謝 敏,董曉紅,王金蓮

(大連市友誼醫(yī)院婦產科,遼寧 大連 116100)

作為常見的育齡婦科疾病之一，子宮內膜異位囊腫在育齡婦女群體中屬于高發(fā)疾病，會對卵巢造成較大損害，有可能導致疼痛和/或不孕[1]。此病是一種慢性疾病，伴有嚴重的影響生活的痛經、性交痛、排便痛、慢性骨盆疼痛、腹脹、惡心、疲勞[2]，有時還伴有抑郁、焦慮等心理疾病癥狀[3]。腹腔鏡卵巢囊腫切除術是之前公認最好的治療卵巢子宮內膜異位囊腫的手術方法[4]，但在實施囊腫切除時，會不可避免地對臟器構成傷害，導致患者在術后出現卵巢功能衰退的癥狀，是此種方法的最大弊端，也是當前醫(yī)學界主要的擔憂方向[5]。在保留卵巢功能的同時，有效治療子宮內膜囊腫異位一直是國內外學者們努力的目標[6]。本研究對入選患者分別采用傳統手術和去頂術兩種不同術式，記錄術后盆腔疼痛、患側卵巢體積變化、卵巢內膜異位囊腫等方面的差異，為今后進一步完善子宮內膜異位囊腫治療方案提供初步的臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年1月至2019年1月大連市友誼醫(yī)院收治的卵巢子宮內膜異位囊腫患者80 例，納入標準：年齡23～38歲，確診不孕癥1年以上，獲得后代的愿望強烈；沒有其它引起不孕的疾?。怀暀z查提示有子宮內膜異位囊腫且直徑在2～10 cm，且術后病理診斷確診；在入院之前的半年內，月經規(guī)律(20～40 d);無糖尿病等內分泌、系統性疾?。恢皼]做過手術；根據美國生殖醫(yī)學學會(American Society for Reproductive Medicine，ASRM)分期，入選患者均為 ASRM Ⅲ期。排除標準：有糖尿病，高血壓等全身重大疾?。换加衅渌菀滓鸩辉械募膊?；內心排斥此次實驗研究項目，不愿意在同意文件上簽字；年齡超過40歲或小于20歲；有精神疾病或者行動不便等情況。所有患者均知情同意并簽署同意書，該研究通過醫(yī)院倫理委員會審查(NO,2018.03-a43)。根據隨機數字表法分為去頂術組和卵巢囊腫切除組各40例，兩組患者年齡、病程、病情等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法所有患者均接受了腹腔鏡(NK-81,天津博朗科技發(fā)展有限公司)手術。對其實施全身麻醉藥物之后，建人工氣腹，然后，設定壓力范圍(壓力10～13 mmHg)，并將腹腔鏡伸入腹腔部位(為了更好地清掃囊腫，要選好開口位置，這是十分關鍵的，應選擇在組織薄弱處進行開口)，吸干囊腫液并多次清洗，將卵巢與子宮和腸道的粘連處進行剝離，恢復正常的解剖結構為后續(xù)的手術做好準備。去頂手術組：沿囊腫直徑最長的方向切開囊腫，整個切口長度略小于或者等于囊腫的直徑。囊液空后，鈍分離進入囊腔內，暴露整個囊壁結構。從切口開始，用剪刀采取銳分離的方式，將囊壁組織及其周圍部分正常的卵巢組織(寬度約5 mm)，從患者卵巢上面摘除下來。摘除的組織立刻送術中冰凍活檢，仔細沖洗手術創(chuàng)面后。采用3-0可吸收線(執(zhí)行標準號: 國械注準20173654097,上海金環(huán))縫合切口附近?？p合后，整個外形酷似開口后的囊腫。卵巢囊腫切除組(傳統術式)：用分離鉗切割囊腫切口兩側，卵巢組織和囊腫壁組織自動分開，術中可見邊界清晰。提起囊腫壁組織，小心剝離，送剝離的囊腫壁進行病理學檢查。卵巢面3-0可吸收縫合線(執(zhí)行標準號: 國械注準20173654097,上海金環(huán))間斷縫合。兩組患者均于術后第一天月經來潮時，注射促性腺激素釋放激素(gonadotropin-releasing hormone，GnRH)-a，28 天 1 次，共注射 3 次。

1.3 觀察指標月經情況:月經間隔時長、月經量。將多次記錄數據進行計算，求取平均數，在手術完成之后，及時為患者注射促性腺激素，在出現特殊情況時(如患者三個月內沒有痛經現象)，此時的月經間隔時長可以設定為三個月。手術情況：手術時間、術中失血量、腹部引流管放置和住院時間。疼痛視覺模擬量表(VAS)[7]：在術后和月經恢復間的一段時間，記錄患者盆腔是否有痛感，以及其痛感的輕重情況。超聲檢查：在藥物施打完成之后，在月經干凈3天后用邁瑞彩色多普勒超聲(DC-N2S)再次測算卵巢的大小。記錄時間需要持續(xù)三個月，將多次記錄數據進行計算，求取平均數：卵巢體積=縱向直徑×橫向直徑×前后直徑×π/6。卵巢激素指標：在治療前的一個月經周期，月經開始后的2～3天驗血(靜脈采集)，采用酶聯免疫吸附試驗法(ELISA)和電化學發(fā)光免疫法(ECLIA),測定卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone, FSH)濃度、促黃體生成素(Luteinizing hormone，LH)、抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)水平。手術后3個月經周期后，于月經周期開始的第2～3天復測上述指標。

1.4 術后隨訪所有手術患者都需要隨訪至少持續(xù)2年。每3 個月通過自設妊娠情況和囊腫復發(fā)率調查表對患者情況進行調查，調查內容包括術后疼痛情況、月經情況等。通過復查或者電話隨訪了解患者的妊娠情況，按照復查的彩超結果由醫(yī)護人員填寫調查表。復發(fā)標準:子宮內膜異位囊腫癥狀再次出現，病情達到術前水平或有惡化。采用B超檢測對80例患者進行3個月的追蹤觀察, 檢測竇卵泡數。

1.5 統計學方法應用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析。計數資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，比較行t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期指標比較去頂術組手術時間和術中出血量少于卵巢囊腫切除術組(P<0.05)，兩組引流管放置率和患者住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者圍手術期指標比較

2.2 兩組患者術后盆腔疼痛情況比較兩組患者術后盆腔疼痛緩解情況及VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3，表4。

表3 兩組患者術后盆腔疼痛情況比較

表4 兩組患者手術前后VAS評分比較 (分)

2.3 兩組術后月經情況及患側卵巢體積、竇卵泡數比較去頂術組患者月經恢復情況優(yōu)于卵巢囊腫切除術組，卵巢體積及竇卵泡數大于卵巢囊腫切除術組，差異有統計學意義意義 (P<0.05) ，見表5。

表5 兩組患者術后月經情況、卵巢體積及竇卵泡數比較

2.4 兩組術后自然妊娠率及卵巢內膜異位囊腫復發(fā)率比較兩組患者術后卵巢內膜異位囊腫復發(fā)率比較差異無統計學意義(P>0.05)，但去頂術組自然妊娠率明顯高于傳統手術組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表6。其中，對于囊腫直徑為 8～10 cm 的患者，去頂術組12例，復發(fā)9例，復發(fā)率75.3%；卵巢囊腫切除術組13例復發(fā)4例，復發(fā)率30.8%，去頂術組8 ～ 10 cm囊腫復發(fā)率高于卵巢囊腫切除術組，差異有統計學意義(χ2=5.36，P<0.05)。

表6 兩組患者自然妊娠及內膜異位復發(fā)率比較 [n (%)]

2.5 兩組卵巢激素指標測量的結果治療前兩組卵巢激素指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后去頂術組AMH、LH及FSH指標水平優(yōu)于卵巢囊腫切除術組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表7。

表7 兩組患者治療前后卵巢激素測量結果比較

3 討論

子宮內膜異位是一種子宮內膜樣組織在子宮以外的部位生長的婦科疾病，常伴有嚴重、影響生活的痛經、性交痛、排便/排尿痛、慢性骨盆疼痛、腹脹、惡心、疲勞，有時還伴有抑郁、焦慮和不孕[8]。當內膜組織異位到卵巢，則會在卵巢內形成界限清晰的囊腫，稱之為卵巢子宮內膜異位囊腫[9]。此類疾病常需要積極的手術治療[10]。腹腔鏡手術是Women′s CD 推薦的卵巢子宮內膜異位囊腫首選治療方式。然而，卵巢囊腫切除術后，病變易復發(fā)，且可能導致慢性骨盆疼痛[11]。此外患者還會喪失部分卵巢組織。可能導致患者出現卵巢儲備功能衰退，難以妊娠[12]。因此長期以來，國內外學者們一直在嘗試尋找一種理想的手術方法，需要滿足:能夠完全切除病變、復發(fā)率低、最大限度保護卵巢功能、緩解患者痛苦等要求[13]。

卵巢囊腫去頂術是一種治療子宮內膜異位囊腫的新術式，根據文獻記錄，采用該術式的患者不管是臨床結果、復發(fā)率、卵巢功能保護、緩解疼痛等方面都有極大的優(yōu)勢[14]。我們在研究中發(fā)現，不管是卵巢囊腫去頂術還是傳統的術式。盆腔粘連面的出血都是術后出血的主要來源[15]。兩組患者住院天數及術后引流管留置率差異均無統計學意義(P>0.05)。在對內膜異位囊腫進行手術的時候，常見的一個問題是手術剝離面出血，這是由于異位囊腫常常缺乏包膜。而臨床上常用的出血處理方法：直接縫合、高頻電刀、鈍分離等都需要占據手術時間。卵巢囊腫去頂術完全不存在這些問題。從本研究結果可以看出，不管是總手術時間、出血量，卵巢囊腫去頂術和傳統術式相比，差異都有統計學意義(P<0.05)。另一方面，盆腔疼痛常常是卵巢異位囊腫的主要癥狀，盆腔粘連以及骶韌帶附近異位病灶的侵襲可能是引起疼痛的機制。我們發(fā)現不管采用哪種手術方式，對緩解盆腔痛方面差異無統計學意義(P>0.05)。兩種手術方法都能達到消除或者緩解盆腔痛的效果。

目前臨床上最常用的子宮內膜異位囊腫術式為異位囊腫剔除術[16]。我們的研究發(fā)現，卵巢囊腫去頂術婦女的月經量減少，周期延長 (P<0.05)。而接受卵巢囊腫去頂術的患者，卵巢體積較傳統術式患者正常。其機制可能是：剔除術手術的過程中，止血操作和縫合破壞了部分卵巢組織的血運，導致了組織的養(yǎng)份供應不足，而卵巢去頂術避免了這一麻煩[17]。本研究結果也符合這個結論。與卵巢囊腫去頂術的患者相比，采用傳統術式的患者妊娠率較低。可能的原因是卵巢囊腫去頂術保證了正常的解剖結構完整性。而傳統術式的患者因為手術破壞了卵巢的血運，影響了排卵。降低了妊娠率。與傳統術式相比，卵巢囊腫去頂術也有缺陷，就是復發(fā)率較高。其原因可能和手術中沒有完全摘除囊壁有關。但是采用傳統的異位囊腫剔除術，也有高達30%的復發(fā)率。且目前針對卵巢子宮內膜異位囊腫復發(fā)的原因尚不清楚。有學者認為和囊腫的病理分型有關，而和手術沒有關系[18]。我們在對兩種術式患者進行為期2年的隨訪后也發(fā)現，復發(fā)率差異無統計學意義(P>0.05)。具體原因尚待進一步研究。另外，我們還發(fā)現超過8 cm的大囊腫，即使使用卵巢囊腫去頂術也容易復發(fā)，這可能和大囊腫囊液殘留、范圍較深等因素有關。

綜上，去頂術對患者身體的損害較小，手術時間也較短，可以進行推廣。但由于篇幅有限，本研究僅比較了兩種手術方式的治療效果，并未研究單純卵巢囊腫去頂術的治療效果。此外，并未就去頂術的優(yōu)點與不足展開討論，也沒有與開窗術、囊壁電凝術等其它手術方法進行綜合比較。