雷 爽，徐紅霞

(四川省骨科醫(yī)院足踝1科，四川 成都 610041)

踝關(guān)節(jié)周圍缺乏足夠軟組織覆蓋，關(guān)節(jié)周圍皮膚組織相對很薄，一旦踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨折，則影響肌腱、血管及神經(jīng)，且伴有軟組織損傷，極易造成患者骨折后出現(xiàn)不同程度疼痛和局部腫脹，影響手術(shù)順利進展[1]。有研究指出，踝關(guān)節(jié)骨折24～72 h患肢腫脹可達最高峰值，極易出現(xiàn)張力性水皰，影響手術(shù)順利跨站，且若在患肢腫脹嚴重狀況下進行手術(shù)治療，極易導致術(shù)后感染、軟組織繼發(fā)性損傷、骨筋膜室綜合征以及繼發(fā)性創(chuàng)緣壞死等并發(fā)癥，影響患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)康復效果[2]。急性閉合性軟組織損傷72 h內(nèi)應用局部冰療，能有效改善患肢腫脹、疼痛等癥狀，且短時間冰敷能減少局部出血，利于骨折手術(shù)順利進行，可作為關(guān)鍵處理措施[3]。改良型加壓冰敷袋是基于傳統(tǒng)冰袋增加壓袋改良而成，將冰袋與壓袋結(jié)合，并利用魔術(shù)貼固定于患肢部位，具有柔軟舒適、塑形性、好無棱角、表面光滑等特點，能充分與體表皮膚接觸，360°無死角貼合關(guān)節(jié)，不僅能提高冰敷效果，還可通過壓力包扎組織，以達到控制滲血、滲液，減輕局部充血腫脹，相比傳統(tǒng)冰敷袋固定更簡捷、舒適度更高、療效更佳[4]。本文將改良型加壓冰敷袋應用于成人踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)前，探討對患者患肢腫脹程度及疼痛程度的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年5月至2021年5月四川省骨科醫(yī)院足踝科收治的踝關(guān)節(jié)骨折患者120例。納入標準：參照《臨床診療指南·骨科分冊》[5]符合踝關(guān)節(jié)骨折診斷標準，均為閉合性骨折，Lauge-Hansen分型旋后外旋者；受傷至就診時間在2 d內(nèi)者；新鮮骨折者；經(jīng)保守治療無明顯療效，改為手術(shù)治療且簽訂手術(shù)知情同意書者；年齡18～65歲，傷后踝關(guān)節(jié)處周圍皮膚完好，無明顯開放傷、缺損及潰瘍者。排除標準：合并神經(jīng)損傷、重要血管等開放傷者；骨折皮膚處出現(xiàn)潰爛、破損者；雙側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折及多部位骨折者；其他病理性骨折者；伴腎功能不全、心肺功能障礙等疾病所致患肢腫脹者；下肢功能障礙或下肢感覺減退者；對低溫存在過敏者；合并糖尿病足者；凝血功能障礙者；伴有心力衰竭、急性肺炎、下肢血栓急性期者；合并嚴重低蛋白血癥者；靜脈妊娠、哺乳期者。按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各60例，觀察組男32例，女28例，年齡20～65歲[(45.12±8.62)歲]，受傷至就診時間在1 d內(nèi)42例、2 d內(nèi)18例；對照組男34例，女26例，年齡18～62歲[(44.83±8.43)歲]，受傷至就診時間在1 d內(nèi)38例、2 d內(nèi)22例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準審查通過，所有受試者均知情并簽署知情同意書。

1.2 方法所有患者入院后均靜息臥床，保持高抬患肢姿勢，給予中頻電刺激在患肢小腿上，讓患者溫服本院制劑七味三七口服液(成分：三七、赤芍、香附、川芎、紅花、延胡索、甘草)，治療持續(xù)至術(shù)前，給予玄胡傷痛片(成分：延胡索、赤芍、當歸、白芷)口服治療至術(shù)前，進行甘油果糖靜脈滴注3天。

對照組給予常規(guī)冰敷治療，將清水冰敷袋冷藏于-18 ℃冰箱12 h，待冰敷袋成冰塊狀再包裹防水包布、毛巾，并利用繃帶纏繞冰敷袋固定在患肢上進行冰敷治療，先冰敷1 h再撤下冰敷袋停止1 h，冰敷期間每1 h檢查冰敷袋是否滑脫，確保冰敷袋在患肢骨折處，每間隔4 h更換1次冰敷袋，以上循環(huán)冰敷治療72 h，冰敷期間時刻觀察患者患肢局部皮膚血液循環(huán)狀態(tài)，并采用皮溫表對患肢踝關(guān)節(jié)周圍溫度進行測溫，控制患肢局部皮膚溫度在0～50 ℃。觀察組給予改良型加壓冰敷袋冰敷治療，冰敷袋冷藏于-18 ℃冰箱1h，直至充分儲冷后將冰敷袋拿出，將冰敷袋平鋪水平面適當壓平，將其放入梯形加壓袋，適當壓平，保證各處凝膠含量基本均勻。根據(jù)患肢踝關(guān)節(jié)部位大小調(diào)整梯形加壓袋底邊，再利用魔術(shù)貼將改良型加壓固定于患肢踝關(guān)節(jié)部位，其余步驟與對照組相同。

1.3 改良型加壓冰敷袋制作方法改良型加壓冰敷袋由冰袋+壓袋組成。冰袋內(nèi)為蓄能材料：主要成分為糖、水及羧甲基纖維素鈉(CMC-Na，葡萄糖聚合度為100～2000的纖維素衍生物，無臭，無味，有吸濕性，不溶于有機溶劑)，冰袋大小為梯形(高10 cm，上底邊26 cm，下底邊24 cm)，見圖1。加壓袋：采用海綿墊及防水布料，裁剪為梯形(高12 cm，上底邊28 cm，下底邊26 cm)，以適應肢體粗細變化；其中一側(cè)加壓袋兜體上下表面設(shè)置兩條長松緊帶(長分別設(shè)置為16、14 cm，一端連接加壓袋，將魔術(shù)貼縫于另一端及加壓袋的對側(cè)，適當加長松緊帶上的魔術(shù)貼長度，已獲得更大的調(diào)節(jié)范圍。見圖2，圖3。

圖1 冰敷袋實物圖 圖2 加壓袋實物圖

圖3 冰敷袋實物使用圖

1.4 觀察指標[6]①患肢腫脹程度：于冰敷前1 d和冰敷1、3、5 d晨9∶00，取仰臥位，測量兩組病例的患肢及健肢踝關(guān)節(jié)周徑，即通過內(nèi)外踝腫脹最高點，每次測量兩次，取其均值，腫脹值=患肢踝關(guān)節(jié)周徑-健肢踝關(guān)節(jié)周徑(cm)。②患肢疼痛程度：于冰敷前1 d和冰敷1、3、5 d，采用視覺模擬評分法(VAS)評估兩組患肢踝關(guān)節(jié)的疼痛程度，患者未感知到疼痛，能夠安然入睡記0分；患者感知輕微疼痛，但可以耐受且能入眠記1～4分；患者感知中度疼痛，需借助止痛藥物止痛，且勉強入睡記5～8分；患者感知重度疼痛且難以忍受，需要借助強效鎮(zhèn)痛劑鎮(zhèn)靜劑幫助入睡記9～10分。③踝關(guān)節(jié)功能評估：應用Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評分和美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)踝與后足功能評分對兩組病例的踝關(guān)節(jié)功能進行評估，評估時間為術(shù)前1 d及術(shù)后8 w. Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評分量表涉及疼痛、工作能力、行走能力、跑步能力、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、踝關(guān)節(jié)活動范圍。評估標準：96～100分為優(yōu)，91～95分為良，81～90分為可，1～80分為差。AOFAS踝-后足評分系統(tǒng)涉及疼痛、支撐情況、功能和自主活動、最大步行距離(街區(qū)數(shù))、反常步態(tài)、地面步行、前后活動、足部對線踝-后足穩(wěn)定性(前后，內(nèi)翻-外翻)、后足活動(內(nèi)翻加外翻)。評估標準：90～100分為優(yōu)，75～89分為良，51～74分為可，1～50分為差。④生活質(zhì)量：應用國際通用的關(guān)節(jié)炎生活質(zhì)量測量量表2-短卷(AIMS2-SF)評估兩組術(shù)前1 d及術(shù)后8 w的生活質(zhì)量，涉及癥狀、軀體、社會、影響、工作共5個維度，26個條目，分值為26～104分，分值越高，提示患者的生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)不同時間點比較采用重復測量方差分析及LSD-t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點腫脹程度比較冰敷1、3、5 d，兩組腫脹值均小于冰敷前，且觀察組腫脹值均小于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時間點腫脹程度比較 (分)

2.2 兩組不同時間點疼痛程度比較冰敷1、3、5 d，兩組VAS評分均小于冰敷前，且觀察組VAS評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時間點疼痛程度比較 (分)

2.3 兩組治療前后的踝關(guān)節(jié)功能恢復情況比較術(shù)后8 w，兩組Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評分、AOFAS踝-后足評分相比術(shù)前1 d顯著提升，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評分、AOFAS踝-后足評分比較 (分)

2.4 兩組治療前后生活質(zhì)量評分比較術(shù)后8 w，兩組AIMS2-SF評分相比術(shù)前1 d顯著提高，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后AIMS2-SF評分比較 (分)

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折常合并局部軟組織損傷，而組織損傷早期(24～72 h)會釋放各種炎性介質(zhì)如組織胺、緩激肽等，造成組織炎性反應和炎性細胞滲出，同時軟組織損傷所致毛細血管網(wǎng)破裂，局部血液流動力學改變，而組織液、血液滲入組織間隙，會造成不同程度的患肢腫脹，若處理不及時、不恰當，且極易引起張力性水泡、術(shù)后切口感染、骨筋膜室綜合征及神經(jīng)肌肉缺血性壞死等并發(fā)癥[7]。

有研究指出，由于骨折腫脹消退需1～2 w，往往決定了固定手術(shù)的選擇時機，盡早消除患肢腫脹能縮短手術(shù)時間，提高解剖復位效果[8]。冷敷療法常用于骨科急性創(chuàng)傷護理中，傳統(tǒng)冰敷直接冰敷患肢，能減少局部血流量，促進毛細血管收縮，微血管通透性降低，以緩解局部充血腫脹。但由于傳統(tǒng)冰敷袋隨意性大，且長期未進行固定與更換，容易出現(xiàn)下滑、滲漏等現(xiàn)象，影響整體冰敷效果[9]。因此，臨床需尋求更為便捷、固定性良好、效果顯著的冰敷方法顯得十分必要。有學者研究指出，加壓聯(lián)合冷療應用于患肢，對減少局部血流量和緩解患肢腫脹起到協(xié)同增效作用[10]。適當?shù)膲毫ΠM織不僅能促使小淋巴管壓閉，抑制淋巴液生成，以控制滲血、滲液，改善患肢腫脹，還可防止因皮下血腫所致瘢痕增生、組織粘連，促進淋巴循環(huán)和靜脈循環(huán)，促進局部組織滲出液和致炎產(chǎn)物吸收，減輕炎性產(chǎn)物對外周感受器的刺激，并促使局部溫度降低至疼痛閾值以下，從而緩解患肢疼痛感[11]，360°緊密貼合患肢關(guān)節(jié)，且柔軟度良好，舒適感強，固定簡便，能提高冰敷效果[12]。本文研究發(fā)現(xiàn)，觀察組冰敷1、3、5 d的腫脹值均減少，VAS評分下降，且冰敷同時間點的上述指標改善效果均優(yōu)于對照組，以上結(jié)果與史莎等[13]報道結(jié)果相似。分析其原因可能在于，冰袋由糖、水及羧甲基纖維素鈉的蓄能材料組成，相比傳統(tǒng)冰袋的冰敷更為透氣、無臭、具備吸濕性，對皮膚組織起到一定保護作用；再增加壓袋的改良設(shè)計，防水布料具備彈性，透氣性良好，海綿墊柔軟度佳，經(jīng)魔術(shù)貼固定加壓包裹患肢，不僅能提高冰袋貼合性和緊密性，舒適感強，還可通過適當冰敷及壓力包扎的雙重效果，對滲血、滲液、局部充血腫脹起到緩解作用，并能促進淋巴循環(huán)和靜脈循環(huán)，減輕踝關(guān)節(jié)疼痛感；同時，冰袋柔軟舒適，加壓袋材質(zhì)透氣、柔軟，且治療過程中每間歇1 h冰敷1次，能避免冰敷袋對皮膚組織的壓迫作用，預防皮膚壓瘡的發(fā)生。

本文對比術(shù)后8 w后的兩組踝關(guān)節(jié)功能恢復情況發(fā)現(xiàn)，加予改良型加壓冰敷能明顯提高Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評分、AOFAS踝-后足評分，提示改良型加壓冰敷更利于患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的恢復，分析原因可能在于，改良型加壓冰敷能促使回心血流速度淋巴液減少，以改善滲血、滲液，緩解患肢腫脹，利于固定手術(shù)復位效果，同時能提高患肢回心血流速度，改善術(shù)后下肢血液流變學，以避免凝血因子聚集，阻斷凝血因子對血管內(nèi)膜的黏附作用，均利于患者術(shù)后并發(fā)癥減少，促進患者骨折愈合、切口恢復、踝關(guān)節(jié)功能康復[14]。因此，筆者發(fā)現(xiàn)，術(shù)前選擇改良型加壓冰敷療法的踝關(guān)節(jié)骨折患者，其術(shù)后8 w的生活質(zhì)量得以明顯提高，效果優(yōu)于傳統(tǒng)冰敷療法。

綜上所述，改良型加壓冰敷療法應用于踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)前，能明顯改善患者患肢腫脹程度和疼痛感，利于患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復和生活質(zhì)量提高，可積極應用于臨床骨科康復領(lǐng)域中。