卿 城，龍 飛

(1.重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 405400；2.江蘇省徐州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 徐州 221000)

顱腦損傷是外部作用力導致的顱腦組織機械形變，可引起嚴重的顱內(nèi)出血和神經(jīng)損傷，占全部創(chuàng)傷的10%～20%[1]，致死和致殘率位居創(chuàng)傷患者首位[2]。顱腦損傷后進展性腦出血可導致繼發(fā)性腦水腫、腦缺血，是顱腦損傷患者病情加重的主要原因[3]。C反應蛋白(C-reactive protein ,CRP)是急性炎性期標志物，前白蛋白(prealbumin，PA)是一種急性負時相反應蛋白，參與機體應激反應、壞死物質(zhì)清除和組織修補等生理過程?，F(xiàn)有研究顯示，腦出血患者血清CRP水平升高[4]，PA水平降低[5]。CRP/PA比值在顱腦損傷后進展性腦出血的報道十分少見。鑒于此，本研究擬探討CRP/PA比值與顱腦損傷后進展性腦出血患者預后的關(guān)系以及預測價值，旨在為臨床預后預測提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年9月至2020年9月重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的105例顱腦損傷后進展性腦出血患者作為腦出血組，納入標準：①明確顱腦創(chuàng)傷史，顱腦CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦血腫量增加；②受傷至入院時間<6 h；③年齡18～80歲。排除標準：①顱內(nèi)血管瘤、顱內(nèi)惡性腫瘤、缺血性腦卒中；②精神疾病或神經(jīng)疾?。虎酆喜⑿?、肝、肺等重要臟器嚴重疾病者；④受傷前有腦出血病史或合并急慢性感染或免疫性疾病；⑤合并嚴重應激性疾病。腦出血患者中男65例，女40例，年齡35～53歲[(44.20±6.35)歲]，體質(zhì)量21～26 kg/m2[(24.05±1.67)kg/m2]；損傷原因：交通事故傷41例，高空墜落傷41例，砸傷23例。根據(jù)格拉斯哥昏迷(GCS)評分將患者分為中輕度組63例(>9 分)和重度組42例(<9 分)[6]，根據(jù)出血量分為小量組38例(<15 ml)、中量組47例(15～30 ml)和大量組20例(>30 ml)[7]。另選擇同期于我院體檢的志愿者61例為對照組，均排除近期創(chuàng)傷史，男33例，女28例，年齡36～55歲[(45.01±6.41)歲]，體質(zhì)量22～25 kg/m2[(23.52±1.41)kg/m2]。兩組性別、年齡等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法腦出血組患者入院后即刻、24 h、48 h采集空腹靜脈血10 ml，對照組僅在體檢日采集一次。經(jīng)離心(4℃，3000 r/min，離心時間15 min，離心半徑10 cm)后取血清保存于-80 ℃超低溫冰箱(Thermo Fisher公司)待檢。取出樣品快速解凍血清樣品，采用意大利全自動酶免分析儀BIOBASE2000運用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清CRP水平，試劑盒購自上海東方生物有限公司，杜邦Dimension AR型全自動生化分析儀(美國德靈公司)檢測PA水平。

1.3 統(tǒng)計學方法應用SPSS 25.00統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用Kolmogorov-Smirnov法對計量資料進行擬合優(yōu)度檢驗，符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗。偏態(tài)計量資料以M(Q1，Q3)表示，采用Wilcoxon秩和檢驗。受試者工作特征曲線(ROC)分析CRP、PA、CRP/PA比值鑒別顱腦損傷后進展性腦出血病情輕、重度的價值。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 腦出血組、對照組血清CRP、PA、CRP/PA比值比較腦出血組入院即刻血清CRP、CRP/PA比值均高于對照組，PA低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 腦出血組、對照組血清CRP、PA、CRP/PA比值比較

2.2 不同病情患者腦出血后不同時間血清CRP、PA、CRP/PA比值比較不同病情患者腦出血后不同時間血清CRP、PA、CRP/PA比值差異有統(tǒng)計學意義(F組間=163.293，P<0.05)，兩組CRP、CRP/PA比值均增高，PA降低(F時間=43.241，P<0.05)，兩組存在交互效應(F交互=37.051，P<0.05)。重度組入院即刻、入院24 h、48 h血清CRP、CRP/PA比值均高于輕度組，PA低于輕度組(P<0.05)，見表2。

表2 不同病情患者腦出血后不同時間血清CRP、PA、CRP/PA比值比較

2.3 不同腦出血量患者不同時間血清CRP、PA、CRP/PA比值比較不同腦出血量患者不同時間血清CRP、PA、CRP/PA比值差異有統(tǒng)計學意義(F組間=53.021，P<0.05)，兩組CRP、CRP/PA比值均增高，PA降低(F時間=30.475，P<0.05)，兩組存在交互效應(F交互=28.412，P<0.05)。大量組入院即刻、入院24 h、48 h血清CRP、CRP/PA比值均高于中量組和小量組，且中量組高于小量組(P<0.05)，PA低于中量組和小量組，且中量組低于小量組(P<0.05)。見表3。

表3 不同腦出血量患者不同時間血清CRP、PA、CRP/PA比值比較

2.4 CRP/PA比值鑒別顱腦損傷后進展性腦出血病情輕、重度的價值分析入院48 hCRP、PA、CRP/PA比值鑒別顱腦損傷后進展性腦出血病情輕、重度的截斷值分別為40.34 mg/L、241.19 mg/L、0.17，曲線下面積(area under the curve，AUC)分別為0.737、0.703、0.966，入院48 h CRP/PA比值鑒別顱腦損傷后進展性腦出血病情輕、重度的AUC高于CRP、PA(Z=4.852、5.722，P=0.000)，見表4和圖1。

表4 入院48 hCRP、PA、CRP/PA比值預測顱腦損傷后進展性腦出血患者預后的效能

圖1 入院48 hCRP/PA比值鑒別顱腦損傷后進展性腦出血病情輕、重度的ROC曲線

3 討論

研究顯示顱腦損傷后6 h內(nèi)進展性腦出血的發(fā)生率為43.5%，進展性腦出血患者具有更高的重度殘疾和死亡風險[8]。盡管神經(jīng)外科、神經(jīng)重癥醫(yī)學技術(shù)不斷提高，顱腦損傷預后有所改善，但是患者死亡率仍較高，即便是存活者也遺留不同程度神經(jīng)功能缺損[9]。神經(jīng)影像學可直觀發(fā)現(xiàn)顱腦組織改變，損傷類型范圍、基底池狀態(tài)，但是檢查過程繁瑣、費用昂貴，且具有一定滯后性。GCS評分主要應用評估患者病情嚴重程度，由于病情不斷變化，傷后早期GCS評分不穩(wěn)定，影響評估準確性。生物學指標檢測快速、便捷、可反復監(jiān)測追蹤顱腦損傷病理生理過程，特異性反映顱腦損傷嚴重程度，一直是臨床研究的熱點和重點。

CRP由白介素-6刺激肝臟合成，是組織損傷、全身炎癥和細菌感染的高度敏感指標。CRP強大的促炎作用參與動脈粥樣硬化進展，與缺血性腦卒中發(fā)生和神經(jīng)缺損程度密切相關(guān)[10，11]。CRP在受損腦區(qū)血管內(nèi)、活化星形膠質(zhì)細胞和血腫周圍神經(jīng)元的胞漿內(nèi)也出現(xiàn)高度表達，CRP大量產(chǎn)生附著在細胞內(nèi)或細胞外基質(zhì)中，特異性激活神經(jīng)炎癥反應，加重神經(jīng)缺損程度[12]。PA參與行為神經(jīng)元再生、神經(jīng)血管重塑、神經(jīng)元保護、軸突生長等生理過程，外傷性腦出血術(shù)后術(shù)區(qū)再出血[13]、原發(fā)性腦出血患者[14]PA水平均降低。本研究結(jié)果顯示，顱腦損傷后進展性腦出血患者入院后血清CRP水平明顯高于對照組，PA水平低于對照組，且CRP、PA在不同病情和出血量患者中均表現(xiàn)出明顯差性，說明CRP、PA與顱腦損傷后進展性腦出血患者腦損傷嚴重程度有關(guān)。分析原因為顱腦損傷刺激下大腦星形膠質(zhì)細胞、神經(jīng)元釋放炎性因子，激活機體炎性反應，CRP大量合成進一步放大炎癥反應，而炎性狀態(tài)下白介素-6可下調(diào)PA水平，導致PA水平下降[15]，提示過度炎癥反應，PA過度消耗可能加重腦出血和神經(jīng)損傷。

但是CRP僅反映顱腦損傷后機體炎癥反應狀態(tài)，PA只反映炎性狀態(tài)下機體消耗水平和低白蛋白血癥，CRP/PA比值是反映全身炎癥和營養(yǎng)狀況的綜合指標，能更全面、更穩(wěn)定反映病情嚴重程度，Park等[16]報道結(jié)果顯示重癥患者CRP/PA比值明顯增高，且與患者入院后28d死亡率獨立相關(guān)。ahiner等[17]認為CRP/PA比值可預測結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率，且其檢測簡便，費用低廉，具有較高臨床推廣價值。相前等[18]提出將CRP/PA比值應用于膿毒癥患者預后的快速評價中。目前CRP/PA比值在顱腦損傷后進展性腦出血的報道和應用十分少見，其臨床意義尚不清楚。本研究發(fā)現(xiàn)入院后48 h CRP/PA比值與顱腦損傷后進展性腦出血患者病情和出血量均有關(guān)。分析原因為：CRP/PA比值反映CRP、PA之間的平衡狀態(tài)，CRP/PA比值增高提示過度神經(jīng)炎癥反應狀態(tài)下PA在進行性消耗，其促使神經(jīng)元再生、神經(jīng)血管重塑、保護神經(jīng)組織的作用減弱，進而引起神經(jīng)功能惡化，因此CRP/PA比值更能反映顱腦損傷后進展性腦出血患者病情。本研究ROC分析結(jié)果顯示入院后48 h CRP/PA比值鑒別顱腦損傷后進展性腦出血病情輕、重度具有更高的效能，高于單獨CRP和PA，說明CRP/PA比值可能比單獨CRP和PA能提供更準確的信息，以幫助醫(yī)師判斷患者病情。

綜上，顱腦損傷后進展性腦出血患者血清CRP水平升高，PA水平下降，CRP/PA比值增高。入院后48 h CRP/PA比值可鑒別顱腦損傷后進展性腦出血患者病情嚴重程度，在其預后預測方面具有較高價值。CRP/PA比值檢測簡便快捷，為顱腦損傷后進展性腦出血患者病情評估提供一定指導。