蘇淑娟，林 任，白 潔

(海南省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，海南 海口 570311)

糖尿病腎病是由糖尿病引起的腎臟微血管病變，與代謝紊亂、遺傳易感、血流動力學(xué)改變致腎小球硬化及胰島素抵抗等因素密切相關(guān)，可引發(fā)持續(xù)蛋白尿，最終導(dǎo)致腎功能衰竭[1～3]。西醫(yī)對糖尿病腎病的治療主要有生活方式調(diào)整，血糖、血壓、蛋白尿控制，糾正血脂紊亂，抗血小板聚集，抗凝及腎臟替代治療等。從中醫(yī)角度，糖尿病腎病多為氣陰兩虛型，早期治療中以參芪地黃湯效果最為顯著[4，5]。糖尿病腎病患者常伴有凝血纖溶功能障礙及腎小球腎小管損傷，血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、D-二聚體、尿白蛋白/尿肌酐(ACR)、慢性腎臟病(chronic kidney dielace, CKD)273系統(tǒng)評分有助于監(jiān)測炎癥反應(yīng)、血管纖維化和腎小球、腎小管損傷，評價病情變化和治療進(jìn)展[6～8]。參芪地黃湯作為《糖尿病腎病中醫(yī)防治指南》推薦的治療氣陰兩虛型糖尿病腎病的主方[3]，其聯(lián)合西醫(yī)治療對糖尿病腎病患者上述炎癥因子的影響研究較少。本研究探討復(fù)方參芪地黃湯聯(lián)合西醫(yī)治療對糖尿病腎病患者血清CRP、D-dimer、ACR及CKD273的影響，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2017年8月至2019年3月收治的糖尿病腎病患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合氣陰兩虛型糖尿病腎病的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：主癥：神疲乏力、氣短懶言、尿濁、盜汗、自汗、咽干口燥、口渴喜飲，次癥：五心煩熱、頭暈多夢、心煩失眠、心悸不寧、夜尿頻多，舌脈：舌紅少津、舌苔瘦薄、脈細(xì)數(shù)無力/濡細(xì)無力，主癥≥2項(xiàng)，次癥≥1項(xiàng)，結(jié)合舌脈即診；②符合2014年版糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。③空腹血糖>7.8 mmol/L；④腎小球?yàn)V過率正常，24 h尿微量白蛋白為20～200 μg/min并持續(xù)時間>3個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因原發(fā)性高血壓、泌尿系統(tǒng)感染、急慢性腎炎、酮癥酸中毒等致尿蛋白水平升高者；②合并心腦血管、肝腎等嚴(yán)重并發(fā)癥者；③妊娠期、哺乳期婦女；④本次試驗(yàn)用藥有禁忌證、不耐受的病例。⑤治療依從性差，不能按規(guī)定完成試驗(yàn)者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，觀察組30例：男16例，女14例，年齡51～75歲[(54.35±12.34)歲]，病程3～17年[(9.87±2.48)年]，合并高血壓患者16例，糖尿病腎病分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期13例，Ⅲ期11例，Ⅳ期4例。對照組30例：男15例，女15例，年齡53～77歲[(55.21±11.92)歲]，病程2～15年[(9.81±2.69)年]，合并高血壓患者14例，糖尿病腎病分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期11例，Ⅲ期12例，Ⅳ期5例。兩組性別、年齡、病程、合并高血壓例數(shù)、糖尿病腎病分期等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署研究知情同意書。

1.2 方法對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，具體方法為：①糖尿病治療：二甲雙胍(生產(chǎn)廠家：江蘇鵬鷂藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20055785)口服，500 mg，2次/天；②血壓控制：卡托普利(河北長天藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H10983083)口服，12.5 mg， 2次/天；③在患者血糖血壓均穩(wěn)定后進(jìn)行，健康教育：包括飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整、生活方式改變及運(yùn)動鍛煉等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用復(fù)方參芪地黃湯進(jìn)行治療，方劑為：黨參、黃芪各30 g，熟地黃、芡實(shí)、玉米須、丹參各20 g，山萸肉、山藥、茯苓、牡丹皮、金櫻子、積雪草、雞血藤各15 g，澤瀉10 g。1劑/天，煎取300 ml，早晚各150 ml，4周為1療程，連續(xù)使用3個療程。如患者嚴(yán)重失眠患，則加制遠(yuǎn)志和酸棗仁；如患者嚴(yán)重自汗、盜汗，則加牡蠣和煅龍骨；如患者有明顯咽干口燥，則加葛根和天花粉；如患者嚴(yán)重腰痛，則加鹽杜仲和續(xù)斷片；如患者便秘，則加大黃。

1.3 觀察指標(biāo)①中醫(yī)證候評分[10]：治療前、治療后12周對患者中醫(yī)癥候進(jìn)行評價，包括神疲乏力、氣短懶言，盜汗、自汗，咽干口燥、口渴喜飲，五心煩熱、頭暈多夢，夜尿頻數(shù)五個方面，分無癥狀、輕度、中度、重度4級，分別為0～3分，評分越高證候越重；②于治療前、治療后12周采集清晨靜脈血5 ml，采用全自動生化分析儀測定CRP(試劑盒購自北京北方生物技術(shù)研究所)、D-dimer(試劑盒購自武漢捷誠公司)、ACR(試劑盒購自中生北控生物科技有限公司)，所有操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行；③CKD273系統(tǒng)評分[11]：于治療前、治療后12周取尿樣，測定273種氨基酸序列信息，應(yīng)用支持向量機(jī)(SVM)原理構(gòu)建慢性腎病危險評分系統(tǒng)。分值>0.343為陽性，即存在慢性腎臟損傷；④腎功能指標(biāo)檢測：于治療前、治療后12周采用全自動生化分析儀測定血肌酐(SCr)，試劑盒購自北京北方生物技術(shù)研究所，內(nèi)生肌酐清除率(CCr)=(140-年齡)×體質(zhì)量/72or85(女性)×SCr；⑤臨床療效評價[12]：治療前、治療后12周對臨床療效進(jìn)行評價。顯效：中醫(yī)證候總分減少≥60%，SCr降低≥20%，CCr增加≥15%，CRP、D-dimer、ACR、CKD273系統(tǒng)評分降低≥15%；有效：中醫(yī)證候總分減少≥30%，SCr降低≥10%，CCr增加≥10%，CRP、D-dimer、ACR、CKD273系統(tǒng)評分降低≥10%；無效：中醫(yī)證候總分無改善或加重，SCr增加，CCr降低，CRP、D-dimer、ACR、CKD273系統(tǒng)評分增加，第一項(xiàng)加后三項(xiàng)中任意一項(xiàng)即可判定?？傆行?(顯效+有效)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較兩組患者治療后中醫(yī)證候評分均明顯低于治療前，且觀察組中醫(yī)證候評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較 (分)

2.2 兩組CRP、D-dimer、ACR及CKD273系統(tǒng)評分比較兩組患者治療后血清CRP、D-dimer、ACR、CKD273系統(tǒng)評分均明顯低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后血清CRP、D-dimer、ACR、CKD273系統(tǒng)評分比較

2.3 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較兩組患者治療后SCr、CCr均明顯優(yōu)于治療前，且觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后SCr、CCr比較

2.4 兩組臨床療效比較觀察組總有效率為90.0%，對照組總有效率為70.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.013，P<0.05)，見表4。

表4 兩組臨床療效比較 [n(%)]

3 討論

中醫(yī)理論中，糖尿病腎病屬“虛勞”、“水腫”、“尿濁”、“消渴”范疇，或歸于“關(guān)格”范疇。其中，以氣陰兩虛型為主，患者長期處于消渴狀態(tài)，致使氣陰雙雙受損，進(jìn)而出現(xiàn)血脈瘀阻、邪毒內(nèi)生而損傷腎絡(luò)[13]。糖尿病腎病早期多伴蛋白尿，隨時間延長，可致脾虛而氣不升、精微下注，故臨床治療原則需以益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)腎健脾為主[14,15]。

本研究結(jié)果提示糖尿病腎病的治療中加減參芪地黃湯可以提高治療療效，與李蕓等[16,17]研究結(jié)果相似。由于復(fù)方參芪地黃湯方中黃芪利水消腫、補(bǔ)氣升陽、益衛(wèi)固表，黨參生津止渴，熟地黃填精益髓、滋陰補(bǔ)腎，山藥補(bǔ)腎脾而固精，山萸肉滋腎養(yǎng)肝、益氣澀精，澤瀉利濕泄?jié)?、防治滋膩，茯苓淡滲脾濕、健運(yùn)山藥，牡丹皮清泄虛熱并制山萸之溫澀，芡實(shí)固精益腎，金櫻子固精縮尿，積雪草清熱解毒，玉米須消腫利尿，雞血藤行氣補(bǔ)血，丹參活血調(diào)經(jīng)。諸藥共用，可收滋陰益氣、祛邪扶正、補(bǔ)腎健脾、活血化瘀之效[16～18]，共鑄標(biāo)本兼治之功。有現(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為，黃芪中多糖有效成分可以增強(qiáng)NK細(xì)胞活性，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能[19]；黨參水煎液具有調(diào)節(jié)小鼠巨噬細(xì)胞系RAW264.7細(xì)胞中TNF-α和IL-6的分泌參與機(jī)體免疫調(diào)節(jié)作用[20]。因此，復(fù)方參芪地黃湯聯(lián)合西醫(yī)治療糖尿病腎病可收到較好效果。

本研究檢測D-dimer和CKD273變化，探討復(fù)方參芪地黃湯對腎損傷和腎功能的保護(hù)作用。CRP是一種急性反應(yīng)蛋白，能夠促進(jìn)補(bǔ)體激活，受炎癥因子調(diào)控，隨炎癥反應(yīng)程度升高而持續(xù)升高，對腎衰竭患者預(yù)后具有預(yù)測作用，是早期腎損傷的敏感標(biāo)志物之一[21]。D-dimer是交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖維溶酶水解的產(chǎn)物，是繼發(fā)性纖溶的特異性指標(biāo)，與微結(jié)晶沉淀于血管壁所致的血管內(nèi)膜損傷密切相關(guān)，還對血小板黏附、聚集具有促進(jìn)作用，致使血液處于高凝狀態(tài)而引發(fā)腎臟微血管狹窄或閉塞，最終導(dǎo)致腎小球微血管硬化[22]。ACR是糖尿病腎病診斷公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)[23]，在病理狀態(tài)下，受炎癥、毒素等因素影響，腎小球毛細(xì)血管壁通透性增加，導(dǎo)致腎小球過濾膜對尿微量白蛋白失去阻擋作用，可以作為腎小球損傷程度的判斷指標(biāo)。CKD273系統(tǒng)評分>0.343(即腎臟損傷陽性)時間比ACR大幅度升高的時間要早，故而對腎臟損傷風(fēng)險判定價值優(yōu)于ACR[24]。Lindhardt等[25]研究認(rèn)為，CKD273不僅能夠反映藥物治療后患者腎臟功能的變化情況，而且也能在一定程度反映自然狀態(tài)下糖尿病患者腎臟功能的進(jìn)展情況，可用于臨床治療效果的評估。本研究結(jié)果顯示，與西醫(yī)常規(guī)治療比較，聯(lián)合用藥更能降低血清CRP、D-dimer、ACR、CKD273系統(tǒng)評分、SCr和中醫(yī)證候評分，提高CCr。

綜上，復(fù)方參芪地黃湯聯(lián)合西醫(yī)治療對患者腎臟損傷較小，能夠有效降低炎癥反應(yīng)、增強(qiáng)微血管循環(huán)、減輕腎損傷，對腎功能保護(hù)具有積極作用，值得臨床推廣應(yīng)用。