劉平慶 朱大慶 賴海斌 黃賢平 袁雄輝

[摘要] 目的 分析胸腔積液和外周血結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT.TB）對(duì)結(jié)核性胸膜炎患者的診斷效果。方法 選取2019年9月至2020年9月贛州市第五人民醫(yī)院結(jié)核性胸膜炎患者50例為觀察組，另選非結(jié)核伴胸腔積液患者50例為對(duì)照組，均行胸腔積液與外周血T-SPOT.TB檢測(cè)，對(duì)比觀察檢測(cè)陽(yáng)性率。結(jié)果 觀察組患者胸腔積液檢測(cè)陽(yáng)性率為100.00%，高于對(duì)照組的10.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;觀察組患者外周血檢測(cè)陽(yáng)性率為90.00%，高于對(duì)照組的12.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;結(jié)核性胸膜炎采用胸腔積液T-SPOT.TB檢測(cè)準(zhǔn)確度為100.00%，明顯高于外周血T-SPOT.TB檢測(cè)的90.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 結(jié)核性胸膜炎診斷中，與外周血T-SPOT.TB檢測(cè)相比，胸腔積液T-SPOT.TB檢測(cè)準(zhǔn)確度更高，有助于提升疾病檢出率并有效鑒別非結(jié)核伴胸腔積液。

[關(guān)鍵詞] 胸腔積液;外周血T-SPOT.TB;結(jié)核性胸膜炎;胸膜活檢

[中圖分類號(hào)] R392? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）04-0108-04

[Abstract] Objective To analyze the diagnostic effect of pleural effusion and peripheral blood tuberculosis infection T-cell spot test（T-SPOT.TB）on patients with tuberculous pleurisy. Methods A total of 50 patients with tuberculous pleurisy in the hospital from September 2019 to September 2020 were selected as the observation group， and 50 patients with non-tuberculous pleural effusion were selected as the control group. Both pleural effusion and peripheral blood T-SPOT.TB tests were performed in the two groups and the positive rates of the tests were compared. Results The positive rate of pleural effusion test was 100.00% in the observation group higher than that of 10.00% in the control group， and the difference in the two groups was significant（P<0.01）. The positive rate of peripheral blood test was 90.00% in the observation group higher than that of 12.00% in the control group， and the difference in the two groups was significant（P<0.01）. The accuracy to test tuberculous pleurisy with pleural effusion T-SPOT.TB was 100.00%， while the accuracy to test tuberculous pleurisy with pleural effusion T-SPOT.TB was 90.00%， and the difference in the two groups was significant（P<0.05）. Conclusion In the diagnosis of tuberculous pleurisy， the accuracy of pleural effusion T-SPOT.TB test was higher than that of peripheral blood T-SPOT.TB test， which can help to improve the detection rate of disease and effectively identify non-tuberculous pleural effusion.

[Key words] Pleural effusion; Peripheral blood T-SPOT.TB; Tuberculous pleurisy; Pleural biopsy

對(duì)于結(jié)核性胸膜炎的臨床診斷，主要參考影像學(xué)檢查與病史及胸腔積液常規(guī)檢查等結(jié)果[1]。另外，對(duì)于早期結(jié)核性胸膜炎患者可采用藥物治療方案。為實(shí)現(xiàn)早期治療，其前提是持續(xù)提升疾病早期確診率。但存在的問(wèn)題是檢出率不高，尤其在惡性積液鑒別中難度較高。而后期發(fā)現(xiàn)的結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（Oxford Immunote Ltd，T-SPOT.TB）被認(rèn)為有助于提升結(jié)核性胸膜炎診斷精準(zhǔn)性[2]。本研究通過(guò)對(duì)結(jié)核性胸膜炎與非結(jié)核伴胸腔積液患者對(duì)比觀察，分析胸腔積液和外周血T-SPOT.TB在疾病診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2019年9月至2020年9月贛州市第五人民醫(yī)院結(jié)核性胸膜炎患者50例為觀察組，另選擇非結(jié)核伴胸腔積液患者50例為對(duì)照組。對(duì)照組男29例，女21例;年齡30～71歲，平均（56.25±4.18）歲。觀察組男28例，女22例;年齡29～71歲，平均（57.04±4.23）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均行胸腔積液與外周血T-SPOT.TB檢測(cè);②簽署知情同意書;③獲取醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在腫瘤性疾病;②存在免疫功能障礙。兩組患者的性別與年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1胸腔積液T-SPOT.TB檢測(cè)? 采集新鮮胸腔積液25 ml，采集淋巴細(xì)胞分離液行胸腔積液?jiǎn)蝹€(gè)核細(xì)胞分離。應(yīng)用磷酸鹽緩沖溶液洗滌離心細(xì)胞2～3次，顯微鏡下完成細(xì)胞計(jì)數(shù)。應(yīng)用無(wú)血清1640培養(yǎng)基調(diào)整細(xì)胞水平3×105/ml。

1.2.2外周血T-SPOT.TB檢測(cè)? ?采集患者靜脈血5 ml，置于肝素抗凝管中，充分混勻后送檢。外周血中單個(gè)核細(xì)胞分離、采集、計(jì)算同胸腔積液T-SPOT.TB檢測(cè)。

1.3觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)胸腔積液T-SPOT.TB檢測(cè)結(jié)果及診斷準(zhǔn)確度，特異度=真陰性/（真陰性+假陽(yáng)性）×100%;敏感度=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陰性）×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者胸腔積液T-SPOT.TB檢測(cè)結(jié)果比較

觀察組患者胸腔積液檢測(cè)陽(yáng)性率為100.00%，高于對(duì)照組的10.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

2.2兩組患者外周血T-SPOT.TB檢測(cè)結(jié)果比較

觀察組患者外周血檢測(cè)陽(yáng)性率為90.00%，高于對(duì)照組的12.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

2.3胸腔積液與外周血T-SPOT.TB診斷結(jié)核性胸膜炎效果比較

結(jié)核性胸膜炎采用胸腔積液T-SPOT.TB檢測(cè)準(zhǔn)確度為100.00%，明顯高于外周血T-SPOT.TB檢測(cè)的90.00%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4兩組患者檢測(cè)敏感度與特異度比較

觀察組診斷敏感度為90.00%，特異度為94.00%，對(duì)照組診斷敏感度為88.00%，特異度為92.00%。見圖1。

3 討論

多數(shù)結(jié)核性胸膜炎為急性發(fā)作，以全身中毒癥狀與胸腔積液所引發(fā)的局部癥狀為主[3]。其中結(jié)核性中毒癥狀常見為發(fā)熱、畏寒以及乏力等。局部癥狀可表現(xiàn)為胸部疼痛、呼吸困難以及干咳等[4]。胸部疼痛主要出現(xiàn)在胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度最大的腋前線或腋后線下方，在深呼吸或咳嗽時(shí)，疼痛程度有所加重[5]。在胸腔內(nèi)積液增多下，數(shù)天后胸痛程度可有所緩解或消失[6]。胸腔積液對(duì)于胸膜的刺激可引發(fā)反射性干咳，尤其在體位變化時(shí)咳嗽癥狀表現(xiàn)明顯[7]。而體征、積液量以及積聚部位存在密切關(guān)聯(lián)，若胸腔內(nèi)積液較少，則胸部體征不明顯。關(guān)于結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病機(jī)制，在機(jī)體健康狀態(tài)下，臟層與壁層胸膜表層存在較薄液體，具有潤(rùn)滑作用。胸液循環(huán)在壁層與臟層體循環(huán)血管進(jìn)入到胸膜腔，后在壁層胸膜的淋巴管微孔通過(guò)淋巴管回吸收。胸腔膜形狀與壓力在呼吸運(yùn)動(dòng)下隨之變化，胸腔內(nèi)液體形成與吸收處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。結(jié)核分枝桿菌可通過(guò)直接蔓延或血行播散等途徑侵犯胸膜。而結(jié)核性胸膜炎的根本原因是細(xì)菌性胸膜炎。胸膜受到結(jié)核桿菌感染后，可出現(xiàn)針對(duì)抗原成分的遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)，免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞聚集在胸膜腔中，且分泌多種類型細(xì)胞因子。在此狀態(tài)下導(dǎo)致效應(yīng)細(xì)胞活化，在吞噬與殺菌作用下，控制病原菌，或直接發(fā)揮出殺滅效果。結(jié)核菌對(duì)于胸膜的直接侵襲，導(dǎo)致菌體抗原進(jìn)入胸腔激發(fā)機(jī)體，通過(guò)復(fù)雜細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)形成免疫反應(yīng)，為結(jié)核性胸膜炎的主要發(fā)病機(jī)制。

患有結(jié)核性胸膜炎可導(dǎo)致機(jī)體胸腔部位受到損傷，進(jìn)一步影響到功能性[8]。對(duì)癥治療后基本可以達(dá)到痊愈效果。比較常見的治療方式為胸腔穿刺抽液治療，適合應(yīng)用在胸腔內(nèi)出現(xiàn)積液患者中[9]。若疾病發(fā)展到一定程度則可造成胸腔積液，抽液治療為常用對(duì)癥治療手段[10]。關(guān)于結(jié)核性胸膜炎的臨床診斷當(dāng)前在疾病早期確診方面還存在一定難度，而若確診時(shí)疾病已經(jīng)發(fā)展至中晚期則可增加治療難度，同時(shí)影響到愈后[11]。除此之外與非結(jié)核性胸腔積液等疾病，還可能出現(xiàn)誤診情況，也可影響早期有效治療[12]。在疾病診斷過(guò)程中，主要參考患者臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查結(jié)果，以及胸腔積液常規(guī)生化檢查結(jié)果等[13]。

在結(jié)核性胸膜炎臨床診斷中，痰液檢查為基礎(chǔ)檢查項(xiàng)目。以往臨床認(rèn)為，不存在肺實(shí)質(zhì)病變的單純結(jié)核性胸膜炎患者無(wú)痰，為此不具有傳染性。針對(duì)無(wú)法行有創(chuàng)檢查，包括胸膜活檢或胸腔鏡下，痰液培養(yǎng)可發(fā)揮出重要作用。近年來(lái)分子生物學(xué)方法逐漸成為診斷結(jié)核性胸膜炎的發(fā)展趨勢(shì)，而細(xì)胞因子γ-干擾素（IFN-γ）在疾病診斷中的應(yīng)用屬于研究熱點(diǎn)方向。IFN-γ也被稱之為免疫干擾素，是具有抗病毒與抗腫瘤等作用的細(xì)胞因子。通過(guò)活化的T細(xì)胞與NK細(xì)胞而產(chǎn)生，可有效調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，能夠促進(jìn)CD4+Th細(xì)胞向Th1細(xì)胞極化，刺激IL-2等細(xì)胞因子水平上升，進(jìn)而發(fā)揮出活化免疫系統(tǒng)作用。IFN-γ被認(rèn)為是機(jī)體免疫功能與清除體內(nèi)病原體功能得以發(fā)揮的重要基礎(chǔ)。除此之外，IFN-γ還可激活巨噬細(xì)胞，強(qiáng)化其對(duì)結(jié)核桿菌殺菌作用，抑制結(jié)核分枝桿菌生長(zhǎng)，達(dá)到提升機(jī)體抗結(jié)核免疫效果。結(jié)核性胸腔積液以淋巴細(xì)胞為主，借助于T細(xì)胞可發(fā)揮細(xì)胞免疫作用。受到結(jié)核分枝桿菌刺激，可產(chǎn)生高濃度IFN-γ，可影響抗結(jié)核桿菌防御機(jī)制。結(jié)核性胸膜炎發(fā)生后，T細(xì)胞在結(jié)核抗原刺激下，可導(dǎo)致胸腔積液中CD4+T細(xì)胞數(shù)量增長(zhǎng)。此細(xì)胞屬于細(xì)胞因子IFN-γ的主要來(lái)源，為此，胸腔積液中常規(guī)可檢測(cè)出IFN-γ含量的異常變化。除對(duì)結(jié)核性胸膜炎的常規(guī)診斷之外，IFN-γ對(duì)于胸腔積液的良惡性鑒別也具有重要意義。結(jié)核性胸腔積液中IFN-γ的高水平表達(dá)，其實(shí)質(zhì)是T淋巴細(xì)胞尤其是CD4細(xì)胞在分枝桿菌刺激下產(chǎn)生。癌性胸腔積液中IFN-γ水平相對(duì)較低，其原因可能為惡性腫瘤患者機(jī)體免疫，具有代表性的胃細(xì)胞免疫功能低下。有關(guān)報(bào)道顯示，將IFN-γ<60 pg/ml作為標(biāo)準(zhǔn)，診斷惡性胸腔積液敏感度可超過(guò)91%，特異度可超過(guò)95%。證實(shí)IFN-γ在結(jié)核性胸膜炎鑒別診斷中可發(fā)揮出重要價(jià)值，可作為良惡性胸腔積液判斷關(guān)鍵性參考指標(biāo)。

現(xiàn)代臨床中將結(jié)核病的細(xì)菌學(xué)診斷陽(yáng)性作為結(jié)核診斷的黃金標(biāo)準(zhǔn)，但其檢測(cè)陽(yáng)性率偏低[14]。雖然胸腔鏡下胸膜活檢陽(yáng)性率較高，但基于其有創(chuàng)性也較難作為常規(guī)檢查方式推廣應(yīng)用。γ-干擾素釋放試驗(yàn)是后期所出現(xiàn)的結(jié)核感染疾病免疫學(xué)診斷方法。其中結(jié)核分枝桿菌早期分泌性抗原靶6（early secretory antigenic target 6，ESAT6）、培養(yǎng)濾液蛋白10（culture filtrate protein 10，CFP10）抗原是結(jié)核桿菌獨(dú)有的，在其他非結(jié)核分枝桿菌與卡介苗中并不存在，為此認(rèn)為此項(xiàng)試驗(yàn)的敏感度及特異度較高，同時(shí)還具有重復(fù)性好及速度上的優(yōu)勢(shì)[15]。結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)借助于酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)技術(shù)檢測(cè)在結(jié)核分枝桿菌特異抗原刺激下，釋放γ-干擾素效應(yīng)T細(xì)胞數(shù)量，后通過(guò)二抗結(jié)核與酶及底物反應(yīng)顯色原理形成斑點(diǎn)，借助于斑點(diǎn)數(shù)量顯示結(jié)核特異性T細(xì)胞數(shù)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者胸腔積液檢測(cè)陽(yáng)性率為100.00%，高于對(duì)照組的10.00% 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;觀察組患者外周血檢測(cè)陽(yáng)性率為90.00%，高于對(duì)照組的12.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），表明結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)可輔助對(duì)結(jié)核性胸膜炎與非結(jié)核性胸腔積液進(jìn)行鑒別。另外，結(jié)核性胸膜炎采用胸腔積液T-SPOT.TB檢測(cè)準(zhǔn)確度為100.00%，外周血T-SPOT.TB檢測(cè)準(zhǔn)確度為90.00%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。此結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了在結(jié)核性胸膜炎診斷中，胸腔積液T-SPOT.TB檢測(cè)能夠?yàn)榕R床診斷提供更為可靠的依據(jù)。

在結(jié)核分枝桿菌侵犯到機(jī)體后，部分患者基于自身抵抗力較差或結(jié)核菌毒性較強(qiáng)而出現(xiàn)結(jié)核表現(xiàn)，同時(shí)也有部分患者處在無(wú)癥狀潛伏感染狀態(tài)。在后者狀態(tài)下，基于獲得性免疫限制結(jié)核分枝桿菌入侵，但無(wú)法達(dá)到徹底清除的效果。在吞噬結(jié)核分枝桿菌巨噬細(xì)胞后背纖維包裹形成肉芽腫。在此情況下，潛伏感染者機(jī)體內(nèi)可長(zhǎng)時(shí)間存在結(jié)核分枝桿菌活菌，若機(jī)體免疫力下降則可導(dǎo)致結(jié)核復(fù)發(fā)。雖然在結(jié)核分枝桿菌入侵機(jī)體后可表現(xiàn)為兩種狀態(tài)，但活動(dòng)性結(jié)核病或結(jié)核潛伏感染期，均能夠基于對(duì)機(jī)體刺激形成致敏T淋巴細(xì)胞。在應(yīng)用外源性特異性抗原刺激外周血液中單個(gè)核細(xì)胞時(shí)，可快速形成效應(yīng)T細(xì)胞。基于此，認(rèn)為外周血T-SPOT.TB試驗(yàn)檢測(cè)無(wú)法有效鑒別結(jié)核潛伏感染或活動(dòng)性結(jié)核病，致使其在疾病診斷中的應(yīng)用受到限制。對(duì)比之下，胸腔積液T-SPOT.TB試驗(yàn)的特異度相對(duì)較高，應(yīng)用價(jià)值也隨之提升。此項(xiàng)試驗(yàn)不會(huì)受到患者年齡與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等因素的干擾，但其敏感度可基于結(jié)核病史而受到一定影響。

綜上所述，結(jié)核性胸膜炎診斷中，與外周血T-SPOT.TB檢測(cè)相比，胸腔積液T-SPOT.TB檢測(cè)準(zhǔn)確度更高，有助于提升疾病檢出率并有效鑒別非結(jié)核伴胸腔積液。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 金靈肖，金妙玲，茅佳梁，等.胸水結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)聯(lián)合腺苷脫氨酶在結(jié)核性胸膜炎診斷中的價(jià)值[J].國(guó)際流行病學(xué)傳染病學(xué)雜志，2020，47（6）：497-500.

[2] 周鵬飛，廖少鳳，仲華.胸腔積液γ-干擾素釋放試驗(yàn)聯(lián)合抑制性細(xì)胞因子檢測(cè)在結(jié)核性胸膜炎鑒別診斷中的價(jià)值[J].安徽醫(yī)學(xué)，2019，40（10）：90-93.

[3] 方圓，趙峰，陳佩，等.胸腔積液結(jié)核分枝桿菌感染T細(xì)胞檢測(cè)對(duì)結(jié)核性胸膜炎的診斷價(jià)值研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2020，49（12）：147-149，153.

[4] 王震，牛騰騰，趙含信，等.結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)聯(lián)合腺苷脫氨酶在結(jié)核性胸膜炎中的診斷價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2019，35（7）：148-152.

[5] 征玉琪，周婭婭，張建初.胸腔積液及外周血T-SPOT.TB檢測(cè)對(duì)結(jié)核性胸腔積液診斷價(jià)值的Meta分析[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2019，48（3）：93-99.

[6] 羅文昭，韋慶，唐毓宜，等.胸腔積液γ-干擾素釋放試驗(yàn)對(duì)老年結(jié)核性胸膜炎診斷及預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值[J].臨床誤診誤治，2020，33（8）：68-74.

[7] 劉德平，劉黎，陳慧冬，等.外周血T-SPOT.TB檢測(cè)結(jié)核TAM受體水平在痰涂片陰性肺結(jié)核的診斷價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2019，35（12）：1880-1883.

[8] 張婷，肖君瑤，徐月，等.pim-1和ADA在胸腔積液患者中的表達(dá)及其對(duì)結(jié)核性胸膜炎的診斷價(jià)值[J].華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2020，34（5）：22-25.

[9] 彭丹，陳國(guó)強(qiáng)，童凱，等.血清ADA，IL-27，TB-Ab聯(lián)合檢測(cè)診斷血性結(jié)核性胸腔積液的價(jià)值研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2020，30（22）：97-100.

[10] 李微，高紅美，陳虹，等.血清白細(xì)胞介素33及可溶性ST2對(duì)惡性胸腔積液及結(jié)核性胸腔積液鑒別診斷臨床意義[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2019，21（4）：334-337.

[11] 李銳成，郜趙偉，董軻，等.胸腔積液與血清中的癌胚抗原及其比值對(duì)結(jié)核性與肺癌性胸腔積液的診斷價(jià)值[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，39（2）：175-180.

[12] 葉濤生，張嬌紅，張培澤，等.結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液中TLR2，TLR4水平變化及臨床意義[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2019，16（17）：123-126.

[13] 李丹華，李潤(rùn)浦，閆姍姍，等.MCP-2，MMP-1，TLR2在結(jié)核性胸膜炎胸腔積液中表達(dá)的意義及鑒別診斷價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2020，36（16）：130-133.

[14] 胡克，胡衛(wèi)華.胸腔積液生物標(biāo)志物對(duì)結(jié)核性和惡性胸腔積液的鑒別價(jià)值[J].內(nèi)科理論與實(shí)踐，2020，15（1）：6-10.

[15] 武江海，舒敬奎，張劍青，等.結(jié)核與腫瘤患者胸腔積液中TNF-α，IFN-γ，IL-2，IL-4的水平及臨床意義[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，40（12）：103-107.

（收稿日期：2021-04-27）