于韋韋，曲范杰，張倩馨，張 捷，時(shí)淑珍

(遼寧省大連市第三人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科一病房，遼寧 大連 116033)

晚期癌癥患者癌痛發(fā)生率高達(dá)60%～80%[1]，阿片類藥物作為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物已被廣泛應(yīng)用[2]。但其不良反應(yīng)尤其是胃腸道反應(yīng)，以及癌癥患者常常會(huì)出現(xiàn)的不同水平的心理問題，往往嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生存期[3]，需要尋找一種更安全、有效的對(duì)癥治療辦法。本研究對(duì)我院72例患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，觀察奧氮平聯(lián)合地塞米松在治療阿片類藥物胃腸道反應(yīng)、改善患者心理及生活質(zhì)量中的作用，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2019年1月1日至2020年10月31日我院收治的腫瘤患者共72例。納入標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用阿片類藥物后出現(xiàn)惡心嘔吐的腫瘤患者；均為實(shí)體惡性腫瘤，所有患者均為病理診斷證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：腎上腺皮質(zhì)激素類藥物、普魯卡因或普魯卡因胺過敏者，血栓癥、胃與十二指腸潰瘍、青光眼、近期有癲癇發(fā)作者、胃腸道出血、機(jī)械性腸梗阻或穿孔，嗜鉻細(xì)胞瘤、乳腺癌患者、不能口服藥物患者，以及中途退出者。其中食管癌8例，大腸癌14例，肺癌37例，惡性淋巴瘤4例，胃癌9例。其中男39例，女33例；年齡52～86歲[(65.0±1.5)歲]。應(yīng)用阿片類藥物前均為中度疼痛(NRS 4～6分)，應(yīng)用硫酸嗎啡緩釋片止痛治療患者12例，應(yīng)用鹽酸羥考酮緩釋片者60例，爆發(fā)痛均<3次/日。按隨機(jī)數(shù)字表法分為奧氮平聯(lián)合組(A組)36例及胃復(fù)安組(B組)36例，其中A組應(yīng)用硫酸嗎啡緩釋片7例、鹽酸羥考酮緩釋片29例，B組應(yīng)用硫酸嗎啡緩釋片5例、鹽酸羥考酮緩釋片31例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 患者一般資料比較(n)

1.2 方法A組給予奧氮平(商品名：奧夫平，廠家：齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20183500)10 mg 每日睡前口服；地塞米松(生產(chǎn)企業(yè)：遂成藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H41021038) 4.5 mg 每日晨口服，根據(jù)癥狀連用7～10天后停藥。B組使用甲氧氯普胺片(商品名：胃復(fù)安，生產(chǎn)廠家：山西云鵬制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H14020782) 5 mg 每日三次，飯前口服，根據(jù)癥狀連用7～10天后停藥。每組均于口服阿片類藥物之日起給予乳果糖30 ml/次，1次/天口服預(yù)防便秘。

1.3 觀察指標(biāo)①入組前1日、治療結(jié)束后第2天，完善白細(xì)胞、血紅蛋白(Hb)、血小板、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血肌酐等實(shí)驗(yàn)室檢查及彩超射血分?jǐn)?shù)檢查。評(píng)估患者惡心嘔吐及便秘情況。由患者完成焦慮自評(píng)量表(self-Rating anxiety scale，SAS)，抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)，歐洲癌癥研究與治療組織(EORTC)的生活質(zhì)量核心問卷30(QLQ-C30)。在治療過程中第1～10天，每日評(píng)估惡心嘔吐情況(WHO標(biāo)準(zhǔn)分級(jí))，同時(shí)記錄排便情況(有或者無)，體重情況(增加或者減少)。每組完成治療結(jié)束后第2天，重新由患者完成SAS、SDS、QLQ-C30。②止吐療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顯效(CR)：無惡心嘔吐(0 度)，食欲好； 有效(PR)：每日嘔吐次數(shù) l～2 次(I 度)，飲食較前無減少；微效(MR)：每日嘔吐次數(shù) 3～5 次(II 度)，飲食較前減少；無效(NC)：每日嘔吐≥6 次(III～I(xiàn)V 度)，不思飲食，需腸胃營(yíng)養(yǎng)支持治療[4]。③SAS的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：將20個(gè)項(xiàng)目的各個(gè)得分相加，即得粗分；標(biāo)準(zhǔn)分為粗分乘以1.25以后取整數(shù)部份。SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮[5]。④SDS的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：將20個(gè)項(xiàng)目的各個(gè)得分相加，即得粗分；分值越低狀態(tài)越好。標(biāo)準(zhǔn)分為總粗分乘以1.25后所得的整數(shù)部分。以SDS標(biāo)準(zhǔn)分≥50為有抑郁癥狀。其中50～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁[5]。⑤QLQ-C30評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：包括30個(gè)項(xiàng)目，共5個(gè)功能領(lǐng)域(軀體、角色、認(rèn)知、情緒和社會(huì)功能) 和3個(gè)主要癥狀領(lǐng)域(疲乏、疼痛和惡心嘔吐) 及 6個(gè)單項(xiàng)領(lǐng)域(呼吸困難、失眠、食欲減弱、便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難) 和 1個(gè)總體生活質(zhì)量構(gòu)成。將各個(gè)領(lǐng)域所包括的得分相加除以所包括的條目數(shù)即可得到該領(lǐng)域的粗分[6]。⑥不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：按照NCI-CTCAE5.0版毒性指標(biāo)及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間差異性比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。組內(nèi)差異性比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率( %) 表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后止吐效果比較A組有效率75%高于B組的44%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.986，P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療后止吐效果比較 [n(%)]

2.2 兩組治療后焦慮、抑郁以及生活質(zhì)量改善情況比較治療后，A、B兩組SAS及SDS評(píng)分均降低，A組QLQ-C30評(píng)分升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療前，兩組SAS、SDS、QLQ-C30比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后，A組SAS、SDS、QLQ-C30均優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組SAS、SDS、QLQ-C30治療前后比較(分)

2.3 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查A組治療后ALB及PA均高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組余項(xiàng)其他指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表4 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查比較

2.4 兩組治療后不良反應(yīng)比較A組體重減輕及便秘例數(shù)少于B組，嗜睡例數(shù)高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組其他不良反應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較 (n)

3 討論

目前阿片類藥物已廣泛應(yīng)用于急、慢性疼痛的治療[8]。明顯改善癌癥患者QOL，延長(zhǎng)了患者的總生存期[9]。但是惡心嘔吐及便秘等也困擾著癌痛患者。其中，惡心嘔吐的發(fā)生率在8%～30%[10]。癌癥患者發(fā)生心理問題的發(fā)生非常高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[11]。焦慮、抑郁心理會(huì)造成進(jìn)食障礙導(dǎo)致機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)低下[12]，也影響睡眠質(zhì)量，這些影響會(huì)加重癌癥患者的焦慮抑郁程度和降低患者身體的免疫力[13]。相關(guān)研究認(rèn)為情緒會(huì)使疼痛體驗(yàn)增強(qiáng)[14]。目前常用的止吐藥物往往存在便秘、頭暈、錐體外系反應(yīng)等不良反應(yīng)[15,16]。甲氧氯普胺不能應(yīng)用于乳腺癌患者，5-HT3多數(shù)為靜脈滴注，部分藥物包括神經(jīng)激肽-1受體拮抗劑阿瑞匹坦又價(jià)格昂貴，在止吐療效上與5-HT3相似[16]。 而奧氮平及地塞米松也為推薦的止吐治療藥[17]。

目前，奧氮平及地塞米松已經(jīng)納入相關(guān)止吐指南中，在化療治療的多種標(biāo)準(zhǔn)止吐治療方案中出現(xiàn)[17]，取得了良好的效果?？墒且?yàn)榘┩椿颊卟⑶页３０橛羞M(jìn)食、心理障礙及生活質(zhì)量下降等諸多問題，在治療阿片類藥物導(dǎo)致的惡心嘔吐方面，雖然有相關(guān)藥物推薦，但沒有明確的證據(jù)表明一種止吐藥優(yōu)于另一種[17]。迄今為止，并沒有一個(gè)更全面的止吐治療方案來幫助這類患者緩解因藥物及疾病帶來的痛苦?；谝陨侠碚?參考奧氮平及地塞米松止吐治療帶來的諸多優(yōu)勢(shì)，將已納入指南的奧氮平和地塞米松作為新的組合,治療阿片類藥物引發(fā)的惡心嘔吐等不良反應(yīng)，尋找一種更簡(jiǎn)便、有效、合理、經(jīng)濟(jì)的治療方案。由本研究顯示結(jié)果，奧氮平聯(lián)合地塞米松組首先在治療阿片類藥物引起的惡心嘔吐中取得了明顯優(yōu)勢(shì)(P<0.05)，再次證明了奧氮平及地塞米松對(duì)于嘔吐的控制效果[18]。也表明奧氮平在與不同止吐藥物聯(lián)合使用時(shí)有很好的療效[19]。同時(shí)發(fā)現(xiàn)本研究在治療后，SAS及SDS評(píng)分均降低，QLQ-C30評(píng)分升高，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明在本研究中，不僅患者伴隨的焦慮抑郁得到一定改善的，同時(shí)患者生活質(zhì)量也有明顯提高。充分說明了奧氮平及地塞米松聯(lián)合方案可以緩解這類患者的多方面癥狀，改善晚期惡性腫瘤患者的生存體驗(yàn)。在不良反應(yīng)中，奧氮平聯(lián)合地塞米松不能加重便秘發(fā)生。而嗜睡的情況奧氮平組高于胃復(fù)安組(P<0.05)。因?yàn)槟[瘤患者失眠發(fā)生率很高[20]，恰恰利用這項(xiàng)不良反應(yīng)可以幫忙患者改善睡眠。在對(duì)白蛋白及前白蛋白這些營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的觀察中，發(fā)現(xiàn)與胃復(fù)安組比較明顯升高(P<0.05)，說明本研究可以有效地促進(jìn)患者食欲，幫助患者改善營(yíng)養(yǎng)狀況，這也更印證了在化療中地塞米松顯示出的這方面優(yōu)勢(shì)[21]。并且在聯(lián)合使用時(shí)，也未見明顯血液學(xué)毒性。通過對(duì)不良反應(yīng)的分析也顯示出了二者較高的安全性，這和其他研究有相似的結(jié)果[22]，說明安全性高。

綜上所述，奧氮平聯(lián)合地塞米松方案不管在止吐療效還是在心理狀態(tài)及生活質(zhì)量等多方面，都具有一定效果，同時(shí)用法方便、安全，應(yīng)用范圍廣泛，不會(huì)受到某些瘤種限制。在阿片類藥物治療出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)中，對(duì)于癌癥患者，希望是一種更有效的方案，但需要我們進(jìn)一步探索證實(shí)。