估時(shí)間控制在10 min左右，滿分為30分，評(píng)分<26分表示患者存在認(rèn)知功能障礙，評(píng)分越低表示患者認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料均以（x±s）表示，兩組間數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，本組不同時(shí)間的數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析;計(jì)數(shù)資料均以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組中，年齡24～57歲，平均（41.53±6.23）歲;ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)67例，Ⅱ級(jí)33例;BMI 19.4～24.6 kg/m2，平均（22.71±1.35）kg/m2。Narcotrend組中，年齡28～55歲，平均（42.07±5.92）歲;ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)61例，Ⅱ級(jí)39例;BMI 18.6～24.3 kg/m2，平均（22.52±1.39）kg/m2。兩組年齡、ASA分級(jí)、BMI經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組不同時(shí)刻HR和MAP比較 兩組患者T0～T3時(shí)的HR、MAP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;Narcotrend組患者T4、T5時(shí)的HR、MAP均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組患者七氟醚維持濃度及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比

較 Narcotrend組患者M(jìn)AC低于對(duì)照組，且自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、PACU停留時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 Narcotrend組患者麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率為2.0%（2/100），低于對(duì)照組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率9.0%（9/100），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.714，P=0.030），見(jiàn)表3。

2.5 兩組患者手術(shù)前后認(rèn)知功能評(píng)分比較 兩組患者術(shù)前1 d的MMSE、MoCA評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1 d，兩組患者M(jìn)MSE、MoCA評(píng)分均顯著降低，Narcotrend組患者M(jìn)MSE、MoCA評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

目前腹腔鏡手術(shù)是婦科臨床診療中常見(jiàn)的手段，隨著人們生活水平的提升和健康意識(shí)的增強(qiáng)，患者對(duì)手術(shù)安全、舒適度的要求也越來(lái)越高。麻醉作為手術(shù)順利進(jìn)行的前提，不僅要滿足手術(shù)執(zhí)行的需求，同時(shí)要精準(zhǔn)控制麻醉用藥，減少麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生。現(xiàn)階段，Narcotrend腦電監(jiān)測(cè)在指導(dǎo)麻醉藥物個(gè)體化、精準(zhǔn)化用藥方面體現(xiàn)出了十分重要的輔助作用[8]。Narcotrend監(jiān)測(cè)儀是由德國(guó)學(xué)者Arthur Schultz帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)研發(fā)的一種以腦電分析為基礎(chǔ)的麻醉深度監(jiān)測(cè)儀，其通過(guò)Kugler多參數(shù)統(tǒng)計(jì)分析方法處理腦電信號(hào)并進(jìn)行自動(dòng)分級(jí)，共分為A到F6共15個(gè)亞級(jí)，可以客觀地判定患者麻醉狀態(tài)[9-11]。石鴻金等[12]研究指出，Narcotrend腦電監(jiān)測(cè)在麻醉深度監(jiān)測(cè)中具有精準(zhǔn)、客觀、即時(shí)等優(yōu)點(diǎn)，與常規(guī)觀察方式相比，有利于減少患者術(shù)中知曉次數(shù)，縮短拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間。

通常而言，Narcotrend腦電監(jiān)測(cè)下的麻醉深度級(jí)別為D2～E0水平（NTI為46～27）為最佳的理想麻醉深度，這與傳統(tǒng)的“經(jīng)驗(yàn)判斷”相比更加直觀。高保軍[13]選取了150例接受宮腔鏡手術(shù)治療的患者為研究對(duì)象，分為對(duì)照組和觀察組后分別依據(jù)經(jīng)驗(yàn)調(diào)整麻醉用藥和Narcotrend監(jiān)測(cè)系統(tǒng)判定麻醉深度來(lái)調(diào)整麻醉用藥，結(jié)果顯示觀察組麻醉不良反應(yīng)、麻醉用藥量均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），且血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)更加平穩(wěn)，這與本研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示，Narcotrend組患者T4、T5時(shí)的HR、MAP高于對(duì)照組，七氟醚維持濃度、麻醉不良反應(yīng)均低于對(duì)照組（P<0.05），提示在婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用Narcotrend腦電監(jiān)測(cè)有助于精準(zhǔn)調(diào)節(jié)麻醉用藥，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。近年來(lái)，隨著術(shù)后加速康復(fù)理念的普及，對(duì)麻醉管理也提出了更高的要求，在確保安全的前提下，如何精準(zhǔn)用藥，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)也成了臨床麻醉醫(yī)師面臨的重要問(wèn)題[14]。在本研究中，Narcotrend組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、PACU停留時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明應(yīng)用Narcotrend腦電監(jiān)測(cè)對(duì)促進(jìn)婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后快速康復(fù)具有積極的作用，這在劉文貴等[15]研究中也得以體現(xiàn)。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是臨床常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)生因素較多，如神經(jīng)炎癥、血管內(nèi)皮損傷、麻醉用藥、麻醉深度、腦缺血再灌注損傷等[16-17]。本研究結(jié)果顯示，Narcotrend組患者術(shù)后1 d的MMSE、MoCA評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05），提示使用Narcotrend腦電監(jiān)測(cè)儀監(jiān)控麻醉深度可降低患者術(shù)后認(rèn)知功能損傷。分析其原因可能在于：（1）認(rèn)知功能損傷與麻醉深度有關(guān)，使用Narcotrend腦電監(jiān)測(cè)可以避免深度麻醉的發(fā)生;（2）在麻醉狀態(tài)下，大腦對(duì)灌注壓的調(diào)節(jié)功能減弱，此時(shí)大腦血流灌注主要依賴于血壓，Narcotrend腦電監(jiān)測(cè)有助于穩(wěn)定患者血壓平穩(wěn)，避免腦部血流灌注不足導(dǎo)致的認(rèn)知功能損傷[18-19]。除此之外，七氟醚可以阻斷突觸后膽堿能神經(jīng)元的突出傳遞，并可抵制海馬突觸的長(zhǎng)時(shí)間增強(qiáng)，導(dǎo)致學(xué)習(xí)和記憶障礙[20]。從本研究結(jié)果可以看出，Narcotrend腦電監(jiān)測(cè)有助于控制七氟醚用量，這在一定程度上可以減輕七氟醚對(duì)腦細(xì)胞的損傷，避免術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。

綜上所述，Narcotrend腦電監(jiān)測(cè)有助于精準(zhǔn)控制婦科腹腔鏡手術(shù)患者麻醉深度，減少麻醉用藥和不良反應(yīng)，提高術(shù)后蘇醒質(zhì)量，值得臨床實(shí)踐應(yīng)用推廣。

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（收稿日期：2021-11-15） （本文編輯：占匯娟）