劉晶晶，潘 丹，秦志均，唐承杰，蔣 柒

(1.四川省骨科醫(yī)院 a.老年骨科二病區(qū)；b.重癥監(jiān)護(hù)室，四川 成都 610041；2.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 610041)

橈骨遠(yuǎn)端因自身解剖結(jié)構(gòu)較為薄弱，受外力致骨折的情況發(fā)生較多，且大多為不穩(wěn)定型骨折，在自身患有骨質(zhì)疏松的老年人群中較為常見(jiàn)[1]。使用傳統(tǒng)手法復(fù)位方式治療后很難使其正常復(fù)位，易出現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)端縮短等不良癥狀，造成腕功能出現(xiàn)永久障礙，極大的降低患者的生活質(zhì)量[2]。鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)為目前臨床上對(duì)于老年橈骨遠(yuǎn)端骨折多采用的治療方法，穩(wěn)定性較好，且不影響患處的正常血液循環(huán)，對(duì)功能使用的恢復(fù)有幫助[3]，但對(duì)于鎖定鋼板類型的選擇目前存在一定爭(zhēng)議。其中，臨床上使用的AO萬(wàn)向鎖定鋼板相較于普通鎖定鋼板對(duì)骨折的復(fù)位固定具有覆蓋面積更廣、關(guān)節(jié)活動(dòng)度更高等優(yōu)點(diǎn)，可以提供更高的恢復(fù)效率。為對(duì)老年患者橈骨遠(yuǎn)端骨折提供更好的手術(shù)方式，本研究選擇橈骨遠(yuǎn)端AO萬(wàn)向鎖定鋼板及普通鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行干預(yù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取四川省骨科醫(yī)院2018年7月至2020年7月收治的老年AO-C型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者206例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《臨床診療指南 骨科分冊(cè)》[4]中對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折的診斷，經(jīng)影像學(xué)檢查確診為AO/ASIF分型中C型者；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)者；③年齡≥60歲者；④腕部無(wú)手術(shù)史者；⑤簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性、陳舊性骨折者；②血液或免疫系統(tǒng)疾病患者；③肝、腎功能異常者；④存在精神障礙或認(rèn)知功能異常者；⑤存在手術(shù)禁忌證者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①因自身原因自愿選擇退出者；②術(shù)后隨訪期間失聯(lián)者。按非隨機(jī)同期對(duì)照試驗(yàn)方法分為研究組(n=95)和對(duì)照組(n=111)，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較[n(%)]

1.2 方法兩組患者均取仰臥位，臂叢或全身麻醉，患肢近端使用氣囊止血帶，患肢外展，治愈手術(shù)臺(tái)附臺(tái)。前臂掌側(cè)入路作4 cm切口，遠(yuǎn)端位于腕橫紋內(nèi)，顯露旋前方肌，將橈骨掌側(cè)骨折處暴露，直視下進(jìn)行復(fù)位。盡可能對(duì)橈腕關(guān)節(jié)面復(fù)位，對(duì)橈骨遠(yuǎn)端形態(tài)進(jìn)行重建。對(duì)照組置入普通掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定，將鎖定鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)放入橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面下方30 mm左右處，C型臂X射線機(jī)輔助下復(fù)位，置入鎖定螺釘進(jìn)行固定，克氏針輔助固定，縫合創(chuàng)口。觀察組患者置入AO萬(wàn)向鎖定鋼板內(nèi)固定，輔助復(fù)位方式同對(duì)照組，近、遠(yuǎn)端各置入克氏針臨時(shí)固定，確定位置后置入滑動(dòng)孔螺釘，調(diào)整鋼板高度，近、遠(yuǎn)端置入萬(wàn)向螺釘，縫合創(chuàng)口。

1.3 觀察指標(biāo)①兩組術(shù)后恢復(fù)情況：住院時(shí)間、患肢腫脹消退時(shí)間、疼痛消失時(shí)間。②兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。③兩組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月血液流變學(xué)指標(biāo)：經(jīng)全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)紅細(xì)胞壓積(PCV)、紅細(xì)胞比容(Hct)水平。④兩組術(shù)后1個(gè)月骨代謝標(biāo)志物：經(jīng)ELISA法檢測(cè)骨鈣素(OC)、25-羥維生素D水平。⑤兩組術(shù)后6個(gè)月上肢功能：患側(cè)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度、握力，使用腕關(guān)節(jié)評(píng)分(Gartland-Werley[5])、上肢功能評(píng)分(DASH)評(píng)估上肢功能恢復(fù)情況。Gartland-Werley量表具有5個(gè)條目，總分24分，得分與腕功能呈負(fù)相關(guān)；DASH量表具有3個(gè)部分，總分100分，得分與上肢功能呈負(fù)相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，不同時(shí)間比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較兩組住院時(shí)間、患肢腫脹消退時(shí)間、疼痛消失時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 (d)

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

2.3 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較術(shù)后1個(gè)月，兩組PCV、Hct水平低于治療前，且研究組低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較 (%)

2.4 兩組術(shù)后骨代謝標(biāo)志物比較術(shù)后1個(gè)月，研究組OC、25-羥維生素D水平高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組骨代謝標(biāo)志物比較 (ng/ml)

2.5 兩組術(shù)后上肢功能比較隨訪至術(shù)后6個(gè)月，研究組失訪1例，因自身原因退出1例，剩余93例；對(duì)照組失訪1例，剩余110例。研究組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度、握力水平高于對(duì)照組，Gartland-Werley與DASH評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表6。

3 討論

上肢骨折中最常見(jiàn)的為處于前臂外側(cè)的橈骨遠(yuǎn)端骨折，高發(fā)于老年群體，因骨折后多伴隨橈腕關(guān)節(jié)及神經(jīng)損傷，對(duì)肩肘和手指的正常使用都有較大影響。經(jīng)AO分型后發(fā)現(xiàn)老年AO-C型橈骨遠(yuǎn)端骨折情況最為復(fù)雜，骨折塊較多且伴隨關(guān)節(jié)面損傷，功能恢復(fù)過(guò)程較為冗長(zhǎng)。此前，臨床上大多選擇保守治療方式對(duì)骨折部位進(jìn)行固定[6]，但由于老年人自身合并疾病較多，骨折愈合的過(guò)程中難免存在復(fù)位不當(dāng)、傷口感染導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能部分喪失等不良預(yù)后情況出現(xiàn)[7]。為保證關(guān)節(jié)處復(fù)位平整，重建解剖及恢復(fù)功能，骨折內(nèi)固定術(shù)應(yīng)運(yùn)而生[8]。

AO萬(wàn)向鎖定鋼板是在鎖定加壓鋼板基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的全新系統(tǒng)，將接骨板、螺絲釘技術(shù)與內(nèi)固定系統(tǒng)相結(jié)合，適用于任何部位的骨折，且成角穩(wěn)定，具有更好的穩(wěn)定性[9]。本研究分別對(duì)兩組老年AO-C型橈骨遠(yuǎn)端骨折使用AO萬(wàn)向鎖定鋼板和普通鎖定鋼板進(jìn)行干預(yù)，術(shù)后兩組住院時(shí)間、患肢腫脹消退時(shí)間及疼痛消失時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但研究組上肢功能恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組。由于兩組手術(shù)方式相似，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)時(shí)間與效果差異不大。但萬(wàn)向鎖定鋼板系統(tǒng)中萬(wàn)向螺釘具有較強(qiáng)的定位準(zhǔn)確性，可以穩(wěn)定較為特殊部位的骨塊，避免復(fù)位丟失。C型骨折伴有關(guān)節(jié)面粉碎且多處塌陷[10]，普通鋼板固定穩(wěn)定度較弱，易發(fā)生移位或復(fù)位丟失，萬(wàn)向鎖定鋼板較普通鋼板更能符合人體解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，對(duì)骨愈合期的腕功能恢復(fù)也有較大幫助[11]。此外，萬(wàn)向鎖定鋼板切口較小，從掌側(cè)置入，術(shù)后感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率較低，但本文兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異，可能由于鋼板置入的位置較為準(zhǔn)確，且對(duì)于螺釘?shù)倪x擇與置入長(zhǎng)度合適，充分減少對(duì)骨折處周?chē)浗M織的刺激。

血液流變規(guī)律是反映骨折愈合情況的機(jī)制之一，創(chuàng)傷骨折后伴隨紅細(xì)胞大量聚集在血管內(nèi)，存在血液流變學(xué)異?，F(xiàn)象發(fā)生，反映患處可能存在瘀血，致使組織營(yíng)養(yǎng)與供血不足[12]。此前有專家認(rèn)為內(nèi)固定物的植入會(huì)加重患處軟組織損傷，造成血液循環(huán)異常[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組血液流變學(xué)均較治療前改善顯著，研究組更為明顯，且術(shù)后1個(gè)月研究組骨代謝標(biāo)志物水平顯著優(yōu)于對(duì)照組。由于兩組手術(shù)切口均較小，拋光度較好的萬(wàn)向鎖定鋼板具有更好的生物解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，與骨骼銜接位置合適，不僅可以減少對(duì)骨外膜與軟組織的損傷，對(duì)患處正常機(jī)體血運(yùn)也無(wú)其他影響。另由于萬(wàn)向鎖定鋼板與骨表面的貼幅度更好，置入后螺釘與鋼板聯(lián)合形成一個(gè)整體結(jié)構(gòu)，與骨骼的銜接更精準(zhǔn)，且對(duì)于骨折端可獲得較好輔助復(fù)位效果，萬(wàn)向螺釘調(diào)節(jié)角度可以多方位的復(fù)位碎骨塊[14]，相較于置入普通鋼板可以為患處提供更好的骨折恢復(fù)環(huán)境。

各種新型植入物術(shù)后上肢功能是否正?；謴?fù)為患者的關(guān)注點(diǎn)之一，直接采用握力測(cè)試與臨床上常用的Gartland-Werley與DASH得分均可有效評(píng)價(jià)患者預(yù)后情況。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組上肢功能恢復(fù)情況顯著優(yōu)于對(duì)照組。橈骨遠(yuǎn)端骨折可能由于術(shù)中復(fù)位不當(dāng)導(dǎo)致上肢功能恢復(fù)障礙，腕關(guān)節(jié)功能受損[15]。但由于AO萬(wàn)向鎖定鋼板操作精細(xì)，對(duì)側(cè)方皮質(zhì)的固定較為穩(wěn)定，進(jìn)而保證了更好的血運(yùn)，有效提高骨愈合的效率。且內(nèi)固定物可以更加穩(wěn)定地將骨折塊鎖定，對(duì)骨折點(diǎn)進(jìn)行更好的復(fù)位，有效保護(hù)腕關(guān)節(jié)功能，使患者可以更好進(jìn)行功能恢復(fù)訓(xùn)練。

綜上所述，橈骨遠(yuǎn)端AO萬(wàn)向鎖定鋼板對(duì)于治療老年AO-C型橈骨遠(yuǎn)端骨折不影響患者體內(nèi)血液循環(huán)，可以保證術(shù)后骨愈合狀態(tài)與腕功能恢復(fù)較好，安全性較高，值得臨床使用。