付 鑫，高 楊，趙晉波，侯麗華，師 園

(空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院，陜西 西安710000)

食管癌作為發(fā)病率與死亡率較高惡性腫瘤，其治療一直是腫瘤預(yù)防以及治療領(lǐng)域工作重點，食管癌治療主要依靠外科手術(shù)，患者術(shù)后容易出現(xiàn)食管瘺等并發(fā)癥[1]。食管瘺包括食管支氣管瘺、縱膈瘺、動脈瘺以及氣管瘺等，其發(fā)生不僅由于患者病情，還可能因為治療導(dǎo)致患者正常組織修復(fù)速度與病灶萎縮速度不一致[2]。食管瘺發(fā)生后常易出現(xiàn)致命性感染，若此種感染控制不佳，引發(fā)患者食管瘺診治不佳，容易誘使患者身體多種器官衰竭，情況嚴重時甚至?xí)＜被颊呱黐3,4]。食管瘺發(fā)生多顯示患者預(yù)后不佳，明確食管瘺發(fā)生相關(guān)危險因素后予以有效預(yù)防可以降低食管癌患者術(shù)后食管瘺發(fā)生率。但是目前對于此類患者術(shù)后食管瘺發(fā)生危險因素研究較少，本研究對我院近幾年食管癌患者資料予以分析總結(jié)，探討食管癌患者術(shù)后食管瘺發(fā)生率影響因素，為食管瘺預(yù)防工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年1月至2021年1月在我院進行治療的394例食管癌患者，納入標準：①經(jīng)病理與影像學(xué)檢查確診為食管癌；②患者接受食管癌根治術(shù)治療；③各項資料完整。排除標準：①接受手術(shù)前淋巴結(jié)已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移者；②應(yīng)用非食管癌根治術(shù)治療；③肝腎功能存在障礙者；④并發(fā)感染疾病或者血液疾病者；⑤并發(fā)其他腫瘤者。男195例，女199例；年齡35～90歲[(60.17±4.32)歲]；腫瘤直徑27～83 mm[(51.38±3.28)mm]；腫瘤部位：食管下段、中段以及上段分別173例，113例與108例。該研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

1.2 方法所有患者均接受食管癌根治術(shù)治療及護理，術(shù)后依據(jù)患者病情接受放化療。術(shù)后隨訪6個月，依據(jù)患者是否出現(xiàn)食管瘺分為研究組與對照組。對兩組各項資料，包括一般資料(性別、年齡、體重、病史等)、手術(shù)資料(手術(shù)時間、吻合方式、手術(shù)出血量、手術(shù)方式、包埋情況等)、術(shù)后資料(感染情況、通氣情況、ICU停留時間、病理分期、淋巴結(jié)清掃情況、病灶分化程度)進行比較，分析影響食管瘺發(fā)生的危險因素。

1.3 評價標準食管瘺診斷標準[5]：患者術(shù)后出現(xiàn)異常不明原因高溫，手術(shù)切口位置有紅腫、波動感、皮下存在積氣與積液等情況，頸部溢出食物殘渣、胃液以及痰液等，縱膈與胸管引流管引流液不清澈，影像結(jié)果顯示患者縱膈或者吻合口附近存在氣液積聚均可能出現(xiàn)食管瘺，若出現(xiàn)下述某一項可確診為食管瘺：①泛影葡胺對上消化道進行造影檢查時造影劑出現(xiàn)外溢；②頸部切口拆開時可以明顯觀察到瘺口；③數(shù)字減影血管造影顯示造影劑從吻合口處溢出；④胸腔、縱膈以及頸部引流管在服用亞甲藍時引流液被染色。術(shù)后感染標準(特指肺部感染)[6]：①痰液細菌培養(yǎng)出現(xiàn)致病菌；②聽診時肺部可以聽到明顯痰鳴音或者肺部啰音；③相關(guān)血清炎癥指標如C反應(yīng)蛋白或者白細胞計數(shù)等指標水平異常上升；④影像學(xué)檢查顯示肺不張、肺部出現(xiàn)斑片狀或者片狀滲出、肺部出現(xiàn)實質(zhì)病變。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以n(%)表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗；影響因素分析采用Logistic多元回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 食管癌患者術(shù)后食管瘺發(fā)生率394例患者中有113例術(shù)后出現(xiàn)食管瘺，發(fā)生率為28.68%，即研究組113例，對照組281例。113例食管瘺患者中頸部食管瘺患者99例，發(fā)生率為25.13%，胸內(nèi)食管瘺患者14例，發(fā)生率為3.55%。

2.2 兩組臨床一般資料比較研究組與對照組年齡、糖尿病史、手術(shù)方式、吻合方式、是否制作管狀胃管、手術(shù)時間、肺部是否感染、術(shù)后是否行機械通氣、術(shù)后是否有纖維支氣管吸痰方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組臨床一般資料比較

2.3 食管癌根治術(shù)后食管瘺發(fā)生的影響因素分析頸部吻合手術(shù)方式、管狀胃管制作、肺部感染以及纖維支氣管吸痰為術(shù)后食管瘺發(fā)生的高危影響因素(P<0.05)，見表2。

3 討論

食管癌為臨床較為常見消化道惡性腫瘤之一，由于患者顯著高于其他惡性腫瘤發(fā)病率與死亡率，導(dǎo)致患者生命受到嚴重威脅[7]。食管癌患者病情確診后，采用手術(shù)治療可以有效改善患者生存質(zhì)量并延長其生存時間，但是與患者病情和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥仍會嚴重威脅患者生命[8]。研究顯示，食管癌患者術(shù)后腫瘤病灶控制良好，但是因為出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥仍會導(dǎo)致患者預(yù)后不佳，而食管癌術(shù)后食管瘺為影響患者生存預(yù)后主要并發(fā)癥之一[9,10]。食管瘺為食管支氣管瘺、縱膈瘺、動脈瘺以及氣管瘺等各種口瘺總稱，其發(fā)生主要由放化療、手術(shù)或者患者病情進展所致[11]。本研究中394例患者中有113例術(shù)后出現(xiàn)食管瘺，發(fā)生率為28.68%，其中頸部與胸內(nèi)食管瘺發(fā)生率分別為25.13%和3.55%。臨床上進行食管癌根治術(shù)時較常采取頸部與胸內(nèi)吻合作為手術(shù)吻合部位，頸部吻合病灶清除率高，且患者病死率較低，所以其成為臨床食管癌手術(shù)吻合主要方式[12]，其可能是本研究中頸部食管瘺發(fā)生率高于胸內(nèi)食管癌主要原因。

本研究結(jié)果顯示頸部吻合手術(shù)方式、管狀胃管制作、肺部感染以及纖維支氣管吸痰為術(shù)后食管瘺發(fā)生高危影響因素。食管癌術(shù)后頸部吻合導(dǎo)致食管瘺較易發(fā)生主要原因在于：頸部吻合部位位置較高，吻合口張力較大，此處靜脈回流與動脈血流供應(yīng)情況較胸內(nèi)吻合方式差，采用頸部吻合方式吻合口部位不能被胸膜組織覆蓋；而應(yīng)用胸內(nèi)吻合時吻合口張力較強，不易發(fā)生胸內(nèi)食管瘺[13]。邱龍等[14]研究同樣認為頸部吻合是術(shù)后食管瘺發(fā)生危險因素，其發(fā)生率可能高于胸內(nèi)吻合4倍，且可能合并縱膈食管瘺。食管癌腫瘤位置切除后殘余胃食管吻合作為重建消化道主要方式，可以有效保證吻合部位血液正常供應(yīng)，管狀胃管有效延長了胃管長度，消除了吻合口位置張力，其小體積特性可以進一步減輕胃部對縱膈、心肺等其他器官壓迫，同時其能夠加速吻合口部位血流供應(yīng)，從而達到減少吻合口漏發(fā)生目的[15]。在實際臨床應(yīng)用中，管狀胃管制作雖然可以有效增加吻合部位動脈血管血流供應(yīng)，但并不能改善微血管血流循環(huán)與靜脈回流狀態(tài)，所以并沒有減少食管瘺發(fā)生。Ding等[16]認為食管瘺發(fā)生并不是吻合口位置張力與血流供應(yīng)狀態(tài)單一因素作用，還與患者手術(shù)與病情等多種因素有關(guān)，通過制作管狀胃管并不能有效降低食管瘺發(fā)生，相反管狀胃管應(yīng)用越多，食管瘺發(fā)生率越高，這與本研究中管狀胃管制作為食管瘺發(fā)生高危影響因素結(jié)論一致。食管癌手術(shù)嚴重影響患者呼吸系統(tǒng)功能，手術(shù)相關(guān)操作容易致使喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后疼痛感受劇烈導(dǎo)致患者咳嗽困難?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)肺部感染后容易致使肺部正常氧合能力下降，造成吻合部位氧氣供應(yīng)不足；同時肺部感染又誘發(fā)患者咳嗽次數(shù)增多，影響吻合口部位張力，增加吻合口瘺發(fā)生概率[17]。患者術(shù)后需要采用纖維支氣管吸痰提示患者肺部出現(xiàn)感染，患者體內(nèi)氧氣供應(yīng)不足，而在纖維支氣管作用下容易使患者聲帶與咽喉受到刺激而出現(xiàn)強烈嗆咳，這種嗆咳容易延緩吻合口愈合致使食管瘺發(fā)生。此外，進行纖維支氣管吸痰操作時需要采用負壓進行吸引，而頸部吻合部位相對較高，也會影響吻合口正常愈合，在進行操作時支氣管鏡誤入食管會增加對吻合部位機械損傷，其同樣容易致使食管瘺發(fā)生[18]。為了減少肺部感染與纖維支氣管鏡吸痰所致食管瘺，食管癌患者術(shù)后應(yīng)該積極進行抗感染治療有效預(yù)防肺部感染，減少纖維支氣管吸痰。

綜上，頸部吻合手術(shù)方式、管狀胃管制作、肺部感染以及纖維支氣管吸痰為術(shù)后食管瘺發(fā)生高危影響因素，食管癌患者術(shù)后應(yīng)該對上述危險因素重點關(guān)注并予以對癥干預(yù)措施，減少食管瘺發(fā)生。