馬久力 陳南萍 張玉梅

（南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江西 南昌 330003）

隨著物質(zhì)生活水平的提高，人們的生活方式也發(fā)生了一定的變化，運動量日漸減少，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛類疾病患病率不斷升高。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是臨床上常見的膝關(guān)節(jié)病變之一，膝關(guān)節(jié)局部疼痛及活動受限是其主要特征，多伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷，交叉韌帶損傷及半月板前后角退變或半月板撕裂的病理改變[1]。從運動解剖學(xué)分析，其病因可能與股四頭肌肌力下降，踝關(guān)節(jié)活動能力不足，腰部核心穩(wěn)定能力下降，上段腰椎旁神經(jīng)傳導(dǎo)異常等因素相關(guān)，文獻研究表明[2，3]，股四頭肌肌力不足對膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生有較大影響。因此失治或誤治可能導(dǎo)致上述病理改變加重，進而產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)囊攣縮，關(guān)節(jié)畸形等病理表現(xiàn)。發(fā)病后，對患者身體乃至心理均能造成一定的影響，進而影響患者的工作能力和生活質(zhì)量。臨床上目前已經(jīng)有比較成熟的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，但針對尚未達(dá)到手術(shù)指征的患者，臨床上能夠有效減輕患者關(guān)節(jié)腫痛癥狀并降低復(fù)發(fā)率的治療方案仍然較少。

針刀鏡是針刀療法的可視化，是經(jīng)筋微創(chuàng)療法[4]之一，以《黃帝內(nèi)經(jīng)》“九針十二原”等篇章為理論基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“內(nèi)窺鏡”技術(shù)，以鈍性針刀為工具，在可視條件下，通過針刀松解關(guān)節(jié)囊粘連、攣縮，結(jié)合關(guān)節(jié)腔灌洗，有效阻斷關(guān)節(jié)滑膜炎性增生，從而達(dá)到解除關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)活動度的作用，并能有效保護關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱、韌帶、骨及軟骨組織免受進一步損害。筆者2019 年3 月起開始針刀鏡治療KOA 療效觀察，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年3 月—2020 年6 月在南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院就診并診斷為KOA 的患者60 例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組30 例。對照組男9例，女21 例；年齡40～75 歲，平均（60.23±9.01）歲；病程最短6 個月，最長8 年，平均（4.37±2.21）年；按照膝骨關(guān)節(jié)炎臨床結(jié)合放射學(xué)分期，7 例早期，23 例中期。觀察組男6 例，女24 例；年齡41～76 歲，平均（63.37±6.71）歲；病程最短5 個月，最長7 年，平均（5.18±1.42）年；按照膝骨關(guān)節(jié)炎臨床結(jié)合放射學(xué)分期，6 例早期，24 例中期。2 組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究通過南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2018 年《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》[5]中的KOA 診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）近1 個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；（2）X 線片（站立位或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；（3）年齡大于等于50歲；（4）晨僵時間小于等于30 min；（5）活動時有骨摩擦音。綜合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學(xué)檢查，滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)1+（2、3、4、5 條中的任意2 條）可診斷為KOA。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡50～85 歲，男女均可；（2）符合KOA 診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）有關(guān)節(jié)疼痛或腫脹，伴或不伴關(guān)節(jié)積液；（4）服用標(biāo)準(zhǔn)療程的非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥，仍有關(guān)節(jié)癥狀；（5）影像學(xué)提示關(guān)節(jié)間隙狹窄；（6）同意本治療方法并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）血友病或由于藥物等其他因素導(dǎo)致凝血能力低下者；（2）有嚴(yán)重心、肝、腎等損害及嚴(yán)重功能不全者；（3）伴發(fā)關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體者；（4）顱內(nèi)活動性血管疾病者；（5）體質(zhì)極度虛弱不能耐受手術(shù)者，精神因素或因年齡過大不能配合治療者；（6）情緒緊張，血壓控制不穩(wěn)定、血糖控制較差者。

1.5 治療方法

1.5.1 觀察組

1.5.1.1 針刀鏡 采用廣州市億福迪醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的YFD-4 型針刀鏡系統(tǒng)。針刀鏡操作方法：仰臥位，墊高患側(cè)膝關(guān)節(jié)，使患側(cè)膝關(guān)節(jié)成角120°～130°，選擇膝關(guān)節(jié)髕韌帶外側(cè)緣脛股關(guān)節(jié)間隙水平作為入路。方法：常規(guī)皮膚消毒和鋪巾，以1%利多卡因40 mL 進行局部表皮、肌肉、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)腔浸潤麻醉，然后用手術(shù)刀切開約4 mm 大小切口，用推刀切開入路中的關(guān)節(jié)囊。退出推刀，依次用小號和中號鈍性分離器鈍性擴大入路，置入針刀鏡鞘套，進入髕上囊，進入針刀鏡，關(guān)節(jié)腔內(nèi)加壓注入滅菌注射用水，沖洗關(guān)節(jié)腔，詳細(xì)觀察膝關(guān)節(jié)腔，尋找關(guān)節(jié)內(nèi)增生的滑膜和粘連的軟組織，用針刀及相關(guān)經(jīng)筋器械進行松解和剝離，對關(guān)節(jié)腔持續(xù)沖洗和引流，最后退出針刀鏡縫合切口，敷料加壓，彈力繃帶包扎固定2 h，患肢水平墊枕放置6 h[4]。

1.5.1.2 股四頭肌訓(xùn)練方案 針刀鏡治療前進行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，針刀鏡治療后2 d 內(nèi)進行繃腿練習(xí)，2 d后至8 周內(nèi)繼續(xù)進行等長收縮和等張收縮交替訓(xùn)練。練習(xí)方法如下：（1）股四頭肌等長收縮訓(xùn)練：直腿抬高法，患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直囑患者直腿抬高患肢，離開床面15 cm，并要求保持該肢位5～10 s，如感到肌肉酸脹可將患肢放平，如無酸脹感，可在踝關(guān)節(jié)處加放鹽袋或米袋以增加難度。下肢抬高、放下為1 次，15 次為1組，每天練3 組。注意：要快抬慢放。隨著鍛煉時間的延長，負(fù)荷可逐漸加大到2 kg。（2）繃腿練習(xí)：仰臥位，患側(cè)下肢水平放置，囑患者伸直膝關(guān)節(jié)，以看到髕骨向近端移動為標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)5 s 感到肌肉酸脹再放松，伸直、放松為1 次，15 次為1 組，每天練3 組。（3）股四頭肌等張收縮訓(xùn)練：患者端坐，患肢膝關(guān)節(jié)快速伸直、踝關(guān)節(jié)背屈5 s，然后放松膝關(guān)節(jié)，慢收回。伸直、收回算1次，15 次為1 組，每天練3 組[6]。

1.5.2 對照組

1.5.2.1 針刺取穴方案 以局部取穴為主，以肺俞、氣海俞、大腸俞、內(nèi)外膝眼、陰陵泉、陽陵泉、血海、委中、足三里為主，以阿是穴為輔。每日1 次，10 次為1個療程。

1.5.2.2 股四頭肌訓(xùn)練方法 對照組股四頭肌訓(xùn)練方法同觀察組，方案以等長收縮和等張收縮交替進行，每天各3 組，8 周為1 個療程。

1.6 觀察指標(biāo) 對比2 組膝關(guān)節(jié)治療前及治療2 周、4周、8 周后VAS 評分、股四頭肌肌張力、膝關(guān)節(jié)活動度及Lysholm 評分[7]。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0 軟件進行分析。計數(shù)資料用（）表示，組間比較及組內(nèi)比較均采用t 檢驗，計量分級資料采用秩和檢驗。P ≤0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS 評分 治療后，2 組VAS 評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ≤0.05）；與對照組相比，觀察組治療2 周、4 周、8 周后VAS 評分更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ≤0.01）。見表1。

表1 2 組膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者VAS 評分比較 （，分）

表1 2 組膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者VAS 評分比較 （，分）

注：與本組治療前比較，①P≤0.01；與對照組治療后比較②P≤0.01。

2.2 膝關(guān)節(jié)活動范圍 治療后，2 組膝關(guān)節(jié)活動范圍均較治療前增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ≤0.05）；與對照組比較，觀察組治療2 周、4 周、8 周后膝關(guān)節(jié)活動范圍增大更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ≤0.01）。見表2。

表2 2 組KOA 患者膝關(guān)節(jié)活動范圍比較 （，°）

表2 2 組KOA 患者膝關(guān)節(jié)活動范圍比較 （，°）

注：與本組治療前相比，①P≤0.05，②P≤0.01；與對照組治療后比較，▲P≤0.01。

2.3 股四頭肌改良Ashworth 分級 治療前2 組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；治療8 周后，對照組與治療前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＝0.05），觀察組與治療前相比差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P ＝0.001），2 組間差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P ＝0）。見表3。

表3 2 組KOA 患者股四頭肌改良A shw orth 分級比較 （例）

2.4 膝關(guān)節(jié)Lysholm 評分 治療后，2 組膝關(guān)節(jié)Lysholm 評分均高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ≤0.05）；與對照組比較，觀察組治療2 周、4 周、8 周后膝關(guān)節(jié)Lysholm 評分更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ≤0.01）。見表4。

表4 2 組KOA 患者膝關(guān)節(jié)Lysholm 評分比較 （，分）

表4 2 組KOA 患者膝關(guān)節(jié)Lysholm 評分比較 （，分）

注：與本組治療前比較，①P≤0.05，②P≤0.01，與對照組治療后比較，▲P≤0.01。

3 討論

研究結(jié)果顯示，經(jīng)針刀鏡結(jié)合股四頭肌訓(xùn)練能夠緩解KOA 所引起的疼痛及膝關(guān)節(jié)活動受限，能明顯改善膝關(guān)節(jié)運動功能。其療效明顯優(yōu)于針灸聯(lián)合股四頭肌訓(xùn)練方案，且療效較穩(wěn)定。

KOA 患者膝關(guān)節(jié)功能下降，主要與3 方面因素有關(guān)：（1）效應(yīng)器方面。股四頭肌作為膝關(guān)節(jié)屈伸活動主要參與肌肉之一，其肌力異常可直接影響膝關(guān)節(jié)活動功能[8]，而膝關(guān)節(jié)活動度下降后，其周圍相關(guān)軟組織如股四頭肌也會因活動不足而出現(xiàn)攣縮現(xiàn)象，從而使股四頭肌肌力不足問題加重，同時膝關(guān)節(jié)內(nèi)存在的慢性損傷，如交叉韌帶損傷、半月板退變、滑膜增生等，本身就可誘發(fā)自身免疫修復(fù)反應(yīng)，而存在于關(guān)節(jié)液中參與反應(yīng)的炎性因子，又不斷對關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)造成刺激，使關(guān)節(jié)內(nèi)損傷逐漸加重，關(guān)節(jié)活動功能下降。（2）感受器方面。研究表明，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)部，有大量的機械感受器存在于交叉韌帶附著點處及關(guān)節(jié)囊內(nèi)壁等位置，能夠時刻收集各種狀態(tài)下膝關(guān)節(jié)的運動角度、運動角速度、運動位置及關(guān)節(jié)內(nèi)壓力等信息并傳送至中樞，由于炎性刺激的存在，KOA 患者膝關(guān)節(jié)腔中本體感受器數(shù)量及功能均有不同程度缺陷[9]，導(dǎo)致無法向中樞神經(jīng)反饋患側(cè)膝關(guān)節(jié)的異常功能狀態(tài)，從而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)及周圍軟組織損傷加重或自我修復(fù)緩慢，使KOA 遷延難愈。（3）神經(jīng)傳導(dǎo)通路方面。錯誤的運動控制可能是膝關(guān)節(jié)局部疼痛形成的原因之一，而疼痛是KOA 主要癥狀之一，反復(fù)疼痛發(fā)作可導(dǎo)致肢體保護體位的產(chǎn)生并固化，進而導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮，從而出現(xiàn)固化的錯誤運動控制，出現(xiàn)異常的神經(jīng)-肌肉反饋機制[10]。因此，對于KOA 患者而言，單純的止痛方案只能暫時緩解患者癥狀，應(yīng)該結(jié)合本體感覺類訓(xùn)練，才可能糾正患者存在的膝關(guān)節(jié)錯誤運動模式。

針刀鏡治療的松解作用能夠有效改善膝關(guān)節(jié)囊攣縮狀態(tài)，并對膝關(guān)節(jié)囊比鄰組織如髕韌帶，股四頭肌肌腱髕骨附著處，內(nèi)外側(cè)副韌帶，腓腸肌肌腱股骨內(nèi)外側(cè)髁附著處等位點的軟組織有間接的松解作用，從而改善了關(guān)節(jié)外部力學(xué)環(huán)境。同時，針刀鏡對關(guān)節(jié)腔內(nèi)的沖洗作用，能有效將滯留在膝關(guān)節(jié)液中的致炎因子排出體外，改善了膝關(guān)節(jié)腔的內(nèi)部液體環(huán)境，阻止了交叉韌帶以附著點為主的進一步退變，抑制了該位點本體感覺接收器的退化進程。

股四頭肌肌力不足是導(dǎo)致KOA 發(fā)生的主要原因之一。股四頭肌向心收縮不足導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)伸直困難，因而出現(xiàn)患側(cè)膝關(guān)節(jié)上樓困難，下蹲后起身困難；離心收縮不足時導(dǎo)致閉鏈狀態(tài)下膝關(guān)節(jié)屈曲困難，因而出現(xiàn)下蹲時或站立位轉(zhuǎn)移至端坐位時膝關(guān)節(jié)屈曲不足。未經(jīng)正確干預(yù)后，可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)保護性活動受限，使膝關(guān)節(jié)活動度縮小，髕骨移動能力下降，患側(cè)膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增大，進而出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊攣縮。因此在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診療過程中，股四頭肌肌力訓(xùn)練是重要的康復(fù)方案之一。

除股四頭肌肌力不足外，臨床上對KOA 患者生活習(xí)慣、體質(zhì)量、溫度及活動量的關(guān)注相對較多，基于踝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)、脊柱小關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)力學(xué)傳導(dǎo)異常問題產(chǎn)生的膝關(guān)節(jié)力線異常，進而導(dǎo)致KOA 癥狀出現(xiàn)的研究相對較少，或許也是KOA 難以根治的原因。