胡慧婷 鄧珍珍 周金鳳

（1.吉安市吉州區(qū)婦幼保健計劃生育服務(wù)中心，江西 吉安 343000；2.井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)外科，江西 吉安 343000）

原發(fā)性痛經(jīng)（Primary dysmenorrhea，PD）指非器質(zhì)性病變引起的經(jīng)期及經(jīng)期前后出現(xiàn)周期性的下腹部疼痛等癥狀，亦或因個人體質(zhì)所伴有其他不適感，是影響女性日常生活和身心健康的常見病、多發(fā)病。臨床調(diào)查研究顯示：我國痛經(jīng)患病率約為33.1%，其中原發(fā)性痛經(jīng)占53.2%，更有約13.5%的嚴(yán)重痛經(jīng)患者無法正常從事日常活動[1]。

PD 發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前以對癥治療為主，西藥以口服避孕藥、前列腺合成酶抑制劑等治療為主，雖能快速減輕患者疼痛癥狀，但藥物的不良反應(yīng)卻不容忽視，患者往往難以接受。近年來，中醫(yī)藥治療PD 的方法得到不斷發(fā)展，中藥離子導(dǎo)入術(shù)、神闕穴隔藥灸等作為臨床常用的中醫(yī)外治方法，對緩解PD 疼痛具有良好的效果[2]，是臨床重要的外治方法。本研究通過使用中藥離子導(dǎo)入術(shù)聯(lián)合神闕穴隔藥灸治療寒凝血瘀型PD，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下，為臨床治療PD 擴(kuò)展思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年5 月—2020 年7 月吉州區(qū)婦幼保健計劃生育服務(wù)中心和井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科門診及住院部就診的50 例PD 患者，其中年齡16～35 歲，平均年齡（23.32±3.26）歲；平均病程（7.26±3.2）個月。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并且所有患者均簽署知情同意書。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組25 例，其中治療組1 例退出，對照組2 例退出，最終47 例納入研究。治療組24 例，年齡16～35 歲，平均年齡（24.02±3.52）歲；平均病程（7.28±3.24）個月。對照組23 例，年齡17～36 歲，平均年齡（23.81±3.21）歲；平均病程（7.16±3.10）個月。2 組患者的年齡、病程等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《婦產(chǎn)科學(xué)》第9 版[3]制定標(biāo)準(zhǔn)，其臨床表現(xiàn)為：（1）經(jīng)期或經(jīng)期前后出現(xiàn)下腹部疼痛，以下腹部恥骨上疼痛明顯，疼痛可放射至腰骼部、大腿根部的內(nèi)側(cè)方，可伴有腰酸、肛門下墜疼痛或其他不適，并可出現(xiàn)腹瀉、惡心嘔吐、頭暈乏力，甚者暈厥等癥狀。（2）上述癥狀呈周期性變化，婦科及超聲等影像學(xué)檢查無明顯器質(zhì)性病變。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)證候（寒凝血瘀證）診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[4]診斷內(nèi)容，主癥：經(jīng)期或經(jīng)行前后出現(xiàn)小腹部冷痛或絞痛，得溫可減。次癥：（1）經(jīng)期錯后，月經(jīng)量少；（2）經(jīng)血色暗，伴血塊；（3）畏寒，面色青白，四肢不溫；（4）帶下量多色白質(zhì)稀，腰酸，乏力。舌脈象符合：舌色紫暗，或有瘀點，苔薄白，脈弦緊，弦澀或沉緊。主癥為必要條件，次癥 （1）～（4）為次要條件，滿足主癥及次癥2 項或2 項以上，符合舌、脈象表現(xiàn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時符合中醫(yī)寒凝血瘀證型辨證標(biāo)準(zhǔn)；（2）月經(jīng)周期基本規(guī)律，年齡18～35 歲，有連續(xù)3 個月經(jīng)周期以上的原發(fā)性痛經(jīng)患者；（3）自愿參加，能理解知情同意書的內(nèi)容，配合治療和完成有關(guān)量表評分；（4）與末次治療洗脫期大于2 周。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）有器質(zhì)性或盆腔炎性疾病引起的痛經(jīng)者；（2）處于妊娠期或哺乳期，或正在服用避孕藥物及放置藥物宮內(nèi)節(jié)育器者；（3）合并嚴(yán)重的心肝肺腎功能不全者及內(nèi)分泌代謝性疾病患者；（4）對本研究藥物不能耐受者。

1.5 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn) （1）患者主動要求退出臨床試驗，未按規(guī)定治療，依從性差；（2）試驗中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)事件或其他并發(fā)疾病者，癥狀惡化，須采取緊急措施者。

1.6 治療方法 對照組采取常規(guī)對癥口服藥物止痛療法為主，必要時配合物理治療；治療組患者于行經(jīng)前5 d開始采用中藥離子導(dǎo)入技術(shù)聯(lián)合神闕穴隔藥灸，每日1次，連續(xù)5 d，以1 個月經(jīng)周期為1 個療程，連續(xù)3 個療程。中藥離子導(dǎo)入治療方法：導(dǎo)入藥物（肉桂3 g，丁香6 g，干姜5 g，白芷10 g，川芎6 g，乳香6 g，沒藥6 g，細(xì)辛3 g，吳茱萸3 g）。先用200 mL 水熬至剩余50 mL 后，保溫待用，將棉墊浸泡于藥中。囑患者仰臥位，將浸泡過中藥的棉墊分別置于中藥離子導(dǎo)入儀（上海伊沐醫(yī)療器械有限公司，型號：C20190607）兩端的正、負(fù)兩極上，將棉墊及電極板片用彈力繃帶固定在患者兩側(cè)少腹部，使棉墊充分接觸皮膚，局部輕微燙熱為宜。離子導(dǎo)入儀電流設(shè)置為20 mA，時間20 min。離子導(dǎo)入結(jié)束1 h 后使用神闕穴隔藥灸，仍采用上述藥物，將中藥粉碎后加入冰片粉混合備用。取適量清水與小麥粉和勻，制成直徑約7 cm，高約2 cm，且中間留有直徑約2 cm 圓孔的面圈，將面圈與臍孔對齊，取適量中藥粉（以填滿肚臍并與面圈上沿相平為度）置于面圈孔，取艾炷置于灸末之上，點燃艾炷，以臍部皮膚微微發(fā)紅為度，持續(xù)施灸30 min，接著用醫(yī)用膠帶固封中藥末，留藥24 h 后取下。

1.7 樣本收集 2 組患者均于治療前的1 個月經(jīng)周期及治療后的最后1 個月經(jīng)周期，月經(jīng)來潮48 h 內(nèi)來院采集靜脈血4 mL，取上層血清液采用酶聯(lián)免疫吸附法測定標(biāo)本中PGF2α、IL-6、TNF-α 水平含量。

1.8 觀察指標(biāo)及療效評價標(biāo)準(zhǔn) （1）采用視覺模擬評分[5]（VAS）法行痛經(jīng)癥狀評分判定，評分區(qū)間為0～10 分，其中0 分表示沒有痛感，10 分表示痛經(jīng)最為嚴(yán)重。（2）參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]行中醫(yī)證候積分評定和臨床療效判定；總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（3）連續(xù)3 個月隨訪觀察記錄疼痛積分。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件分析，計量資料以（）表示，行t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，運用х2檢驗，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者臨床療效比較 治療組總有效率87.50%（21/24）高于對照組78.26%（18/23），提示治療組臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 2 組PD 患者臨床療效比較

2.2 2 組患者疼痛VAS 評分比較 治療前2 組VAS 評分情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后治療組VAS 評分明顯低于對照組（P ＜0.05）；在3 個月后隨訪時治療組VAS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），對照組在3 個月后隨訪VAS 評分明顯升高（P ＜0.01）。見表2。

表2 2 組PD 患者疼痛VAS 評分比較 （，分）

表2 2 組PD 患者疼痛VAS 評分比較 （，分）

注：與對照組治療后比較，△P＜0.05；與對照組治療3 個月后隨訪比較，*P＜0.01。

2.3 2 組患者中醫(yī)證候積分比較 治療前2 組患者中醫(yī)證候積分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后治療組中醫(yī)證候積分明顯低于對照組（P ＜0.05）；與對照組3 個月后隨訪比較，治療組中醫(yī)證候積分明顯降低（P ＜0.05）。見表3。

表3 2 組PD 患者中醫(yī)證候積分比較 （，分）

表3 2 組PD 患者中醫(yī)證候積分比較 （，分）

注：與對照組治療后比較，△P＜0.05；與對照組治療3 個月后隨訪比較，*P＜0.05。

2.4 2 組患者指標(biāo)檢測結(jié)果比較 治療前2 組患者PGF2α、IL-6、TNF-α 表達(dá)水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），治療后治療組PGF2α、IL-6、TNF-α 含量水平明顯低于對照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 2 組PD 患者治療前后PGF2α、IL-6、TNF-α表達(dá)結(jié)果比較 （，pg/m L）

表4 2 組PD 患者治療前后PGF2α、IL-6、TNF-α表達(dá)結(jié)果比較 （，pg/m L）

注：與對照組治療后比較，△P＜0.05。

3 討論

痛經(jīng)屬于中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)病”的范疇，文獻(xiàn)記錄最早見于張仲景《金匱要略·婦人雜病脈證并治》“帶下，經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛”，認(rèn)為其病機(jī)是瘀血滯留，氣血不通暢所致。宋代《婦人大全良方》記載：“婦人經(jīng)來腹痛，由風(fēng)冷客于胞絡(luò)沖任”，闡述痛經(jīng)為寒凝所致，所載的“溫經(jīng)湯”用于治療寒凝引起的痛經(jīng)，沿用至今。中醫(yī)認(rèn)為痛經(jīng)的發(fā)生多因沖任失養(yǎng)致“不榮則痛”，或胞絡(luò)氣血不暢致“不通則痛”，年輕女性多見，多以實證為主，辨證以氣滯血瘀、寒凝血瘀多見[7]。張瑞等[8]認(rèn)為PD 發(fā)病多以陽虛為本，寒凝、血瘀為標(biāo)，根據(jù)臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，痛經(jīng)患者體質(zhì)以陽虛質(zhì)多見，因長期飲食寒涼，或置身于較寒涼環(huán)境，外感風(fēng)寒或內(nèi)生濕寒，損及陽氣，失其正常的溫煦氣化作用，以形成陽虛陰盛的寒證，寒則經(jīng)脈氣血阻滯不通、寒凝胞宮而出現(xiàn)痛經(jīng)。楊愛萍[9]對PD 的中醫(yī)證候分布進(jìn)行研究，得出在PD 證候分布中以實證最多，寒凝血瘀證又是實證常見的證型。因此，溫經(jīng)散寒，化瘀止痛是PD 的重要治法。

現(xiàn)代研究顯示：PD 的發(fā)生與患者分泌期子宮內(nèi)膜內(nèi)前列腺素PGF2α 含量過高，炎性因子釋放密切相關(guān)。前列腺素分泌異?？梢鹱訉m平滑肌收縮、痙攣及血流量減少，升高周圍神經(jīng)的疼痛敏感性。PGF2α 是機(jī)體重要的前列腺素，當(dāng)PGE2釋放減少、PGF2α 釋放增多時，可引發(fā)痛經(jīng)患者疼痛[10]。同時炎性因子也在PD 發(fā)病過程中扮演重要角色，研究顯示：PD 患者炎性因子水平明顯高于正常人，TNF-α 可以促進(jìn)炎性反應(yīng)，抑制子宮內(nèi)膜增生，導(dǎo)致痛經(jīng)。IL-6 能調(diào)節(jié)控制多種細(xì)胞的生長分化，其與TNF-α 可以刺激絨毛膜的花生四烯酸代謝，促進(jìn)前列腺素、白三烯等物質(zhì)釋放，導(dǎo)致痛經(jīng)，調(diào)控炎性因子釋放可能是治療PD 的重要途徑[11]。本研究顯示治療前2組患者前列腺素和炎性因子水平升高，治療后2 組患者前列腺素及炎性因子水平明顯下降，結(jié)果表明炎性因子參與了PD 發(fā)病過程，抑制前列腺素及炎性因子釋放可以改善患者疼痛程度。

中醫(yī)治療PD 在減少復(fù)發(fā)次數(shù)，降低藥物抵抗方面具有明顯優(yōu)勢，確切的療效為臨床多途徑、多方法聯(lián)合治療PD 提供了條件[12]。中藥離子導(dǎo)入是中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合的新型治療技術(shù)，經(jīng)皮離子導(dǎo)入原理利用直流電場作用和電荷同性相斥、異性相吸的特性，使藥物離子或帶電膠體微粒進(jìn)入人體[2]，經(jīng)皮透藥可定點直達(dá)病處，能明顯提高病灶組織局部血藥濃度，提高藥效。本研究治療組中肉桂、丁香、干姜散寒溫經(jīng)，通絡(luò)止痛；川芎行氣活血通絡(luò)；乳香、沒藥活血化瘀，行氣止痛；白芷祛風(fēng)除濕；細(xì)辛散寒止痛；吳茱萸溫中散寒止痛。全方合用共奏溫經(jīng)散寒、活血消瘀、通絡(luò)止痛之功效。在小腹疼痛部位予離子導(dǎo)入儀的藥物刺激，可使中藥吸收擴(kuò)散加快，發(fā)揮更明顯的藥理作用而減輕疼痛。神闕穴為隔藥灸的常用部位，其與十二經(jīng)脈、奇經(jīng)八脈、五臟六腑聯(lián)系密切，腹壁薄弱且血管豐富，神闕穴隔藥灸結(jié)合艾絨的溫通、面團(tuán)的聚熱效應(yīng)，更有利于藥物的滲透吸收。本方法符合了PD 的中醫(yī)病機(jī)要點，治療組綜合指標(biāo)效果明顯優(yōu)于對照組，且遠(yuǎn)期效果優(yōu)于口服藥物，復(fù)發(fā)次數(shù)明顯降低，臨床報道亦證實本方法對PD 具有明顯療效[2，12]。

綜上所述，中藥離子導(dǎo)入聯(lián)合神闕穴隔藥灸治療PD可有效改善患者的前列腺素類物質(zhì)和炎癥因子水平，緩解疼痛癥狀，提高臨床療效，值得臨床推廣應(yīng)用。