劉寧 吳垚錕 趙瓊惠 楊林

[摘要] 食管癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，外科手術(shù)切除是其主要的治療手段。食管手術(shù)后吻合口瘺仍然是一個(gè)令人擔(dān)憂的嚴(yán)重并發(fā)癥。上消化道X射線攝影是術(shù)后檢查吻合口瘺最常用方法，但有時(shí)可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果。本文報(bào)告食管癌外科切除術(shù)后吻合口瘺上消化道X線造影假陰性1例，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行討論，旨在加強(qiáng)對(duì)吻合口瘺的認(rèn)識(shí)，以降低漏診率。

[關(guān)鍵詞] 吻合口瘺;食管腫瘤;食管切除術(shù);胃鏡;X射線透視檢查

[中圖分類號(hào)] R735.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）04-0172-04

[Abstract] Esophageal cancer is one of the most common gastrointestinal malignancies worldwide. Esophagectomy remains the mainstay of treatment for esophageal cancer. Anastomotic fistula is a severe major postoperative complication that can lead to long-term severe sequelae or even death. Upper gastrointestinal radiography is the most common method for postoperative examination of anastomotic fistula， but false-negative results can sometimes occur. This paper reports that one patient with esophageal squamous cell carcinoma developed anastomotic fistula one week after surgical resection， but three upper gastrointestinal radiographs were negative. This paper aims to strengthen clinicians' understanding of anastomotic fistula to reduce the rate of missed diagnoses.

[Key words] Anastomotic fistula; Esophageal neoplasms; Esophagectomy; Gastroscopy; X-ray fluoroscopy

食管手術(shù)后吻合口瘺仍然是一個(gè)令人擔(dān)憂的嚴(yán)重并發(fā)癥。針對(duì)懷疑吻合口瘺，上消化道X線造影是首選檢查方式，但有時(shí)可能出現(xiàn)假陰性的結(jié)果。本文報(bào)道食管癌術(shù)后吻合口瘺上消化道X線造影假陰性1例，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行討論。

1 臨床資料

患者，女，67歲，因吞咽不暢伴疼痛不適10 d于2020年3月9日來(lái)川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診。入院后口服碘佛醇注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143027，規(guī)格：350 mg I/ml×100 ml）行上消化道X線造影檢查見食道下段（胸9椎體平面）局限性管腔狹窄，病變段長(zhǎng)約2 cm，輪廓欠規(guī)整，管壁柔軟度降低，黏膜紊亂（部分破壞、中斷），對(duì)比劑通過(guò)稍受阻（圖1A）。增強(qiáng)CT 提示見食管下段管壁增厚，約0.6 cm，增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化，考慮食管癌。行食管癌切除及食管胃頸部吻合術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果示：食管下段（低分化）鱗狀細(xì)胞癌，侵及食管壁淺肌層，未見脈管及神經(jīng)侵犯?；颊咝g(shù)后6 d進(jìn)食流質(zhì)飲食后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.4℃。血細(xì)胞分析：白細(xì)胞16.93×109/L，中性粒細(xì)胞百分比92.80%，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值15.71×109/L?？诜夥鸫甲⑸湟盒猩舷繶線造影見咽功能紊亂，對(duì)比劑經(jīng)咽部進(jìn)入氣管、支氣管;食管-胃吻合口位于胸2～3椎間隙平面，對(duì)比劑通過(guò)順利，未見確切對(duì)比劑滲漏征象（圖1B）。予以禁飲食、抗感染、對(duì)癥等處理，5 d后患者體溫恢復(fù)正常。但患者飲水后又出現(xiàn)體溫升高，輕微嗆咳，考慮存在吻合口瘺可能。予以禁飲禁食，經(jīng)十二指腸營(yíng)養(yǎng)管注射營(yíng)養(yǎng)液，保持縱膈引流管通暢。術(shù)后13、15個(gè)周兩次上消化道X線造影均未見食管-胃吻合口對(duì)比劑外瘺征象（圖1C、1D）。

遂行胃鏡檢查，提示吻合口瘺。囑患者繼續(xù)經(jīng)十二指腸營(yíng)養(yǎng)管注射流質(zhì)飲食，保持胃管、十二指腸營(yíng)養(yǎng)管及縱膈引流管通暢。術(shù)后5個(gè)月復(fù)查胃鏡未見異常，拔除縱膈引流管、胃管及十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，逐步恢復(fù)正常飲食。

2 討論

食管癌的發(fā)病率居惡性腫瘤第7位，死亡率居第6位[1]。目前，針對(duì)食管癌的有效治療方法是以手術(shù)為主的綜合治療。食管手術(shù)后吻合口瘺是引起術(shù)后死亡率增加的主要原因之一[2，6]。研究顯示食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率達(dá)0%～35%[7-8]。吻合口瘺致死率可達(dá)7.2%～53.6%[2，9]。

依據(jù)術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的時(shí)間，可分早期瘺（術(shù)后3 d內(nèi)）、中期瘺（術(shù)后4～13 d） 、晚期瘺（術(shù)后14 d以上）[10]。依據(jù)食管癌術(shù)中消化道吻合重建的位置，分胸內(nèi)吻合口瘺與頸部吻合口瘺。典型的胸內(nèi)吻合口瘺臨床表現(xiàn)為體溫升高、胸痛、呼吸困難等，胸腔大量積液、積氣可造成一側(cè)肺不張，出現(xiàn)呼吸音減弱或消失，從而造成呼吸衰竭，甚至多臟器功能衰竭;發(fā)生吻合口-氣管/支氣管瘺的患者進(jìn)食后出現(xiàn)嗆咳;吻合口血管瘺是具有高死亡率、高風(fēng)險(xiǎn)性的危重并發(fā)癥，具有黑便、嘔血等癥狀，當(dāng)發(fā)生吻合口大血管瘺時(shí)，可引發(fā)突發(fā)性大出血，并危及生命[11]。頸部吻合口瘺可出現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛，可觸及積氣或波動(dòng)感，甚至有膿液、胃液等從頸部切口溢出[12]。

X線造影檢查作為診斷吻合口瘺的首選方法，具有快捷、安全等優(yōu)點(diǎn)，其診斷準(zhǔn)確率可達(dá)93%[10，13-14]。X線造影除了能對(duì)吻合口完整性進(jìn)行評(píng)估外，還顯示了關(guān)于食管替代管道的輪廓和排空以及幽門成形術(shù)的完整性和通暢的信息，最常見的檢查時(shí)間是在術(shù)后第5～7 d，因?yàn)檫@是最有可能發(fā)生吻合口瘺的時(shí)間[2，15]。造影前3 d避免服用高原子量藥物，如鈣、鉍劑等，禁食8 h以上[16]。X線造影檢查常用對(duì)比劑為硫酸鋇懸濁液（青島紅蝶新材料有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163181）。因?yàn)榱蛩徜^不被X線穿透，能在胃腸道內(nèi)與周圍器官可以形成明顯對(duì)比，顯影清晰[17]。對(duì)于了解食道癌術(shù)后有無(wú)吻合口狹窄、局部復(fù)發(fā)等情況，可選用硫酸鋇懸濁液進(jìn)行X線造影檢查。但是，由于硫酸鋇懸濁液粘度較大，極易滯留，不易排出。因此，對(duì)懷疑吻合口瘺的患者不宜使用;最好采用泛影葡胺、碘佛醇、碘海醇等水溶性對(duì)比劑。這些水溶性對(duì)比劑刺激性小，在胃腸道內(nèi)通過(guò)迅速;如通過(guò)瘺口進(jìn)入腹腔，很容易被腹膜吸收[18]。有資料顯示，用水溶性對(duì)比劑進(jìn)行常規(guī)試驗(yàn)后，輔以稀硫酸鋇可以提高檢出吻合口瘺的敏感性[15]。

此外，X線造影檢查時(shí)還要注意詳細(xì)詢問病史，選擇合適時(shí)間、多體位、多軸位觀察以及攝取一定數(shù)目的圖像[19]。站立位對(duì)比劑通過(guò)較快，不易顯示出瘺口情況;如臨床懷疑吻合口瘺，站立位造影檢查未見吻合口異常時(shí)，應(yīng)采取俯臥位或仰臥位觀察，必要時(shí)采取頭低足高位進(jìn)行觀察，可能顯示出瘺口征象[20-21]。對(duì)于直徑較小的瘺口，要特別注意采用以上多體位仔細(xì)觀察。

X線造影檢查可明確是否存在吻合口瘺，以及瘺口位置、直徑、單發(fā)或多發(fā)及對(duì)比劑溢出后的彌散情況，特別是局限在吻合口周圍的情況等[20， 22]。若發(fā)生不同類型吻合口瘺，在透視下可觀察到對(duì)比劑經(jīng)瘺口進(jìn)入相應(yīng)器官，如氣管、胸腔、縱隔等。當(dāng)患者術(shù)后咽功能紊亂發(fā)生誤吸時(shí)應(yīng)與食管氣管瘺進(jìn)行鑒別[10]。此外，注意觀察縱膈引流管情況，如吞服對(duì)比劑時(shí)引流管內(nèi)是否有對(duì)比劑進(jìn)入等情況，也可以幫助判斷。

X射線造影檢查具有實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)的優(yōu)點(diǎn)，在檢查中能控制對(duì)比劑劑量、根據(jù)檢查要求囑咐患者改變體位，同時(shí)能截取留存關(guān)鍵圖像。文獻(xiàn)報(bào)道X射線造影診斷吻合口瘺的特異性較高，而敏感性較低（約31.8%～84%）[2，10，23-24]。部分患者因病情危重，依從性差等，可能導(dǎo)致假陰性[2，24-25]。頸部解剖結(jié)構(gòu)重疊多，對(duì)比相對(duì)較差，相對(duì)易于出現(xiàn)假陰性結(jié)果，應(yīng)予以注意[2，15]。

本例術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)飲水后發(fā)熱，考慮存在吻合口瘺。但術(shù)后3次上消化道X線造影均未見確切對(duì)比劑外溢等吻合口瘺征象;由于臨床高度懷疑吻合口瘺，采用胃鏡檢查確診。本例出現(xiàn)吻合口瘺上消化道X線造影假陰性的原因可能與以下因素有關(guān)：①吻合口瘺口較小，短時(shí)間內(nèi)對(duì)比劑通過(guò)較快，來(lái)不及通過(guò)瘺口進(jìn)入相應(yīng)器官;②患者依從性較差，沒能很好配合醫(yī)生行多體位檢查以顯示瘺口情況;③患者吻合口位于頸部，X線造影檢查對(duì)診斷頸部吻合口瘺敏感性較低[8];④上消化道X線造影檢查是間接成像，再加上術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)改變，鄰近組織以及重疊病變難以清楚顯示[10]。

X線平片由于不能明確地顯示食管癌術(shù)后吻合口瘺的直接征象，并且診斷吻合口瘺的敏感性和特異性都較低，因此評(píng)價(jià)效果有限，但針對(duì)不便移動(dòng)的可疑吻合口瘺重癥患者，床旁胸部X線平片檢查仍有助于判斷[10]。當(dāng)X線平片檢查發(fā)現(xiàn)術(shù)側(cè)胸腔積液、液氣胸、氣胸，且持續(xù)存在時(shí)，結(jié)合發(fā)熱、白細(xì)胞升高等臨床特點(diǎn)，應(yīng)考慮存在吻合口瘺可能[26]。

CT檢查具有成像速度快、空間分辨率高、舒適性好、無(wú)結(jié)構(gòu)重疊現(xiàn)象等優(yōu)點(diǎn)，且一次檢查能同時(shí)顯示頸部、胸部、腹部相關(guān)情況[2，10，15]。CT可明確顯示瘺口的具體位置、大小、吻合口周圍情況等，亦有助于確定需要進(jìn)行胸腔閉式引流的胸腔積液范圍及位置，同時(shí)有助于進(jìn)行鑒別診斷，是診斷術(shù)后吻合口瘺的重要補(bǔ)充方法[2，10，15]?？诜?yáng)性對(duì)比劑后行CT檢查如發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑外溢，則為吻合口瘺最可靠的征象[10，25，27]。若存在隱匿性吻合口瘺時(shí)，CT上表現(xiàn)為吻合口周圍出現(xiàn)小氣泡、包裹性積液[2，10]。Shoji等[28]提出，空氣氣泡征（吻合口周圍空氣影和縱隔間距>2 mm）可作為診斷吻合口瘺的一種新影像篩查征象，因?yàn)槲呛峡诏涥幮曰颊咂淇v隔區(qū)域、吻合口周圍小氣泡數(shù)量較陽(yáng)性患者少，其診斷特異度為95%，敏感度為86%。由于CT檢查不具有實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)的特點(diǎn)，不能靈活調(diào)整體位，因此雖然它的敏感性較高，但在吻合口處黏膜顯示及細(xì)小瘺口檢出方面具有一定的限制。國(guó)內(nèi)外資料顯示，X射線造影聯(lián)合CT診斷敏感性可達(dá)到100%，若兩者的檢查結(jié)果都顯示為陰性，則可排除吻合口瘺，這二者聯(lián)合起來(lái)檢查有助于提高吻合口瘺的檢出率，減少病變的誤診及漏診[10，29]。

胃鏡檢查無(wú)需口服對(duì)比劑，對(duì)于危重癥患者，可直接在床旁進(jìn)行檢查了解吻合口情況;對(duì)有吞咽困難及插管困難的患者，可在機(jī)械通氣下行此檢查[2，15，30]。胃鏡能直觀地顯示吻合口瘺位置及大小;并可立即進(jìn)行封堵瘺口、放置引流管等治療[2，15，31-32]。內(nèi)鏡檢查由于具有適用范圍廣，安全性較高，特異性及敏感性較高等優(yōu)點(diǎn)，逐漸用于診斷吻合口瘺，評(píng)估食管—胃壁的損傷情況，同時(shí)還能用于指導(dǎo)手術(shù)修復(fù)。但若吻合通路的順暢性無(wú)法得到保障及患者術(shù)后身體狀況未得到充分恢復(fù)時(shí)，使用內(nèi)鏡檢查會(huì)影響其有效性，或可能導(dǎo)致相關(guān)操作并發(fā)癥[10， 30-31]。

綜上所述，在對(duì)臨床高度懷疑食管癌術(shù)后吻合口瘺患者進(jìn)行上消化道X線造影檢查時(shí)，要囑咐患者積極配合，采用水溶性碘對(duì)比劑造影進(jìn)行多體位和多角度觀察，了解有無(wú)對(duì)比劑外溢，必要時(shí)及時(shí)結(jié)合胃鏡等其他檢查，以免漏診。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王程浩，韓泳濤.2020年中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)《食管癌診療指南》解讀[J].腫瘤預(yù)防與治療，2020，33：285-290.

[2] Fabbi M，Hagens ERC，Berge Henegouwen MI，et al. Anastomotic leakage after esophagectomy for esophageal cancer：Definitions， diagnostics，and treatment[J].Diseases of the esophagus，2021，34（1）：doaa39.

[3] Ma H，Song X，Li J，et al. Application of mediastinal drainage tube in intrathoracic esophageal anastomotic? leakage for early diagnosis and effective treatment：A retrospective study[J].J Cardiothorac Surg，2021，16（1）：52.

[4] Yu WQ，Gao HJ，Shi GD，et al. Development and validation of a nomogram to predict anastomotic leakage after esophagectomy for esophageal carcinoma[J].J Thorac Dis，2021，13（6）：3549-3565.

[5] Chen C，Jiang H.The assessment of intraoperative technique-related risk factors and the treatment of anastomotic leakage after esophagectomy：A narrative review[J].J Gastrointest Oncol，2021，12（1）：207-215.

[6] Vetter D，Gutschow CA.Strategies to prevent anastomotic leakage after esophagectomy and gastric conduit reconstruction[J].Langenbecks Arch Surg，2020，405（8）：1069-1077.

[7] Verstegen M，Bouwense S，Workum F，et al. Management of intrathoracic and cervical anastomotic leakage after esophagectomy for esophageal cancer：A systematic review[J].World J Emerg Surg，2019，14：17.

[8] Hu Z， Wang X，An X，et al. The diagnostic value of routine contrast esophagram in anastomotic leaks after esophagectomy[J].World J Surg，2017，41（8）：2062-2067.

[9] 申斌，李長(zhǎng)軍，石海斌，等.食管癌術(shù)后吻合口瘺的影像表現(xiàn)與臨床處理[J].介入放射學(xué)雜志，2012，21（2）：161-164.

[10] 邵書珍， 錢駿. 食管癌術(shù)后吻合口瘺的影像學(xué)診斷進(jìn)展[J]. 局解手術(shù)學(xué)雜志， 2021，30（2）：181-184.

[11] 趙騰， 劉俊峰. 食管癌術(shù)后吻合口瘺的綜合治療[J]. 食管外科電子雜志， 2015，3（3）：107-110.

[12] 張衛(wèi)國(guó)，李勉，單言歌，等. 管癌術(shù)后頸部吻合口瘺的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志， 2020， 27（3）：303-307.

[13] 胡建飛.X線氣鋇雙重造影與CT診斷食管癌的價(jià)值比較[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生， 2010，48（28）：150-152.

[14] 穆子健.上消化道疾病X線影像臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生， 2010，48（10）：66-68.

[15] Moon SW，Kim JJ，Cho DG，et al.Early detection of complications：Anastomotic leakage[J].J Thorac Dis，2019，11（Suppl 5）：S805-S811.

[16] 朱繼紅，陳英紅，文珂，等.胃腸超聲造影與X線鋇餐檢查對(duì)消化性潰瘍的診斷價(jià)值[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2015，25（8）：67-69.

[17] Ruiz HL，Palacios MC，Caballero RA，et al.X-ray technique for visualization of the bolus flow through an esophageal simulator[J].Journal of Visualization，2021， 24：761-769.

[18] Shahid I，Lancelot E，Desche P. Future of diagnostic computed tomography：An update on physicochemical properties，safety，and development of X-ray contrast media[J].Invest Radiol，2020，55（9）：598-600.

[19] 高修彩， 陳高紅， 苗新中， 等. 多層螺旋CT掃描與上消化道造影在獲得性食管瘺的診療價(jià)值比較[J]. 分子影像學(xué)雜志， 2021，44（1）：146-150.

[20] 羅勇， 薛玉富， 朱世培. 食管癌術(shù)后吻合口瘺X線造影分析[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志， 2013，11（4）：412-413.

[21] 朱世培， 羅勇， 宋威義.X線造影檢查食管癌術(shù)后吻合口異常50例[J].世界華人消化雜志，2007，15（34）：3633-3636.

[22] 李書新， 張殿星， 田軍. 頭低足高位X線造影對(duì)食管胃吻合口瘺的診斷價(jià)值[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志， 2015，25（6）：1041-1043.

[23] Haisley KR， DeSouza ML， Dewey EN，et al. Assessment of routine esophagram for detecting anastomotic leak after esophagectomy[J].JAMA Surg，2019，154（9）：879-881.

[24] Palacio D，Marom EM， Correa A，et al. Diagnosing conduit leak after esophagectomy for esophageal cancer by computed tomography leak protocol and standard esophagram：Is old school still the best？[J].Clinical imaging，2018，51：23-29.

[25] 華俊， 李嵐， 王雨， 等. CT對(duì)食管癌術(shù)后吻合口瘺的診斷價(jià)值[J]. 局解手術(shù)學(xué)雜志， 2017，26（5）：344-347.

[26] 蔡璐，何靜，鐘麗婷，等.三維腔內(nèi)后裝聯(lián)合外照射在食管癌中的應(yīng)用及療效[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2021，59（23）：75-78.

[27] 劉彩云， 李紹東，徐凱，等.食管術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺的CT診斷準(zhǔn)確性[J].臨床放射學(xué)雜志， 2018，37（3）：406-410.

[28] Shoji Y，Takeuchi H，F(xiàn)ukuda K，et al. Air bubble sign： A new screening method for anastomotic leakage after esophagectomy for esophageal cancer[J].Ann Surg Oncol， 2018，25（4）：1061-1068.

[29] Lantos JE，Levine MS，Rubesin SE， et al.Comparison between esophagography and chest computed tomography for evaluation of leaks after esophagectomy and gastric pull-through[J].J Thorac Imaging，2013，28（2）：121-128.

[30] Song P，Li J，Zhang Q，et al. Ultrathin endoscopy versus computed tomography in the detection of anastomotic leak in the early period after esophagectomy[J].Surg Oncol，2020，32：30-34.

[31] 趙瑋，徐力.徐力教授運(yùn)用“三段六辨”治療食管癌經(jīng)驗(yàn)[J].西部中醫(yī)藥，2020，33（5）：42-45.

（收稿日期：2021-07-27）