吳 陽

（遼寧省遼陽市中心醫(yī)院心內(nèi)一科室，遼寧 遼陽 111000）

敘事醫(yī)學理念由美國臨床醫(yī)學教授Charon首次提出，近年來被運用于臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療糾紛調(diào)節(jié)中[1]。敘事醫(yī)學理念近年來逐漸在臨床護理中得以實踐，逐漸衍生出基于敘事護理的心理干預?；跀⑹伦o理的心理干預的概念被國內(nèi)學者定義為護士通過傾聽和吸收患者敘說的故事和經(jīng)歷，發(fā)現(xiàn)問題使之外顯，幫助患者辨識疾病故事的意義，從中發(fā)現(xiàn)護理要點，進而采取護理干預的模式[2]。冠心病心絞痛作為一種遷延性發(fā)展、難以治愈的心血管慢性疾病，后期累及多器官，患者焦慮和抑郁等負性情緒常見，嚴重影響治療效果和患者身心健康。基于敘事護理的心理干預有助于改善冠心病心絞痛患者的負性情緒，維持其身心健康[3]。本研究旨在探討基于敘事護理的心理干預對冠心病心絞痛患者的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月至2020年5月于醫(yī)院心內(nèi)科住院的冠心病心絞痛患者為研究對象。按照患者實試驗期間第一次就診時間編號，隨機分為觀察組與對照組，不同組別的患者安置到不同病房。由于對照組失訪3例患者，故對照組76例，觀察組79例。對照組男性49例，女性27例，年齡（49.20±5.11）歲，病程（3.73±1.94）年，初次發(fā)生心絞痛52例、穩(wěn)定型心絞痛24例。觀察組男性51例，女性28人例，年齡（48.94±5.25）歲，病程（3.81±2.36）年，初次發(fā)生心絞痛54例、穩(wěn)定型心絞痛25例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：確診為冠心病心絞痛者；知情、同意參與者；能有效溝通和配合者。排除標準：伴隨其他心血管系統(tǒng)疾病者；患有呼吸、肝腎等臟器嚴重疾病者；精神、認知障礙者；不愿參與研究者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 予以冠心病心絞痛常規(guī)護理，包括住院時遵醫(yī)囑給藥、飲食與運動指導、疾病知識講解和用藥注意事項等，出院前健康教育，出院后約定復診時間（每個月1次）、定期電話回訪（每10～15 d回訪1次）等。

1.2.2 觀察組 在對照組護理內(nèi)容基礎上采取基于敘事護理的心理干預，從患者入院時直至出院后3個月，敘事干預6次（住院期間2次，出院時1次，出院后3次），每次25～30 min?；跀⑹伦o理的心理干預小組由心內(nèi)科醫(yī)師2名、心內(nèi)科護士4名（其中2名具備心理咨詢師證書），共6名人員組成，并進行20 d的培訓。基于敘事護理的心理干預過程如下。①關注：在患者入院24 h內(nèi)進行初步溝通，仔細評估其生活背景、文化水平、職業(yè)狀況、經(jīng)濟條件、家庭及社會支持情況等，并調(diào)查其焦慮、抑郁狀態(tài)和生活質(zhì)量。根據(jù)患者的實際情況制訂基于敘事護理的心理干預方案，在單間病房或單間醫(yī)護辦公室進行干預，講解疾病現(xiàn)狀、相關知識、治療方案，獲得患者和家屬的認可和信任。在患者出院前了解其遵醫(yī)行為、運動鍛煉耐受性等，為出院后持續(xù)跟進做準備。在患者出院后10～15 d以微信、電話等進行指導，每個月1次復診時，于單間門診室進行一對一基于敘事護理的心理干預干預，傾聽和分析疾病故事，評估其自我管理和敘事記錄情況。②理解：引導患者完整敘述病情，醫(yī)護人員認真傾聽，不插話、不干擾、不加入主觀判斷，鼓勵患者盡情訴說，體現(xiàn)理解和關注，避免指教式語氣或誘導性行為。③回應：包括即時回應和延時回應。即時回應指敘事當時或結(jié)束時立即給予的回應，如點頭理解、微笑鼓勵或錯誤行為糾正等。延時回應包括5個步驟：問題外化，由于隨著病情和康復的變化，困擾患者的問題不斷發(fā)生變化，需要在諸多問題中發(fā)現(xiàn)主要矛盾和切入點；問題結(jié)構(gòu)，啟發(fā)患者回憶以往的相似經(jīng)歷，思考克服困難或解決問題的方法，激發(fā)其相信自我力量；問題改寫，引導患者建立積極、正向的事件為支線，用以重構(gòu)疾病狀態(tài)下的消極主線，堅定信心，并幫助其制訂切實可行的康復計劃以付諸行動；問題見證，患者知情同意后，請家屬、朋友或病友旁觀其敘事過程，給予精神鼓勵，同時選取較好的病例，作為榜樣和借鑒，編制成音頻故事請其他患者收聽；治療文件，據(jù)實記錄自我管理和康復情況，如藥物使用、運動鍛煉等執(zhí)行的時間、次數(shù)、效果等。對于文化程度高的患者還應記錄感受，對于文化水平較低者可用符號代表。每次復診均攜帶治療文件，醫(yī)患共同交流，探討繼續(xù)堅持或需要調(diào)整的事項。④反思：在每次敘事結(jié)束后醫(yī)護人員進行自我反思，如傾聽過程的引導有無欠缺、患者是否愿意傾述、治療和護理是否有差錯或遺漏等；每個月開展小組反思，主要檢視敘事方案制訂是否妥當、計劃和實施過程有無偏差等，便于在實踐中持續(xù)改進。

1.3 觀察指標 比較干預前（入院24 h內(nèi)）和干預后（出院后第3個月復診時）兩組患者焦慮、抑郁情緒狀況和治療依從性。抑郁自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SDS）和焦慮自評量表（Self-rating Depression Scale，SAS）[4]各包含20個條目，分為4個因子，每個條目均按1～4級評分，條目總分為量表粗分，粗分×1.25后的分數(shù)取整數(shù)部分為標準得分。治療依從性根據(jù)相關文獻[5]評估，包括科學飲食、遵醫(yī)囑用藥、運動鍛煉及心理護理4個方面。比較兩組疾病知識掌握率及滿意度。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析。計量資料采用（±s）表示，組間比較方法為獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較方法為配對樣本t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 護理前后兩組患者焦慮、抑郁自評得分比較 干預前，兩組患者SAS分別為（65.35±5.94）分和（64.86±6.20）分，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.503，P=0.616）；干預后，觀察組患者SAS得分為（61.78±6.51）分，低于對照組的（63.94±6.39）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.084，P=0.039）。干預前，兩組患者SDS分別為（68.43±7.87）分和（67.92±8.16）分，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.396，P=0.693）；干預后，觀察組患者DSD得分為（64.25±7.24）分，低于對照組的（66.81±8.59）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.009，P=0.046）。見表1。

表1 護理干預前后兩組患者焦慮、抑郁自評得分比較（分，±s）

表1 護理干預前后兩組患者焦慮、抑郁自評得分比較（分，±s）

2.2 兩組患者依從性比較 出院后3個月，觀察組在科學飲食、遵醫(yī)囑用藥、運動鍛煉及心理護理4個方面的治療依從性均高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者依從性比較（n）

2.3 兩組患者疾病知識掌握率及滿意度比較 護理后，觀察組患者疾病知識掌握率為88.61%（70/79），高于對照組的73.68%（56/76），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.672，P=0.017），說明敘事護理能提高冠心病心絞痛患者的疾病知識掌握率水平。觀察組患者滿意度為93.67%（74/79），高于對照組的82.89%（63/76）。

3 討論

冠心病心絞痛是一種終身性、慢性疾病，通常伴發(fā)心血管和其他臟器并發(fā)癥，給患者及家屬帶來沉重的心理壓力和精神負擔[6]。相關報道指出，負面情緒是冠心病心絞痛患者普遍存在的現(xiàn)象，且有超過40%的患者未得到任何干預[7]。在冠心病心絞痛臨床常規(guī)護理中，醫(yī)護人員主要關注對癥護理、用藥指導等，對于情緒明顯低落的患者，予以適當鼓勵和心理安慰等[8]。但這些護理措施只是針對問題的解決，并沒有從源頭去探究負性情緒產(chǎn)生的原因，也忽略了多數(shù)冠心病心絞痛患者有向他人傾訴的述求[9-10]。本研究采取基于敘事護理的心理干預后，觀察組焦慮、抑郁水平焦慮、抑郁自評得分低于對照組（P＜0.05），說明基于敘事護理的心理干預在改善其負性情緒方面有積極的意義。由于冠心病心絞痛患者在述說疾病故事時內(nèi)心得以坦露，將痛苦講述出來，被他人接納并理解[11-13]，更重要的是心理方面的負性情緒得以宣泄，產(chǎn)生向上的源動力，焦慮、恐懼水平明顯下降，困擾冠心病心絞痛的負性情緒隨之改善[14-16]。

由于冠心病心絞痛病程長、遷延不愈，一旦勞累、情緒緊張等會出現(xiàn)急性發(fā)作，心臟缺血和心前區(qū)疼痛呈進行性加重，也會出現(xiàn)其他心血管疾病、體質(zhì)量下降、運動功能障礙、活動無耐力等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[17]。本研究結(jié)果顯示，出院后3個月，觀察組科學飲食、遵醫(yī)囑用藥、運動鍛煉及心理護理4個方面的依從性均高于對照組（P＜0.05），說明基于敘事護理的心理干預能提高患者依從性，從而提高其生活質(zhì)量。由于基于敘事護理的心理干預實施過程中強調(diào)個性化、優(yōu)質(zhì)護理，在關注階段就開展個體化評估，收集患者的社會背景和生活質(zhì)量等資料，制訂體現(xiàn)個體差異的基于敘事護理的心理干預方案[18-19]。通過一系列針對性很強的干預措施，減輕患者的身體癥狀，促進日常活動耐受力的提高，繼而全面提高了患者的生活質(zhì)量[20]。醫(yī)護人員通過基于敘事護理的心理干預，幫助患者跳出主線故事，從支線去發(fā)現(xiàn)以往被忽視的、具有積極意義的事件，將其中的正向意義遷移到實際疾病狀態(tài)中，激發(fā)患者的內(nèi)心潛在力量，進而促進健康行為[21]。由于冠心病心絞痛患者得到內(nèi)心信念的支持，自我管理要求提高，加之家屬、朋友的敘事見證，社會支持水平得以提高，也會促進各項措施的規(guī)范執(zhí)行。

基于敘事護理的心理干預在冠心病心絞痛患者的應用能提高患者的疾病知識掌握率及滿意度[22]?；跀⑹伦o理的心理干預在臨床護理工作中的實際運用，能促進患者疾病相關知識的掌握，并提高患者對護理工作的認可度和滿意度。干預小組成員以一對一的形式進行基于敘事護理的心理干預，通過傾聽和分析疾病故事，發(fā)現(xiàn)主要矛盾和切入點，通過曾經(jīng)發(fā)生的正性事件激發(fā)患者的自我力量，增強克服困難和解決問題的信心和勇氣，制訂切實可行的康復計劃，鼓勵其付諸于行動[23-24]。在此過程中，患者在醫(yī)護人員的指導下掌握心絞痛疾病相關知識，并嘗試提出解決辦法，自我促進對疾病知識的掌握，因此疾病知識掌握率得以提高。此外，醫(yī)患在疾病敘述、分析中互相交流，共同探討繼續(xù)堅持或需要調(diào)整的事項，建立了平等、良好、互動的護患關系[25]。因此，在基于敘事護理的心理干預后，患者的滿意度和認可程度有明顯提高。

綜上所述，將基于敘事護理的心理干預方法應用于冠心病心絞痛患者的臨床護理中，可降低焦慮、抑郁等負性情緒，提高其治療依從性、疾病知識掌握率及滿意度。需要指出的是，由于本次研究僅來自于同一家醫(yī)院，樣本來源存在地域性局限，且樣本量較小，同時醫(yī)護人員在基于敘事護理的心理干預過程中溝通技巧和人文關懷理念有待提高，今后將擴大樣本范圍和加強基于敘事護理的心理干預培訓。