黃紅銘，陳 旭，陳良春

(四川省涼山彝族自治州第一人民醫(yī)院，四川 西昌 615000)

肺炎是因病原微生物感染、機體免疫系統(tǒng)受損、過敏和藥物等因素引起肺部炎性反應(yīng)的呼吸系統(tǒng)疾病[1]。普通肺炎主要局限于呼吸系統(tǒng)，采取抗炎方案即可獲得良好療效，但隨著我國人口老齡化進程加劇、抗菌藥物的不合理應(yīng)用等因素影響，重癥肺炎患病人數(shù)增加[2]。重癥肺炎發(fā)病可累及肺外多個臟器功能，病死率居高不下，故重癥監(jiān)護室收治的患者類型也以該病為主[3]。及時、正確的病情監(jiān)測和預后評價對選擇合適的治療方案具有重要臨床意義，是挽救患者生命的關(guān)鍵，但以往的評估指標對患者病情變化或評估效能低、或檢查時間較長，并不能為把握患者最佳治療時機和采取更有效的治療方案提供及時有效的參考信息[4]。近年有研究[5]指出，既往廣泛用于評價機體心功能狀況的腦鈉肽(BNP)也可為危重癥患者的臨床診療提供有效參考信息。重癥肺炎患者機體免疫系統(tǒng)防御過度應(yīng)激，大量的炎癥介質(zhì)被釋放進入體循環(huán)中，常見的感染性疾病敏感指標降鈣素原(PCT)和急性應(yīng)激性反應(yīng)蛋白C反應(yīng)蛋白(CRP)或可為重癥肺炎診療提供有效信息[6]。本研究分析BNP、PCT、CRP與重癥肺炎患者病情變化的關(guān)系及三者評估預后的價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年9月至2021年9月我院急診科接診的82例重癥肺炎(重癥組)和50例普通肺炎(普通組)患者。納入標準：重癥肺炎或普通肺炎確診[7]；年齡18～75歲；可配合研究進行相關(guān)評估和指標檢測；對研究知情同意。排除標準：存在血液系統(tǒng)疾病或凝血異常；合并惡性腫瘤、嚴重心腦血管疾病等其他威脅生命安全的疾??；存在彌漫性肺出血；存在意識障礙；合并肺結(jié)核、肺栓塞等肺部疾??；合并免疫系統(tǒng)疾病；合并嚴重創(chuàng)傷；長期應(yīng)用免疫抑制劑、抗凝藥物、糖皮質(zhì)激素；有精神疾病史；妊娠或哺乳婦女。另抽取同期來院體檢且性別、年齡與肺炎患者相匹配的健康人群50例為對照組。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則。

1.2 方法

1.2.1資料收集與病情評估 三組均統(tǒng)計一般資料，評估肺炎患者病情，評估工具為急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ[8](APACHEⅡ)。

1.2.2BNP、PCT、CRP指標檢測 重癥組(入院1、3、7 d)、普通組(確診當天)、對照組(體檢當天)研究對象均靜脈采血5 ml，2500 r/min離心處理10 min，留取上清液，-80 ℃保存。研究對象的血清標本均于采集后48 h內(nèi)進行檢測，檢測項目為BNP、PCT、CRP(酶聯(lián)免疫吸附法)。

1.2.3治療及預后評估 肺炎患者均對應(yīng)給予常規(guī)治療，入院28天后，重癥組存活53例(存活組)，死亡29例(死亡組)。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 24.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差表示，同一時間點多組比較行單因素方差分析，組內(nèi)多時間點比較行重復測量方差分析；計數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗；相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)性分析法；采用受試者特征工作(ROC)曲線分析4項指標的預后評估價值。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較三組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組一般資料比較

2.2 三組入院當天BNP、PCT、CRP水平比較入院當天，三組血清BNP、PCT、CRP水平比較均為對照組<普通組<重癥組(P<0.05)。見表2。

表2 三組入院當天BNP、PCT、CRP水平比較

2.3 重癥組不同預后患者APACHEⅡ評分及血清檢測指標水平變化比較存活組入院3、7 d的APACHEⅡ評分和BNP、PCT、CRP水平較入院1 d均更低(P<0.05)，死亡組入院3、7 d的各指標水平均較入院1 d更高(P<0.05)，且死亡組各時間點的各指標水平均高于存活組(P<0.05)。見表3。

表3 重癥組不同預后患者APACHEⅡ評分及血清檢測指標水平變化比較

2.4 相關(guān)性分析重癥肺炎患者入院1 d的APACHEⅡ評分結(jié)果均與血清BNP、PCT、CRP呈正相關(guān)(r=0.516、0.436、0.406，P<0.05)。

2.5 4項指標預測重癥肺炎預后的價值入院當天APACHEⅡ評分和血清BNP、PCT、CRP水平預測重癥肺炎預后的曲線下面積為0.683、0.898、0.815、0.878，診斷敏感性為58.62%、75.90%、75.90%、89.70%，特異性為77.36%、92.50%、83.00%、77.40%，四者中以BNP曲線下面積最大且診斷特異性最高，以CRP診斷敏感性最高。見表4、圖1。

表4 4項指標預測重癥肺炎預后的價值

圖1 ROC曲線評價4項指標對重癥肺炎預后的預測價值

3 討論

肺炎是全球感染性疾病死亡的首要原因，尤其是重癥肺炎病死率可達25.8%～59.4%[9]，為積極挽救重癥肺炎患者的生命，對患者病情和預后進行及時、準確的評價從而指導臨床治療已取代單純的疾病診斷成為醫(yī)患雙方的共同需求。APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)是在包括重癥肺炎在內(nèi)的危重癥疾病中應(yīng)用最廣泛的病情評估評分系統(tǒng)，在預測重癥肺炎病情方面結(jié)果可信度較高，但APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)的評估過程相對繁瑣，且評估結(jié)果主觀性強，使得這一評分系統(tǒng)在臨床應(yīng)用時仍需與相關(guān)的實驗室檢查參數(shù)進行配合[8]。因此，尋找能夠有效反映重癥肺炎病情變化和評估預后的生物標志物具有重要臨床意義。

重癥肺炎可累及多臟器功能，其中也包括心臟的功能，且臨床發(fā)現(xiàn)重癥肺炎患者發(fā)病時，支氣管和肺泡存在的炎癥反應(yīng)會導致機體肺通氣/血流發(fā)生障礙，影響心肌細胞正常的能量代謝，使大量血管活性物質(zhì)作用于肺循環(huán)，進而引起循環(huán)阻力增高，進一步增加心臟負荷，刺激心臟分泌BNP，使得BNP水平升高，上述機制提示BNP有望成為評估重癥肺炎病情和預測患者預后的血清標志物，但目前相關(guān)研究較少[10,11]。此外，重癥肺炎患者處于全身性炎癥應(yīng)激狀態(tài)，促炎-抗炎失衡，炎性介質(zhì)介導的炎癥反應(yīng)與疾病轉(zhuǎn)歸的密切相關(guān)，因此監(jiān)測患者體內(nèi)相關(guān)炎癥指標對評估病情和預后也具有重要臨床意義[12]。PCT、CRP均是臨床現(xiàn)用的常規(guī)炎癥標記物，其中PCT在正常生理條件下水平極低，而在機體感染時由甲狀腺外器官大量產(chǎn)生，其水平變化能夠反映機體感染和炎癥狀態(tài)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，相較于其他炎性指標，CRP用于感染性疾病的診斷評估中具有更明顯的優(yōu)勢[13]。體循環(huán)中的急性應(yīng)激性反應(yīng)蛋白CRP正常生理條件下表達極少，而當機體存在感染和炎癥后，CRP被迅速釋放入血，表達水平異常升高；待患者的感染和炎癥得到控制后，其表達水平又可迅速下降至正常范圍，研究已證實CRP水平與感染、炎癥的嚴重程度為正相關(guān)關(guān)系，且對于炎性疾病的診斷效能優(yōu)于傳統(tǒng)臨床檢測指標，在臨床中廣泛用于反映感染、炎癥治療情況[14]。目前關(guān)于BNP、PCT、CRP用于重癥肺炎診斷及病情嚴重程度評估的研究較多，但多數(shù)研究僅監(jiān)測患者早期指標水平，缺乏對各指標動態(tài)變化的監(jiān)測[15,16]，而考慮到某一時點血清指標水平不足準確評估病情進展及預后，臨床需根據(jù)治療效果評估治療方案及患者預后，也需動態(tài)監(jiān)測各指標的變化，因此，本研究對重癥肺炎患者入院1、3、7 d的BNP、PCT、CRP均進行檢測。本研究中，來院當天的血清BNP、PCT、CRP水平比較對照組<普通組<重癥組，以重癥組患者水平最高，提示重癥肺炎患者機體炎癥反應(yīng)較健康者和普通肺炎者更為劇烈，且更易出現(xiàn)心功能損傷。分析這三個血清檢查指標和APACHEⅡ評分在重癥組中的動態(tài)變化情況發(fā)現(xiàn)，存活組患者的指標水平隨著患者得到有效治療后，入院3 d和7 d的指標水平均較入院1 d降低，而死亡組患者各指標水平則在患者得到治療后較入院1 d升高，兩組患者各指標水平表現(xiàn)為截然相反的變化趨勢，這提示APACHEⅡ評分與BNP、PCT、CRP三個血清檢測指標的變化趨勢均與重癥肺炎病情變化趨勢一致，患者經(jīng)過有效救治后，三個血清檢測指標水平可逐漸恢復正常，與呂蓓麗[17]、張嚴等[18]的相關(guān)研究結(jié)果相符。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎患者入院1 d的血清BNP、PCT、CRP均與APACHEⅡ評分呈正相關(guān)，證實早期檢測的血清BNP、PCT、CRP三個血清學指標水平與重癥肺炎病情狀況相關(guān)，檢測早期指標即可了解患者病情狀況。進一步進行ROC曲線分析，結(jié)果顯示，重癥肺炎患者入院1 d的APACHEⅡ評分和血清BNP、PCT、CRP水平均可以用于預測預后，且血清學指標的評估效能均優(yōu)于APACHEⅡ評分，其中又以BNP的診斷效能最好。但本研究樣本量較小，又未能細分不同年齡患者各項指標的變化，研究結(jié)果可能有所偏移，有待擴大樣本量、細分不同年齡段的患者進一驗證各檢測指標在重癥肺炎的應(yīng)用價值。

綜上所述，血清BNP、PCT、CRP水平可反映重癥肺炎患者病情變化情況，并可用于預后評估中。