胡國智

[摘要] 目的 探討非體外冠狀動脈旁路移植術治療左心功能不全的預后影響。 方法 回顧性選取2018年3月至2020年12月在武漢亞洲心臟病醫(yī)院就診的100例冠心病合并心功能不全患者，其中接受OPCABG治療48例與接受CCABG治療52例。分析患者術后NT-proBNP水平及心功能變化，比較患者的臨床指標和手術相關指標變化及預后情況。 結果 術后OPCABG組左心室舒張末期內徑、NT-proBNP水平下降，左心室射血分數(shù)升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;OPCABG組呼吸機使用時間比CCABG組使用時間短，出血量比CCABG組少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組術后住院時間、移植血管支數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;OPCABG組ICU治療時間、機械通氣時間及活性藥物應用時間顯著短于CCABG組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組患者心律失常、圍術期心肌缺血、手術切口愈合不良占比比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結論 非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術和體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術對患者心功能水平的保護均有改善，OPCABG組的改善情況和療效優(yōu)于CCABG組，安全性更高。

[關鍵詞] 非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術;體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術;心功能不全;預后

[中圖分類號] R654.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）04-0060-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of off-pump coronary artery bypass grafting （OPCABG） on the prognosis of left heart dysfunction. Methods A total of 100 patients with coronary heart disease complicated with cardiac dysfunction who were admitted to Wuhan Asian Heart Hospital from March 2018 to December 2020 were retrospectively selected， including 48 patients who received OPCABG treatment and 52 patients who received common coronary artery bypass grafting （CCABG） treatment. The levels of postoperative NT-proBNP and changes in cardiac function were analyzed， and the changes of clinical indicators and operation-related indicators and prognosis of the patients were compared. Results In the OPCABG group， compared with before surgery， the postoperative left ventricular end-diastolic diameter and NT-proBNP level were decreased， and the left ventricular ejection fraction was increased， with statistically significant differences （P<0.05）. In the OPCABG group， the duration of ventilator use was shorter than that in the CCABG group， and the amount of blood loss was less than that in the CCABG group， with statistically significant differences （P<0.05）. There was no significant difference in postoperative hospital stay and the number of grafted vessels between the two groups （P>0.05）. The ICU treatment time， mechanical ventilation time and active drug application time in the OPCABG group were significantly shorter than those in the CCABG group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. No statistically significant differences were observed in the percentage of arrhythmia， perioperative myocardial ischemia and bad wound healing between the two groups （P>0.05）. Conclusion Both off-pump coronary artery bypass grafting and common coronary artery grafting improved the protection of cardiac function level in patients， and the improvement and therapeutic efficacy of the OPCABG group were better than those of the CCABG group， with higher safety in the OPCABG group.

[Key words] Off-pump coronary artery bypass grafting; Common coronary artery bypass grafting; Cardiac dysfunction; Prognosis

冠狀動脈粥樣硬化是心血管的常見病，因機體內血脂含量異常，血脂含量升高堆積在血管內膜，造成血管硬化，影響心肌供血，常伴發(fā)冠狀動脈痙攣，引起心肌缺血及心臟病變[1-2]。目前治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的主要治療手段是手術治療，采用非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術（off-external coronary artery bypass grafting，OPCABG）和體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術（cardiopulmonary bypass coronary artery bypass grafting，CCABG）治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。隨著微創(chuàng)的發(fā)展，OPCABG在臨床應用廣泛，以減輕心肌損傷、手術創(chuàng)傷小等優(yōu)點得到臨床認可。而CCABG可在動脈附近兩端建立通道，使血液能夠在狹窄部位順利運行，有效改善心肌缺血的癥狀，是臨床常用的治療方法，治療效果較好。但由于手術過程中牽拉心臟和血液動力學不穩(wěn)定，會給心肌造成損傷[3-5]。回顧既往文獻，有關OPCABG和CCABG對左心功能的預后研究仍較少。為了進一步了解兩種手術對左心功能的療效和預后影響，提高手術成功率，本研究選取100例冠心病合并心功能不全者作為研究對象，比較兩種術式對心功能指標及預后的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年3月至2020年12月于武漢亞洲心臟病醫(yī)院就診的100例冠心病合并心功能不全者作為研究對象，分為OPCABG組48例，男27例，平均年齡（68.70±12.35）歲，女21例，平均年齡（66.37±11.48）歲，平均病程（3.48±0.95）年，急性心肌梗死14例，穩(wěn)定型心絞痛24例，不穩(wěn)定型心絞痛10例;CCABG組52例，男29例，平均年齡（63.10±10.02）歲，女23例，平均年齡（65.95±11.87）歲，平均病程（3.60±1.05）年，急性心肌梗死15例，穩(wěn)定型心絞痛20例，不穩(wěn)定型心絞痛17例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①冠心病需要進行冠狀動脈移植術者;②LVEF< 50%者;③嚴重左心功能不全和穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛者;④病歷資料完全者。排除標準：①伴有腫瘤者;②凝血功能障礙者;③嚴重肝腎功能異常者[8]。

1.2 方法

1.2.1 CCABG組? 術者全身麻醉后，在胸骨正中切開，暴露心臟，小劑量肝素，切開心包，同時建立不同程度的體外循環(huán)，用胸骨牽開器撐開胸骨，做心包牽引，靶血管部位心肌用局部心肌固定器固定，切開冠狀動脈，用中空的冠狀動脈內分流管阻止冠脈吻合口血流，創(chuàng)造無血手術視野，采用心臟固定器吻合血管，先吻合冠狀動脈遠端，再根據(jù)手術情況隨時進行近端吻合，冠狀動脈遠端吻合順序是先將作胸廓內動脈與左前降支吻合，后降支再到鈍緣支以及對角支，再將大隱靜脈或橈動脈與其余靶血管吻合。術中麻醉要求血壓低、心率慢，有必要時運用血管活性物質。待生命體征恢復穩(wěn)定后送回重癥監(jiān)護病房。

1.2.2 OPCABG組? 患者仰臥，在股動脈內側作長切口，顯露大隱靜脈，剝離后各分支盡可能切斷，靜脈主干1 cm處用金屬夾切斷，再在近側結扎，在卵圓窩處用4號線切斷大隱靜脈。在靜脈遠端注射含有肝素的生理鹽水，無外膜糾纏引起的管腔狹窄后，剝離靜脈兩端外膜。顯露各支冠狀動脈，在冠狀動脈遠端找出血管，選擇吻合部位，切開與血管直徑兩倍寬的切口，吻合大隱靜脈冠狀動脈，吻合完畢之后注射肝素，于移植的大隱靜脈段內，大隱靜脈吻合穩(wěn)定后，鉗住部分升主動脈前壁，在前壁上切小塊橢圓形切口，隨后在大隱靜脈遠側端按所需長度修整齊，在兩端做褥式吻合，在吻合口的半周連續(xù)縫合;在對側也做連續(xù)縫合，松開血管鉗，無心率紊亂之后送回重癥監(jiān)護病房[6-7]。

1.3 觀察指標

①采用超聲心動圖檢測左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）和左心室舒張末期內徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）及采用電化學發(fā)光法測定術后B型氨基酸端利鈉肽原（N-terminal pronatriuretic peptide，NT-proBNP）水平的變化;②記錄兩組患者臨床指標和手術相關指標，包括呼吸機使用時間、術中出血量、術后住院時間及血管移植數(shù);③記錄兩組患者的預后情況，包括ICU治療時間、機械通氣時間、活性藥物應用時間、術后心律失常數(shù)、圍術期心肌缺血、手術切口愈合不良數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 兩組患者術后NT-proBNP水平及心功能比較

OPCABG組患者術后LVEF水平高于CCABG組（P<0.05）;OPCABG組LVEDD、NT-proBNP水平顯著低于CCABG組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者臨床指標和手術相關指標比較

OPCABG組呼吸機使用時間顯著短于CCABG組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），OPCABG組出血量顯著少于CCABG組（P<0.05）;兩組術后住院時間、移植血管數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組患者預后情況比較

OPCABG組患者的ICU治療時間、機械通氣時間和活性藥物使用時間短于CCABG組患者（P<0.05），兩組患者心律失常、圍術期心肌缺血、手術切口愈合不良占比比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

3討論

冠狀動脈病變等各種原因引起的心肌收縮功能下降，心臟排血量減少，在體循環(huán)引起血液瘀堵，導致患者心功能不全[8-9]。心臟如果無法足夠地供給身體血液，會影響人體正?；顒拥倪\行，在臨床上常見的癥狀多為心悸、氣短乏力、呼吸困難，如不重視將會威脅患者生命安全[10]。近年來，冠心病等治療手段一般為手術治療和藥物治療，對于有缺血性心力衰竭伴有心絞痛，左室功能低下并有存活心肌的患者，需要進行手術治療[11]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術和手術技術的發(fā)展及設備的不斷創(chuàng)新，使其運用到心功能不全的治療中。其中OPCABG和CCABG作為血管治療的主要治療手段被廣泛應用在冠心病心功能不全患者的治療上[12]。有研究表明，OPCABG和CCABG 手術的成功率高、安全性高等優(yōu)點被臨床認可[13]。而OPCABG的推廣運用占冠狀動脈旁路移植手術總數(shù)的93%，對于在前降支、對角支、右冠狀動脈近端和第一鈍緣支處進行吻合手術比較容易，但對后支和其他鈍緣支血管化就相當困難，因需要心臟移動暴露血管，可能引起缺血性心肌改變，嚴重時會發(fā)生房室顫動和心臟驟停[14]。CCABG技術發(fā)展成熟，它給外科醫(yī)生提供了無血的、靜止的視野下進行手術，可以更加精準地進行冠狀動脈吻合。但CCABG出于控制性休克狀態(tài)，心臟停跳時的缺血需要灌注血液，導致全身炎癥反應和多器官損害，尤其是老年患者，身體免疫力低下，圍術期容易產生心肝腎功能損害。而術后檢測不及時還會造成患者心律失常、心力衰竭甚至死亡。故此，術后的檢測工作對于手術是否成功和預后情況有著重要意義。本研究探討OPCABG和CCABG應用于冠心病合并心功能不全患者的治療中，比較兩種冠狀動脈移植術的療效，及對心功能的預后影響。

本研究結果中，OPCABG組術后的LVEF、LVEDD、NT-proBNP的改善程度優(yōu)于CCABG組，反映了OPCABG術后心功能恢復得更快，與丁志威等[15]討論一致。OPCABG組術者呼吸機使用時間和出血量明顯低于CCABG組，有利于患者術后恢復，術后住院時間和移植血管數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。OPCABG組患者的ICU治療時間和活性藥物使用時間相對于CCABG組患者更短，心律失常數(shù)、圍術期心肌缺血、手術切口愈合不良數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。OPCABG在跳動和無體循環(huán)支持心臟下可以開展手術，不需心搏暫停，不會污染到血液，減少了術后感染和并發(fā)癥的發(fā)生，OPCABG也可避免全身的炎癥反應，減少對心肌的損傷[16]。由于減少血液破壞和肝素的使用，因此對術者的凝血功能影響降低，可以有效地減少術中的滲血及輸血量[17-18]。CCABG術后的心律失常、圍術期心肌缺血、切口愈合不良的發(fā)生率相對于OPCABG組并不高，但需要更長的呼吸機使用時間和更多的輸血量，比較結果反映OPCABG可以使患者術后心功能得到良好改善，增加手術耐受，減低輸血風險和減少輸血量。

綜上所述，兩種手術均可以改善患者的心功能情況，OPCABG的心功能改善情況較CCABG更明顯，兩組預后情況大致相當，均可產生滿意的治療效果。

[參考文獻]

[1] 郭小峰，王紅巖，李斌，等.NT-proBNP在體外和非體外循環(huán)下CABG圍手術期中的表達水平[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學，2020，46（1）：10-12.

[2] 王豪杰，梁冰，趙輝，等.NLR聯(lián)合hs-cTnT對非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術后心房顫動的預測價值[J].天津醫(yī)藥，2020，48（10）：966-969.

[3] 張明，劉楠，李菁，等.非體外冠狀動脈旁路移植患者術后血漿B型腦鈉肽變化與術后早期心功能不全的相關性研究[J].心肺血管病雜志，2020，39（1）：40-43.

[4] 張萬程，王圣，孫俊杰，等.非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術圍術期紅細胞輸血危險因素分析[J].中國循環(huán)雜志，2019，34（1）：61-65.

[5] 張棟，朱娜.非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術治療冠心病合并左心室功能不全的臨床研究[J].中國藥物與臨床，2020，20（21）：3618-3620.

[6] 朱伯衛(wèi)，陳凱明，劉浪，等.非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術治療冠心病的療效[J].深圳中西醫(yī)結合雜志，2019， 29（9）：147-149.

[7] 王莉枝，張悟棠，王建忠，等.非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術后電解質紊亂的臨床研究[J].中國藥物與臨床，2020，20（13）：2189-2191.

[8] 張智彪，奚吉成，王崇軍，等.高?；颊叻求w外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術圍術期臨床分析[J].山西醫(yī)藥雜志，2021， 50（5）：755-758.

[9] 姜兆磊，湯敏，梅舉，等.高齡冠心病合并心房顫動患者行非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術中左心耳處理的回顧性隊列研究[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2021， 28（2）：186-190.

[10] 馬丹，杜霞，馮建宇，等.非體外循環(huán)與體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術對老年冠心病合并心臟瓣膜病患者炎癥因子及心臟功能的影響[J].河北醫(yī)學，2020，26（9）：1509-1514.

[11] 李可心，楊秀蘭，鄭淑梅，等.冠心病患者冠狀動脈旁路移植術后疲勞現(xiàn)狀、影響因素及路徑分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2021，29（4）：38-44.

[12] 徐殊，陶登順，張譽籍.慢性腎功能不全冠心病患者行非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植手術臨床效果觀察[J].臨床軍醫(yī)雜志，2020，48（12）：1427-1429.

[13] 宋強，褚耀南，杜鑫，等.體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術對高危冠心病患者心功能、炎性因子的影響[J].心血管康復醫(yī)學雜志，2020，29（3）：373-377.

[14] 王強，張建，陶登順，等.中重度左心室收縮功能不全患者613例非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術分析[J].心肺血管病雜志，2020，39（10）：1213-1216，1233.

[15] 丁志威，謝周良，權曉強.心肺轉流不停跳冠狀動脈旁路移植術治療冠心病合并左心功能不全的療效研究[J].心肺血管病雜志，2020，39（11）：1355-1358.

[16] 吳偉，蒙革，馮海合，等.主動脈內球囊反搏在左心功能不全冠心病患者非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術中的應用效果[J].廣西醫(yī)學，2019，41（8）：971-973，977.

[17] 徐殊，陶登順，趙科研，等.不同程度慢性腎功能不全對冠心病患者非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術后早期療效的影響對比[J].廣西醫(yī)學，2021，43（1）：7-10.

[18] 錢孟佼，華琨，張良，等.左心功能不全和左心功能正常的高齡患者非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術圍手術期結果的比較研究[J].中華外科雜志，2020，58（11）：882-885.

（收稿日期：2021-04-27）