張雨曦，徐 敖，楊芳芳

(四川護(hù)理職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川省第三人民醫(yī)院，四川 成都 610000)

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是指非心源性的各種肺內(nèi)外致病因素所導(dǎo)致的急性呼吸衰竭，患者多表現(xiàn)為呼吸窘迫、頑固性低氧血癥、進(jìn)行性呼吸困難等癥狀。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，臨床針對ARDS的治療方法也在不斷探討深入，但ARDS的病死率并未出現(xiàn)大幅度下降，仍高達(dá)30%以上[1]。目前臨床多使用機(jī)械通氣來治療ARDS患者，但治療后患者存在呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的風(fēng)險，且對炎癥性肺損傷進(jìn)程抑制效果不佳[2]。相關(guān)研究表明[3]，若在機(jī)械通氣的基礎(chǔ)上，加上適當(dāng)?shù)妮o助治療，可提高臨床療效。臨床對于機(jī)械通氣患者多使用糖皮質(zhì)激素等藥物輔助治療，其中應(yīng)用最廣便是布地奈德，其屬于抗炎藥物，藥效較強(qiáng)，常用來治療氣道疾病，但其治療ARDS的臨床結(jié)局并不明確。同時有研究發(fā)現(xiàn)乙酰半胱氨酸屬于化痰類藥物，療效好且毒副作用小。兩種藥物均可用于ARDS患者機(jī)械通氣治療中，但臨床療效不明確[4]。本文就乙酰半胱氨酸溶液、布地奈德應(yīng)用于ARDS患者機(jī)械通氣治療中的療效進(jìn)行對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年1月至2020年1月我院收治的138例ARDS患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①對本次治療藥物無過敏反應(yīng)；②符合急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷與治療指南(2006)中ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；③患者及家屬均同意參與研究；④均進(jìn)行機(jī)械通氣治療；⑤全程在我院治療且資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患嚴(yán)重器臟疾病或免疫性疾病；②存在精神方面疾病，無法配合研究；③合并慢性肺部疾病或血液系統(tǒng)疾病。根據(jù)治療藥物的不同分為研究組(n=73)和對照組(n=65)，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法患者在進(jìn)行機(jī)械通氣、抗感染等治療的基礎(chǔ)上，研究組使用乙酰半胱氨酸溶液(山西國潤制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字號：H20183229)霧化吸入，2次/天，0.3g/次；對照組使用布地奈德霧化吸入(AstraZeneca Pty Ltd，國藥準(zhǔn)字號：H20030411)，2次/天，1 mg/次。兩組患者均連續(xù)不間斷治療2周。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效評定[1]，顯效：癥狀消失，血?dú)庵笜?biāo)水平恢復(fù)正常；有效：癥狀減輕，血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo)水平較治療前改善；無效：癥狀無變化甚至加重，血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo)水平較治療前無變化。(顯效+有效)/總例數(shù)×100%=總有效率。②血?dú)夥治鲋笜?biāo)：取所有患者治療前后空腹動脈血5 ml，使用美國貝克曼公司生產(chǎn)的血?dú)鈨x檢測動脈血氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)和吸入氧濃度(inspired oxygen fraction，F(xiàn)iO2)，并計算氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)。③炎性因子：于治療前后取患者肺泡灌洗液5 ml，經(jīng)過濾、離心后，取上清液，低溫保存待測。通過酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測白介素-4(IL-4)、白介素-10(IL-10)、干擾素-γ(IFN-γ)。試劑盒均由美國D&G公司提供，嚴(yán)格根據(jù)ELISA試劑盒說明書步驟進(jìn)行操作。④記錄不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、頭痛、不能耐受等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，比較行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較研究組臨床總有效率高于對照組(χ2=4.506，P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較治療后兩組PaO2、PaO2/FiO2升高，F(xiàn)iO2降低，研究組變化較對照組更顯著(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

2.3 兩組炎性因子水平比較治療后兩組IL-4、IL-10、IFN-γ下降，研究組變化較對照組更顯著(P<0.05)。見表4。

表4 兩組炎性因子水平比較

2.4 兩組不良反應(yīng)比較兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計意義(χ2=0.276，P>0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較 [n(%)]

3 討論

ARDS屬于呼吸系統(tǒng)疾病，有研究認(rèn)為其與患者機(jī)體的多種炎癥反應(yīng)關(guān)系密切[6，7]，臨床特征主要以呼吸窘迫、非心源性肺水腫和頑固性低氧血癥為主，其多發(fā)生于原心肺功能正常的患者，病死率極高，據(jù)統(tǒng)計死亡率高達(dá)30.00%以上[8，9]。機(jī)械通氣通過呼氣末正壓(PEEP)使肺泡重新張開，可提升吸入氧濃度，改善缺氧，同時還可調(diào)節(jié)經(jīng)肺血流，從而糾正頑固性低氧血癥，改善患者臨床癥狀[10，11]。但機(jī)械通氣治療本身也可通過氣壓傷、容積傷、生物傷等對患者肺部造成二次打擊，加重肺部損傷[12，13]。因此，ARDS患者機(jī)械通氣以外的輔助治療成為近年來的研究熱點(diǎn)。

有研究認(rèn)為在ARDS患者進(jìn)行機(jī)械通氣治療時聯(lián)用抗炎霧化藥物進(jìn)行治療可減輕患者自身炎癥反應(yīng)，改善肺功能[14]。但臨床并未有確切治療藥物，目前應(yīng)用于ARDS較為廣泛的藥物主要為布地奈德、乙酰半胱氨酸。布地奈德屬于糖皮質(zhì)激素，主要用于抗炎和抗過敏治療，通過抑制嗜酸性細(xì)胞增殖，減少炎性細(xì)胞合成、分化、轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，從而控制患者氣道炎癥[15]，而乙酰半胱氨酸溶液不僅可以溶解粘液，其還具有較強(qiáng)的抗氧化作用和促肺表面活性物質(zhì)生成的作用[16]。對此本研究選取應(yīng)用較為廣泛的兩種藥物的臨床療效以及相關(guān)治療進(jìn)行對比分析。結(jié)果顯示：研究組患者臨床效率高于對照組，且安全性優(yōu)于對照組，這與甄潔等[17]研究中證實(shí)：乙酰半胱氨酸治療ARDS機(jī)械通氣患者療效更佳，且不會增加不良反應(yīng)發(fā)生率結(jié)果一致，表明了乙酰半胱氨酸應(yīng)用的安全性。PaO2/FiO2為動脈血?dú)庥嬎阒?，是反映肺換氣功能的常用指標(biāo)，亦是ARDS的主要診斷指標(biāo)之一。同時有研究認(rèn)為乙酰半胱氨酸溶液可減輕ARDS患者的機(jī)體炎性反應(yīng)[18]。本研究還對兩組患者治療后血?dú)夥治鲋笜?biāo)及炎癥因子進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)治療后研究組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)改善程度及炎性因子水平下降更為明顯，與既往Villar等[19]研究結(jié)果相似。考慮原因為：乙酰半胱氨酸可以部分補(bǔ)充激活粒細(xì)胞內(nèi)還原型谷胱甘肽的水平，減少中性粒細(xì)胞釋放氧自由基的能力，降低氧自由基對肺組織的損害；同時乙酰半胱氨酸還可提高白細(xì)胞內(nèi)還原琉基水平，抑制白細(xì)胞激活和炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，從而減輕肺組織損傷程度，降低痰液粘稠度，減少肺不張/肺感染發(fā)生率，使動態(tài)肺順應(yīng)性增加從而改善氧合[20]。

綜上，通過比較兩種藥物療效發(fā)現(xiàn)，乙酰半胱氨酸臨床療效較布地奈德更佳，患者肺功能、炎性因子、血?dú)庵笜?biāo)改善程度更高，且安全性較好，值得臨床推廣應(yīng)用。