劉曉夢(mèng) 劉曼曼 高俊鳳 胡春平 馮珍鳳 嚴(yán) 軍 吳庭聰

（1.上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 201899；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，上海 201203）

糖尿病周圍神經(jīng)病變（Diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病常見的一種并發(fā)癥，是肢體遠(yuǎn)端對(duì)稱性的多神經(jīng)病變，通常表現(xiàn)為遠(yuǎn)端感覺(jué)的喪失、疼痛，但有超過(guò)50%的患者沒(méi)有癥狀。典型的疼痛多見于下肢，通常休息時(shí)存在，夜間加重，患者常表現(xiàn)為肢端麻木、刺痛、銳痛或燒灼感，最終擴(kuò)散到全身，嚴(yán)重影響糖尿病患者的生存質(zhì)量和壽命[1]。臨床上針對(duì)DPN 患者常采用控制血糖、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)以及止痛等治療措施，但藥物療效有限。DPN 屬于中醫(yī)“痹證”“血痹”“痛癥”等范疇，近年來(lái)，隨著中醫(yī)理論的深入研究，中醫(yī)藥聯(lián)合針灸、透藥、敷貼等在DPN 的治療上優(yōu)勢(shì)明顯[2，3]。本研究采用黃芪桂枝五物湯聯(lián)合中藥定向透藥治療DPN 氣虛血瘀證患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月—2021 年6 月上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的DPN 患者110 例，采用隨機(jī)、對(duì)照、平行實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方法隨機(jī)分成觀察組55 例（5例脫落），對(duì)照組55 例（4 例脫落），最終完成101 例。2組患者一般資料年齡、性別、病程差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2 組糖尿病周圍神經(jīng)病變氣虛血瘀證患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2011 年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《糖尿病中醫(yī)防治指南》[4]中DPN“氣虛血瘀證”的標(biāo)準(zhǔn)。（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)2 型糖尿病防治指南（2013 年版）》[5]中DPN 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 以雙下肢麻木、疼痛等感覺(jué)異常為主訴；年齡18～75 歲，性別不限；血糖控制良好；近1 個(gè)月未接受過(guò)中藥湯劑及針灸治療；患者均簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合上述DPN 診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者伴有其他嚴(yán)重糖尿病急性、慢性并發(fā)癥；肢體畸形、下肢水腫或患有皮膚病者；精神疾病、智力障礙者和妊娠期、哺乳期婦女；合并嚴(yán)重心腦血管疾病，肝腎功能異常、惡性腫瘤者；依從性差者。

1.5 治療方法 全部受試者均給予飲食指導(dǎo)，控制空腹血糖、血壓等基礎(chǔ)治療，觀察組給予黃芪桂枝五物湯（組方：黃芪45 g，桂枝45 g，白芍45 g，生姜90 g，大棗60 g，每日1 劑，水煎，早晚餐后1 h 各溫服150 mL）聯(lián)合中藥定向透藥治療，中藥定向透藥基礎(chǔ)方由透骨草30 g，伸筋草30 g，桑枝15 g，桂枝10 g，刺五加15 g，沒(méi)藥15 g，當(dāng)歸15 g，赤芍15 g 組成，采用中藥定向透藥治療儀（YZB/蘇0438－2012，南京鼎世醫(yī)療器械有限公司）給藥。設(shè)定操作時(shí)間30 min，再根據(jù)患者對(duì)電流強(qiáng)度的耐受性調(diào)節(jié)流量（流量控制在16～32 mA），操作過(guò)程中隨時(shí)詢問(wèn)患者感覺(jué)和觀察局部皮膚情況；取穴：三陰交、陰陵泉；根據(jù)病情選取其中1～2個(gè)穴位，交替使用；每次治療30 min，每日2 次。對(duì)照組給予甲鈷胺（0.5 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143107，衛(wèi)材（中國(guó)）藥業(yè)有限公司）口服，每次1 片，一日3 次，2 組均住院治療2 周，出院后繼續(xù)治療方案6 周。

1.6 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 TCSS 評(píng)分 治療前后均采用多倫多臨床神經(jīng)病變量表（TCSS）[6，7]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，癥狀包括下肢疼痛、麻木、針刺感、乏力、步態(tài)不穩(wěn)及上肢癥狀，每個(gè)癥狀有記1 分，無(wú)記0 分；深腱反射（雙側(cè)膝反射及踝反射）消失記2 分，減弱記1 分，正常記0 分；腳趾感覺(jué)包括針刺感、溫度感、輕觸感、震動(dòng)感、關(guān)節(jié)位置覺(jué)，異常記分，正常記0 分?？偡譃?9 分，分?jǐn)?shù)越低表示療效越好。

1.6.2 神經(jīng)傳導(dǎo)速度及動(dòng)作電位振幅 治療前后采用肌電圖測(cè)量患者雙側(cè)腓淺神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度及動(dòng)作電位振幅。

1.6.3 糖代謝指標(biāo) 治療前后檢測(cè)空腹血漿葡萄糖（FPG）、餐后2 h 血漿葡萄糖（2 h PG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平。

1.6.4 中醫(yī)證候積分 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]制定相應(yīng)的中醫(yī)癥狀積分量表。癥狀積分標(biāo)準(zhǔn)：主癥：四肢麻木、燒灼、疼痛、發(fā)涼、蟻行感、針刺感、多食易饑、腰膝酸軟、手足畏寒、小便頻多、大便秘結(jié)。無(wú)、輕度、中度、重度分別記0 分、2 分、4 分、6 分，得分越高表示癥狀越嚴(yán)重。

1.6.5 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)。證候積分下降（%）=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，且證候積分下降＞70%；有效：癥狀和體征有好轉(zhuǎn)，且證候積分下降30%～70%；無(wú)效：癥狀和體征無(wú)顯著改善甚至惡化，且證候積分下降＜30%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析軟件SPSS 21.0，計(jì)量資料采用（）表示，符合正態(tài)分布和方差齊性者采用單因素方差分析檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用LSD 檢驗(yàn)，不符合者則采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者治療前后TCSS 評(píng)分比較 治療前2 組TCSS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），治療后2 組TCSS 評(píng)分均低于治療前，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；治療8 周后，觀察組的TCSS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

2.2 2 組患者治療前后血糖水平比較 治療前2 組FPG、2 h PG、HbAlc 比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），治療后2 組FPG、2 h PG、HbAlc 水平均低于治療前，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；治療8 周后，觀察組的FPG、2 h PG、HbAlc 水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 2 組糖尿病周圍神經(jīng)病變患者治療前后TCSS 評(píng)分及血糖水平的比較 （）

表2 2 組糖尿病周圍神經(jīng)病變患者治療前后TCSS 評(píng)分及血糖水平的比較 （）

注：與治療前比較，#P<0.05；與對(duì)照組治療8 周后比較，*P<0.05。

2.3 2 組患者治療前后腓淺神經(jīng)傳導(dǎo)速度及振幅比較 2 組治療后腓淺神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度較治療前增快（P ＜0.05），動(dòng)作電位振幅較治療前增大（均P ＜0.05）；治療8 周后觀察組腓淺神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度快于對(duì)照組（P ＜0.05），動(dòng)作電位振幅明顯大于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 2 組糖尿病周圍神經(jīng)病變患者治療前后腓淺神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度及動(dòng)作電位振幅比較 （）

表3 2 組糖尿病周圍神經(jīng)病變患者治療前后腓淺神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度及動(dòng)作電位振幅比較 （）

注：與治療前比較，#P<0.05；與對(duì)照組治療8 周后比較，*P<0.05。

2.4 2 組患者臨床療效及不良反應(yīng)比較 對(duì)照組總有效率為58.82%（30/51），觀察組為82.00%（41/50）。觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組（P ＜0.05）；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為2.00%（1/50），低于對(duì)照組的9.8%（5/51）（P ＜0.05）。見表4。

表4 2 組糖尿病周圍神經(jīng)病變患者臨床療效及不良反應(yīng)比較

3 討論

DPN 發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，主要是由高糖、胰島素抵抗、脂代謝紊亂等導(dǎo)致代謝通路異常引起，引起細(xì)胞內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)；同時(shí)，氧化應(yīng)激反應(yīng)也會(huì)激活異常代謝通路，最終導(dǎo)致神經(jīng)受損[9]。本病起于消渴日久，氣陰兩虛，氣虛則無(wú)力推動(dòng)、生血不足，陰虛則脈道失于濡養(yǎng)，血運(yùn)不暢，故見血瘀及血虛，最終出現(xiàn)疼痛、麻痹等癥狀，治療以益氣活血通絡(luò)為主。

黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略》，“血痹陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”，其中黃芪補(bǔ)氣健脾、益衛(wèi)固表，可增強(qiáng)免疫、降血糖的作用[10]；桂枝溫通經(jīng)脈、助陽(yáng)化氣，有解熱抗炎、抗病毒的作用[11]；白芍活血化瘀止痛，同樣有抗炎鎮(zhèn)痛的功效[12]；生姜解表散寒，大棗補(bǔ)中益氣、養(yǎng)血安神，諸藥合用可達(dá)益氣養(yǎng)血、活血通痹之功效。藥理研究發(fā)現(xiàn)黃芪桂枝五物湯具有治療DPN、增強(qiáng)免疫、抗炎鎮(zhèn)痛等作用[13]。

由于DPN 患者長(zhǎng)期持續(xù)處于高血糖狀態(tài)，會(huì)損傷患者的周圍神經(jīng)功能，出現(xiàn)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)障礙。本研究通過(guò)對(duì)腓淺神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度及動(dòng)作電位振幅的觀察，發(fā)現(xiàn)給予黃芪桂枝五物湯聯(lián)合中藥定向透藥治療后感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙有一定程度的改善。本研究通過(guò)黃芪桂枝五物湯聯(lián)合中藥定向透藥，主要是借助藥物與穴位以及直流電刺激產(chǎn)生藥療與理療的雙重作用，改善局部血液循環(huán)，阻止局部血液瘀滯，達(dá)到調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、鎮(zhèn)痛的作用[14]。

本研究結(jié)果顯示，黃芪桂枝五物湯內(nèi)服聯(lián)合中藥定向透藥治療DPN，能明顯控制血糖水平，改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能，減輕疼痛，達(dá)到延緩疾病進(jìn)展的目的，為臨床提供了一項(xiàng)可行的治療方式。