沈冠男，張亞琴，張 漪

(常熟市第一人民醫(yī)院 江蘇常熟215500)

腦卒中患者吞咽障礙發(fā)生率為50%，主要表現(xiàn)為呼吸困難，長此以往會導(dǎo)致誤吸、營養(yǎng)不良、脫水等不良事件發(fā)生[1-2]。因此，密切觀察腦卒中患者吞咽障礙發(fā)生風險，并采取針對性的護理措施及訓(xùn)練方式，以達到最佳治療效果[3]。容積-黏度吞咽試驗(V-VST)是一種有效評估患者吞咽功能的床邊篩查工具，通過患者對不同容積、黏度食物的吞咽表現(xiàn)評估其安全性和有效性，可作為患者進食的科學(xué)指導(dǎo)[4]。預(yù)見性護理則是護士運用護理程序，對患者進行全面的分析與判斷，提前預(yù)知存在的護理風險，采取及時有效的護理措施，避免護理并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善預(yù)后及滿意度[5]。2018年1月1日～2020年12月1日，我們對40例腦卒中患者實施V-VST配合預(yù)見性護理的干預(yù)方案，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的80例腦卒中患者為研究對象。納入標準：①符合《各類腦血管疾病診斷要點》中關(guān)于腦卒中的診斷標準且經(jīng)影像學(xué)檢查確診[6]者；②護理前洼田飲水試驗均在Ⅱ級及以上者；③病情穩(wěn)定且意識功能正常，能配合本研究者；④知情本研究目的、意義并簽署知情同意者。排除標準：①存在非腦卒中引起的吞咽功能障礙者；②合并惡性腫瘤或心、肺、腎等重要器官疾病者；③認知、表達、意識功能障礙者；④合并嚴重感染者。按照抽簽法將患者分為對照組和研究組各40例。對照組男26例、女14例，年齡42～73(56.53±4.81)歲；病程1～5(2.43±0.75)年；腦卒中類型：腦出血4例，腦梗死36例。研究組男26例、女14例，年齡42～72(55.53±4.81)歲；病程1～4(2.40±0.75)年；腦卒中類型：腦出血4例、腦梗死36例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組采取常規(guī)護理和基本康復(fù)訓(xùn)練。研究組實施V-VST配合預(yù)見性護理的干預(yù)方案，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 V-VST評估 每周評估患者1次，連續(xù)評估4周后，根據(jù)評估結(jié)果制訂針對性的飲食方案，具體評估操作如下。①準備物品：10 ml湯匙、米粉、溫開水、血氧飽和度檢測儀。②體位準備：將床頭抬高60°并指導(dǎo)患者取半坐臥位，同時使頭正中直立，取出義齒后將軟枕墊在偏癱者患側(cè)。③試驗步驟：試驗液體由米粉與溫開水共同配制而成，分別采用黏度<50 mPa·s的水、51～350 mPa·s的糊狀及>1750 mPa·s的布丁狀進行試驗。將試驗液體容積按照我國飲食習(xí)慣由原來的5、10、20 ml調(diào)整至3、5、10 ml，并將試驗過程改良為“三段九步”法，分別為布丁狀黏度(第1階段)、糊狀黏度(第2階段)、溫開水(第3階段)，患者分別在每個階段吞咽對應(yīng)液體3、5、10 ml，共計完成9次試驗，護理人員仔細觀察每次患者吞咽的安全性和有效性。若患者出現(xiàn)音質(zhì)變化、咳嗽、血氧飽和度嚴重下降等安全風險事件，或分次吞咽、唇部未完全閉合、食物漏出等影響試驗有效性的事件，立即停止試驗并給予處理措施。

1.2.2 預(yù)見性護理 根據(jù)評估結(jié)果及實際情況給予預(yù)見性護理干預(yù)，包括康復(fù)指導(dǎo)、飲食護理、吞咽護理、心理干預(yù)、環(huán)境干預(yù)等，具體內(nèi)容如下。①康復(fù)指導(dǎo)：為患者制訂與個人喜好、病情相符的康復(fù)訓(xùn)練計劃。幫助存在嚴重頸部問題的患者進行頸部放松訓(xùn)練，緩解頸部肌肉張力并提高靈活度，從而有利于吞咽；指導(dǎo)患者適當進行吸指練習(xí)、唇部運動、咀嚼練習(xí)及舌部肌肉訓(xùn)練等活動，刺激咽部感官，需根據(jù)自身情況進行相應(yīng)調(diào)整訓(xùn)練強度。②飲食護理：在充分了解患者口味偏好基礎(chǔ)上進行營養(yǎng)搭配均衡的飲食指導(dǎo)，根據(jù)患者病情調(diào)整食物攝入量和種類。用餐前后協(xié)助患者清潔口腔，避免出現(xiàn)細菌感染等不良事件，同時向患者及家屬普及腦卒中飲食知識、注意事項及正確用餐姿勢。③吞咽護理：給予V-VST試驗中安全性受損患者適當稠度食物，并在保證安全性前提下盡可能增大容積以提高有效性，指導(dǎo)患者進行咀嚼肌、吼上抬等基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練；給予安全性未受損但有效性受損患者低稠度食物，不損害其安全性前提下給予最高容積液體進食，提高一次進食量。④心理護理：護理人員積極與患者及家屬建立有效溝通，為其講解吞咽功能訓(xùn)練重要性，通過專業(yè)知識講解緩解患者焦躁、恐懼等負性情緒。在進行康復(fù)訓(xùn)練或就餐時，充分保護患者隱私，提高護理舒適度。⑤環(huán)境干預(yù)：依據(jù)患者性格、個人喜好、習(xí)慣等個性化裝飾病房，保持患者身心愉悅，保證病區(qū)安靜、整潔，病房內(nèi)勤通風，使光線、空氣、溫度、濕度均處于最適宜水平。

1.3 評價指標 ①吞咽功能改善情況：采用洼田飲水試驗評估兩組吞咽功能，準備30 ml并協(xié)助患者取坐位，按照飲水習(xí)慣，觀察飲水情況。將吞咽功能分為5級：5 s內(nèi)能夠?qū)⑺淮涡燥嬐昵椅窗l(fā)生嗆咳為Ⅰ級；能夠?qū)⑺?次飲完且無嗆咳情況發(fā)生為Ⅱ級；能夠?qū)⑺淮涡燥嬐甑l(fā)生嗆咳為Ⅲ級；能夠?qū)⑺?次飲完但發(fā)生嗆咳發(fā)生為Ⅳ級；頻繁發(fā)生嗆咳致無法正常飲水為Ⅴ級[7]。②營養(yǎng)指標：分別于護理前后監(jiān)測兩組血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)、總蛋白(TP)、血糖(Glu)指標。③生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量評估表(QOL)評估兩組護理前后生活質(zhì)量，包括生理、心理、環(huán)境、社會關(guān)系4個緯度，各維度滿分均為100分，分數(shù)越高表示患者生活質(zhì)量越高。④預(yù)后效果：根據(jù)吞咽功能改善情況評估治療效果，飲水試驗等級恢復(fù)至Ⅰ級為治愈；飲水試驗等級改善2個級別為顯效；飲水試驗等級改善1個級別為有效；飲水試驗等級無改善或下降為無效?？傆行?%)=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+無效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組吞咽功能改善情況比較 見表1。

表1 兩組吞咽功能改善情況比較

2.2 兩組護理前后各項營養(yǎng)指標比較 見表2。

表2 兩組護理前后各項營養(yǎng)指標比較

2.3 兩組護理前后QOL評分比較 見表3。

表3 兩組護理前后QOL評分比較(分，

2.4 兩組預(yù)后效果比較 見表4。

表4 兩組預(yù)后效果比較

3 討論

腦卒中老年患者伴有多種并發(fā)癥，其中以吞咽障礙最常見，包括真性、假性延髓性麻痹兩種，分別由神經(jīng)、腦干束損壞所致[8-9]。吞咽障礙表現(xiàn)為食物長時間在口腔內(nèi)停留無法吞咽或有殘渣，在飲水、進食時出現(xiàn)咀嚼困難、嗆咳，加重患者心理負擔。合并吞咽障礙的腦卒中患者易發(fā)生肺部感染、吸入性肺炎，影響康復(fù)效果及康復(fù)進程，導(dǎo)致病死率居高不下[10]。因此，對腦卒中患者吞咽功能進行準確評估并及時給予針對性的預(yù)防護理，在康復(fù)管理中至關(guān)重要。V-VST是一種床邊篩查方法，主要用于評估吞咽障礙患者的吞咽功能，通過觀察患者吞咽不同容積、黏度食物時臨床表現(xiàn)，評估吞咽有效性及安全性[11]。V-VST不僅為護理人員早期篩查、識別患者吞咽障礙及預(yù)測吞咽風險中起輔助作用，還可作為幫助患者判斷一口進食量、食物適宜黏稠度等參考工具，該方法具備操作簡單、流程清晰的優(yōu)勢，已被廣泛應(yīng)用于臨床中[12-13]。

本研究基于V-VST評估給予預(yù)見性護理，旨在最大程度地降低患者進食風險，以改善預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，護理后，研究組吞咽功能改善情況及預(yù)后效果優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示V-VST配合預(yù)見性護理為腦卒中患者提供個性化進食管理，同時結(jié)合多種訓(xùn)練，有效促進患者吞咽功能恢復(fù)和治療效果的提高。通過唇、舌、頰、聲帶、咽后壁等肌群的活躍運動，強化肌肉群運動協(xié)調(diào)性和收縮能力，提高吞咽反射的靈活性。此外，受吞咽障礙的影響，患者生活自理能力、生活方式均發(fā)生改變，導(dǎo)致生活質(zhì)量顯著降低。本研究結(jié)果顯示，護理后，兩組各項營養(yǎng)指標、QOL評分優(yōu)于護理前(P<0.05)，且研究組優(yōu)于對照組(P<0.01)，說明V-VST配合預(yù)見性護理，通過早期飲食護理、心理干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練，提高患者生活質(zhì)量，改善患者各營養(yǎng)指標，從而提高營養(yǎng)攝取能力，與郭艷等[14]研究結(jié)果一致。

綜上所述，V-VST配合預(yù)見性護理可有效改善腦卒中患者吞咽功能及生活質(zhì)量，提高營養(yǎng)水平及預(yù)后效果。但本研究尚存在樣本數(shù)量小、研究時間短等缺陷，結(jié)果可能存在偏倚，待未來進行大樣本、長期研究，從而為腦卒中患者提供科學(xué)的護理措施。