王 麗 趙興梅 張要珍 趙曉云

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，山西 晉中 030619；2.山西醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，山西 太原 030001）

護理學(xué)專業(yè)實踐性很強，當(dāng)前我國高等醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的主要是應(yīng)用型的高級臨床護理人才，所以在教育過程中需特別注重護理實踐[1]。為防止出現(xiàn)理論與臨床相脫節(jié)、畢業(yè)后的學(xué)生不能勝任醫(yī)療單位工作等情況，開展各項護理教學(xué)活動要從臨床實際出發(fā)，關(guān)注疾病種類在社會變革中發(fā)生的變化[2]，關(guān)注由于科技進步引發(fā)的臨床各種操作規(guī)程及工作模式的改變[3]，注意引用臨床案例進行教學(xué)[4]。這對高校護理專職教師來講是極大的挑戰(zhàn)，應(yīng)對這一挑戰(zhàn)的必要途徑為參與臨床實踐。研究表明，護理教師的臨床實踐對教學(xué)有很大的促進作用[5]；美國護理學(xué)院協(xié)會（AACN）認(rèn)為臨床實踐對護理教師保持護理職業(yè)能力很關(guān)鍵[6]。國內(nèi)護理界也對護理教師臨床實踐的意義給予了充分肯定，并指出護理專職教師臨床實踐是護理教育發(fā)展的一條必由之路[7-9]。然而，盡管不斷有學(xué)者對護理專職教師如何進行臨床實踐進行探討，并形成臨床護理人員指導(dǎo)下的實踐模式[10]、護理與醫(yī)療雙導(dǎo)師指導(dǎo)下的實踐模式[11]以及分層進階式的臨床代職等模式[12]，但教師參加臨床實踐的積極性較低、實踐內(nèi)容較單一、缺乏相關(guān)考評制度等[13，14]卻也是這些模式普遍存在的問題。此時，如何構(gòu)建一個能夠被普遍接受的、有效的護理專職教師臨床實踐模式顯得非常重要。

團體焦點訪談又叫團體深度訪談，是在主持人的引導(dǎo)下由若干參加人員討論特定主題，了解人們對特定現(xiàn)象或問題的看法與態(tài)度，為問卷等研究工具的設(shè)計收集資料的研究方法。團體焦點訪談多用于研究的早期階段，是對了解不多的問題或現(xiàn)象進行探索性的定性研究。然后，在此基礎(chǔ)上進行規(guī)模較大的定量研究[15]。本研究嘗試采用團體焦點訪談法收集與高校護理專職教師臨床實踐相關(guān)的基本資料，為接下來研制問卷進行大規(guī)模調(diào)查、進而構(gòu)建臨床實踐模式奠定基礎(chǔ)。

1 制定訪談提綱

時雨等[15]認(rèn)為，進行團體焦點訪談時訪談問題最好不要超過12 個。本研究在前期查閱大量文獻和走訪相關(guān)人員的基礎(chǔ)上，結(jié)合課題組成員對高校護理專職教師臨床實踐的認(rèn)識，制定了以“高等院校護理專職教師臨床實踐模式研究”為主題，由12 個大問題組成的訪談提綱，內(nèi)容涉及：護理專職教師進入臨床應(yīng)該學(xué)習(xí)的內(nèi)容及其依據(jù)；臨床實踐選擇時間及其決定因素；臨床實踐持續(xù)時間及其影響因素；臨床實踐期間教師開展多種工作的可能性；臨床實踐的形式；臨床實踐的報酬；臨床實踐的考核問題；臨床實踐的獎懲方式；臨床實踐的管理；臨床實踐過程中醫(yī)生的參與度；臨床實踐中教師的歸屬感；教師與實習(xí)學(xué)生的關(guān)系。因為研究者本身就是研究工具，為了更好地把握本課題，我們選擇熟悉護理教學(xué)與（或）實踐者作為課題組成員，其中包括具有10 年臨床護理經(jīng)驗、分管護理教學(xué)工作的副院長，具有7 年臨床護理經(jīng)驗、從事教務(wù)工作的中層管理人員，同時，課題組所有成員均為具有碩士研究生以上學(xué)歷的護理專職教師。

2 確定受訪者

受訪者是與研究主題和事件關(guān)聯(lián)度比較高的人[16]。高校護理專職教師進入臨床開展實踐活動，先后可能會接觸到的人有：學(xué)院教務(wù)處處長、教研室主任、護理部主任、護士長、護士、實習(xí)護生、醫(yī)生，她（他）們或者熟悉護理專職教師的教學(xué)內(nèi)容與目標(biāo)，或者熟悉臨床環(huán)境，或者會對護理專職教師有所要求，因而傾聽她（他）們的觀點非常重要，同時，本事件的行為主體——高校護理專職教師本人的對主題的認(rèn)識必須要受到尊重。為此，本研究采用便利抽樣法，從山西省1 所本科醫(yī)學(xué)院校、2所三級甲等醫(yī)院選取上面提到的8 類人員各1 名作為受訪者于2016 年12 月28 日上午10 時開展了團體焦點訪談[17]，探討高校護理專職教師臨床實踐的模式。

為最大限度地獲取事件相關(guān)信息，本研究對受訪者的篩選標(biāo)準(zhǔn)作了如下規(guī)定：（1）有思想，肯鉆研，喜歡發(fā)表自己的看法；（2）語言表達流暢、清晰；（3）工齡10 年以上（實習(xí)護生除外）；（4）三級甲等以上醫(yī)院工作（學(xué)院教務(wù)處處長除外）。

3 實施訪談

3.1 準(zhǔn)備 訪談實施前一周確定受訪者名單，打電話或上門邀請受訪者參加團體焦點訪談；征得對方同意后以郵件形式給受訪者發(fā)送“團體焦點訪談邀請函”，邀請函的內(nèi)容包括：訪談實施的時間、地點、參加人員、訪談目的、持續(xù)時間以及訪談提綱。

選取2 名課題組成員參與訪談活動：1 名作為訪談主持人，引導(dǎo)和控制訪談的內(nèi)容與方向；另1 名作為記錄員，記錄整個訪談活動過程。對訪談主持人的要求：非常熟悉本項目，溝通能力強，能夠控制整個訪談局面；對記錄員的要求：非常熟悉本項目，溝通與觀察能力強。

撰寫主持人指南，制訂團體焦點訪談的整個流程，以供主持人在訪談過程中遵照執(zhí)行。

3.2 實施 主持人首先介紹參加訪談的人員及訪談的目的，以方便大家相互交流并取得受訪者的合作，同時說明因研究需要訪談會全程錄音，并強調(diào)所有的資料均會得到嚴(yán)格保密，研究結(jié)果不會涉及任何人的名字且僅限于本次研究使用。

隨后，主持人根據(jù)訪談提綱提出問題，點名由與問題最相關(guān)的受訪者發(fā)言，同時規(guī)定，主要發(fā)言人發(fā)言完畢后其他人可提出自己的看法。在這個過程中，主持人會照顧到所有在座的受訪者，確保每位受訪者都有發(fā)言機會；當(dāng)發(fā)言人偏離主題時主持人會適時打斷并引導(dǎo)其回到主題上來。

記錄員除了記錄整個訪談的過程外，還對受訪者的手勢、行為反應(yīng)等非語言溝通形式進行記錄，作為錄音的重要補充。

整個訪談過程持續(xù)時間90 min。訪談結(jié)束時，由主持人對訪談活動進行總結(jié)，并向參與訪談活動的所有受訪者表示感謝。

4 整理與分析資料

請專業(yè)人員將錄音轉(zhuǎn)錄為文字，共22894 字。在對主持人和記錄員（同時也是課題組成員）進行培訓(xùn)后，請她（他）們以訪談提綱為基礎(chǔ)分別對經(jīng)轉(zhuǎn)錄形成的文字進行編碼，編碼完成后，比較二者的結(jié)果，對不一致的地方進行討論與統(tǒng)一，最后形成6 個一級編碼，17 個二級編碼，50 個三級編碼。結(jié)果見表1。

表1 高等院校護理專職教師臨床實踐模式研究訪談結(jié)果編碼一覽表

5 討論

本次訪談的目的是收集與護理專職教師臨床實踐相關(guān)的基本資料，資料的全面、真實與否決定了課題的成敗，而訪談的正確方法與技巧又是獲得有效資料的保證。為此，課題組在查閱大量文獻資料基礎(chǔ)上，選擇以被引次數(shù)高達47 次的論文“團體焦點訪談方法簡介”中提到的方法為指導(dǎo)[15]，并嚴(yán)格遵照執(zhí)行，從而保證了研究方法的科學(xué)性。以下是對研究過程及結(jié)果的思考。

5.1 編碼結(jié)果與訪談提綱的邏輯順序不一致 盡管編碼是以訪談提綱為基礎(chǔ)的，但由于一個主題可能會有多個受訪者發(fā)表看法，甚至不同時段會對同一主題進行討論；編碼是以一句話或一個詞為單位來捕捉受訪者的意思并把相同或相似的語義合并在一起的；編碼系統(tǒng)內(nèi)部邏輯性很強，所以整體看來編碼結(jié)果與訪談提綱的邏輯順序不一致。例如，訪談提綱在第一個關(guān)于學(xué)習(xí)內(nèi)容的問題“護理專職教師進入臨床應(yīng)該學(xué)習(xí)哪些方面的知識、依據(jù)是什么”和第二個關(guān)于實踐時間的問題“教師參加臨床實踐的時間持續(xù)多長較為合適、實踐時間持續(xù)的長短與哪些因素有關(guān)、什么時候進行實踐”之后才提出“由誰來決定教師的學(xué)習(xí)內(nèi)容與臨床實踐的時間”，即學(xué)習(xí)內(nèi)容與實踐時間是被融合在一起進行討論的，而編碼后二者的結(jié)果是相互獨立的。

5.2 護理專職教師臨床實踐形式有多種可能 國內(nèi)護理專職教師在臨床開展的工作多為參與臨床護理、帶教學(xué)生、參加醫(yī)療與護理查房。相比之下，國外護理專職教師臨床實踐形式更為多樣化，不但參與臨床護理工作、帶教學(xué)生，還進行科學(xué)研究、指導(dǎo)護士的護理實踐與科研、教育患者等工作[18]。為此，本研究嘗試探討“教師在臨床實踐期間除了學(xué)習(xí)外還能為科室或醫(yī)院做點什么貢獻”，結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)護理專職教師臨床實踐形式有多種可能——除了臨床護理工作外，尋找科研問題、開展科研活動、指導(dǎo)護士進行科學(xué)研究、教育患者與家屬甚至指導(dǎo)醫(yī)生都是護理專職教師能夠做的，而國外開展較好的“指導(dǎo)護士提高護理質(zhì)量”卻沒有被受訪者提及，可能與國內(nèi)教師的臨床實踐沒有形成制度，護理專職教師通常以過客身份參與臨床實踐以及護理專職教師本身的提升空間較大有關(guān)。

5.3 醫(yī)生與護理專職教師有望成為良好的合作伙伴 本次團體焦點訪談的受訪者之一為一位擔(dān)任教學(xué)秘書的心血管內(nèi)科的副主任醫(yī)師，是使本研究結(jié)果變得非常獨特且極具價值的人物，她對護理以及護理人員的認(rèn)知也許會顛覆護理界人士對醫(yī)生的認(rèn)識。

受訪者認(rèn)為護理和醫(yī)療是互相制約、互相糾錯的2個專業(yè)，“其實護士應(yīng)該把醫(yī)生的漏洞堵住…比如說大夫下醫(yī)囑了，你可能跟大夫說我覺得這個時間不太合適，你可以給他一些意見。因為大夫關(guān)注的是他的臨床治療（效果），很重視（你的意見）…一定要在臨床當(dāng)中發(fā)現(xiàn)問題。我臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)臨床的問題，你護士同樣有很重要的角色，只是你沒有把這個角色運用起來，你有很重要的角色，因為并不是簡單的執(zhí)行醫(yī)囑…我都挺愿意聽聽護理的東西，因為我知道你護理怎么樣，我可能也能發(fā)現(xiàn)你護理的問題給你建議…我們愿意帶教（護理教師），你跟著聽（大夫查房時的講解）我們愿意，有時候我們不太懂的問題可以問你們。我們也需要互相學(xué)習(xí)”。

受訪者誠懇地對護理專職教師的臨床學(xué)習(xí)提出自己的建議：參與醫(yī)療查房，但可以不聽講座，“跟醫(yī)生查房的效果大一些，查房時大家可以隨便發(fā)言，聽的過程中可以帶著問題去問…你可以通過專業(yè)大夫問，或者查房過程…你參加講座，專業(yè)性很強的…所以講座是個疑難病例、國內(nèi)的新進展，醫(yī)療的東西多”。

受訪者談護理專職教師進入臨床沒有歸屬感的問題，“我自己認(rèn)為歸屬感是哪來的？就是說你在這個團體當(dāng)中是有用的，（你）能給大家提供一些有指導(dǎo)性的建議…因為大夫關(guān)注的是他的臨床治療…你提了一個很合理的建議，你自然就會引起（大夫的）注意…因為你的建議幫助我更好地讓他（患者）恢復(fù)，減少了住院時間，提高了治療效果。所以這個時候你的歸屬感就來了…只要你有發(fā)現(xiàn)問題的能力，你就有解決問題指導(dǎo)大夫的能力”。

另外，受訪者非常強調(diào)護理專職教師應(yīng)該進入臨床尋找科研問題，“發(fā)現(xiàn)臨床的問題，帶回基礎(chǔ)來做研究。你的理論知識已經(jīng)非常扎實了，你進去只是要在理論和臨床之間搭建一座橋梁。你可以操作不是很熟練，但是你必須有這個思路…這個操作方式需要改進還是我的時間上需要改進呢，這一個課題就出來了…當(dāng)你發(fā)現(xiàn)這個（給大夫的）建議，但（大夫）同樣解決不了的時候，你就可以去做科研”。

囿于所選的研究方法為團體焦點訪談，本次采訪的對象只涉及一位醫(yī)生，但她對護理及護理專職教師臨床實踐的看法令人耳目一新，為護理專職教師的臨床實踐增加了動力、指明了方向。

5.4 尊重教師的自主性被凸顯 研究者在訪談中發(fā)現(xiàn)，從學(xué)習(xí)內(nèi)容的選擇到實踐時間的確定、考核形式與獎懲方式的應(yīng)用，受訪者使用較多的詞有“教師的需求”“她認(rèn)為”“自主”等，強調(diào)要尊重教師、給教師盡可能大的空間、讓其進行自我管理，表明人們對解放教師的生產(chǎn)力有了更深層次的認(rèn)識。然而個別受訪者提到的“無需對教師進行獎懲”把自主功能無限放大了，不得不說這可能會帶來另一種可能的問題。我認(rèn)為，任何事情都需要把握一個度，有必要為教師的自主活動劃定一個范圍，這樣無論對于教師本人的發(fā)展還是臨床實踐的效果都會有一定的正性調(diào)節(jié)作用。

5.5 展示可能的立體化臨床實踐模式 本研究結(jié)果從不同角度、不同層面對護理專職教師的臨床實踐活動進行了展示。在實踐時間與實踐內(nèi)容方面，對護理專職教師臨床實踐前、實踐中、實踐后的活動都有記錄；在組織管理方面，對護理專職教師臨床實踐的計劃、實施與考核都有考慮到；在人事管理方面，對學(xué)校人事處分管教師臨床實踐的管理者、學(xué)院教務(wù)處處長和教研室主任以及醫(yī)院教學(xué)院長和科室主任的職責(zé)都有明確規(guī)定；在教學(xué)方面，指出由醫(yī)生和（或）護士長（教學(xué)護士長）負(fù)責(zé)對護理專職教師進行指導(dǎo)；在關(guān)系處理方面，護理專職教師與不同人員（包括醫(yī)生、護士、學(xué)生、患者及家屬）之間的關(guān)系都有規(guī)定。這樣的立體化臨床實踐模式能夠為護理專職教師有效實現(xiàn)高校職能創(chuàng)造條件。

本研究以“高等院校護理專職教師臨床實踐模式研究”為主題，對本科護理院校的教務(wù)處處長、教研室主任、護理專職教師以及三甲醫(yī)院的護理部主任、護士長、護士、實習(xí)護生、醫(yī)生等各1 名共8 人進行團體焦點訪談，了解這些人員對高校護理專職教師臨床實踐可能面臨問題的看法與態(tài)度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，護理專職教師臨床實踐形式有多種可能；醫(yī)生與護理專職教師有望成為良好的合作伙伴；尊重教師的自主性被凸顯。研究結(jié)果展示了護理專職教師可能的立體化臨床實踐模式。

以上研究結(jié)果還只是護理專職教師臨床實踐模式形成的第一步，接下來課題組將會以此為基礎(chǔ)制定調(diào)查問卷，對高校護理專職教師展開大規(guī)模調(diào)查，以了解這個群體對臨床實踐的認(rèn)識，并進一步構(gòu)建護理專職教師臨床實踐模式。

團體焦點訪談是信息收集的一種重要研究方法，但由于受訪者人數(shù)有限、時間有限，可能仍然有部分相關(guān)信息沒有被納入，這是本課題不足的地方，接下來，我們將通過設(shè)計半結(jié)構(gòu)式問卷來盡量彌補這個不足。