孫冰蓮，胡雅娟，靳 偉，李克和，劉維洲

(1.安徽省銅陵市人民醫(yī)院，安徽 銅陵244000；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230032)

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)是指腦血供中斷，導(dǎo)致腦組織壞死。部分ACI患者在發(fā)病早期會(huì)出現(xiàn)病情持續(xù)進(jìn)展、神經(jīng)功能損傷程度加重的現(xiàn)象，即早期神經(jīng)功能惡化(early deterioration of neurological，END)[1]。相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)，END發(fā)生率為10%～40%，嚴(yán)重威脅患者生命安全。故預(yù)測(cè)END對(duì)ACI患者尤其重要[2]。血栓彈力圖(TEG)是臨床檢測(cè)凝血、血小板功能的儀器。通過(guò)檢測(cè)凝血因子激活時(shí)間(RT)、血塊形成速率(KT)、凝固角(α-Angle)及彈力圖最大振幅(MA)等指標(biāo)來(lái)反映凝血功能情況[3]。血小板-白細(xì)胞聚集體(PLA)是評(píng)估血小板活化的敏感指標(biāo)。有研究顯示，PLA聯(lián)合阿司匹林抵抗可有效評(píng)估END[4]。但目前有關(guān)TEG參數(shù)聯(lián)合PLA評(píng)估ACI患者END及預(yù)后的報(bào)道甚是少見(jiàn)。本研究通過(guò)選用TEG參數(shù)聯(lián)合PLA檢測(cè)，探討其對(duì)ACI患者發(fā)生END的預(yù)測(cè)價(jià)值及評(píng)估患者預(yù)后的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2019年10月至2021年7月安徽省銅陵市人民醫(yī)院收治的94例ACI患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ACI相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②資料齊全；③發(fā)病時(shí)間<6 h，入院時(shí)基線NIHSS評(píng)分<16分；④患者生命體征平穩(wěn)，且未合并意識(shí)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在腦部或其他臟器惡性疾??；②存在TEG檢查禁忌證；③合并血液、免疫系統(tǒng)障礙；④合并腦萎縮、癡呆等疾病。男53例，女41例，年齡42～79歲[(68.63±10.37)歲]。采用NIHSS量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。發(fā)病72 h內(nèi)NIHSS評(píng)分較基線增加≥2分為END組32例，<2分為非END組62例。采用改良Rankin量表(mRS)評(píng)估預(yù)后情況。mRS 0～2分為預(yù)后良好組27例，mRS 3～6分為預(yù)后不良組67例。各組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究患者均知情同意，且通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法采用血栓彈力圖儀，在37 ℃條件下，將1.2 ml全血注入管瓶中激活，吸取0.36 ml注入測(cè)定杯中，4°45′旋轉(zhuǎn)，每周期持續(xù)10 s，并描繪TEG圖像，記錄RT、KT、α-Angle及MA等參數(shù)。入院當(dāng)天空腹抽取受檢者3 ml外周靜脈血，置入抗凝血試管中，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)PLA。

1.3 觀察指標(biāo)①比較END組與非END組TEG參數(shù)、PLA情況。②分析不同預(yù)后患者TEG參數(shù)、PLA情況。③分析TEG參數(shù)、PLA與ACI患者病情、預(yù)后的相關(guān)性。④分析TEG參數(shù)、PLA檢測(cè)對(duì)ACI患者END的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson法；采用ROC曲線分析各指標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 END組與非END組TEG參數(shù)、PLA比較END組RT、KT值短于非END組，PLA高于非END組(P<0.05)；兩組α-Angle及MA值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 END組與非END組TEG參數(shù)、PLA比較

2.2 不同預(yù)后ACI患者TEG參數(shù)、PLA比較預(yù)后良好組KT值均高于預(yù)后不良組，α-Angle、MA值及PLA低于預(yù)后不良組(P<0.05)；兩組RT值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同預(yù)后ACI患者TEG參數(shù)、PLA比較

2.3 各參數(shù)相關(guān)性分析KT與NIHSS、mRS評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)，PLA與上述評(píng)分呈正相關(guān)(P<0.05)；α-Angle、MA與mRS評(píng)分呈正相關(guān)；RT值與NIHSS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 各參數(shù)相關(guān)性分析

2.4 各指標(biāo)檢測(cè)對(duì)ACI患者END的預(yù)測(cè)價(jià)值TEG參數(shù)、PLA聯(lián)合檢測(cè)ACI患者END的曲線下面積(AUC)、敏感度、特異度均高于單一檢測(cè)(P<0.05)。見(jiàn)表4與圖1。

表4 各指標(biāo)對(duì)ACI患者END的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 TEG參數(shù)、PLA檢測(cè)預(yù)測(cè)ACI患者END的ROC曲線

3 討論

ACI是較為常見(jiàn)的一種腦部疾病，部分患者在72h內(nèi)經(jīng)干預(yù)治療后病情無(wú)改善，反而惡化，發(fā)生END[6]。有關(guān)ACI病因目前仍未十分明確，而且無(wú)特異性的預(yù)測(cè)因素，因此需找尋有效指標(biāo)預(yù)測(cè)END[7，8]。

TEG檢測(cè)是臨床上用于動(dòng)態(tài)檢測(cè)患者凝血功能的一項(xiàng)技術(shù)，目前已廣泛應(yīng)用于冠心病等凝血、纖溶功能的檢測(cè)中[9]。KT值在臨床上主要評(píng)估血凝塊強(qiáng)度達(dá)到某一水平的速度，但是很容易受到纖維蛋白原的影響，而血小板對(duì)KT值造成的影響相對(duì)比較?。籖T值可以隨著抗凝劑或缺乏凝血因子而延長(zhǎng)，因血液呈高凝狀態(tài)而縮短[10]；α-Angle值為凝血酶形成的速度，其值越大，纖維蛋白形成越快；MA值則直接反映纖維蛋白與血小板通過(guò)纖維蛋白凝塊的最終強(qiáng)度，血小板功能會(huì)一定程度影響MA值，血小板數(shù)量、質(zhì)量異常均會(huì)影響MA值[11]。人體血液凝固性增高時(shí)，RT、KT值會(huì)縮短、MA、α-Angle值會(huì)明顯增高；反之則表示血液凝固性降低[12]。本研究中，END組RT、KT值均顯著低于非END組，但兩組α-Angle、MA值比較無(wú)差異，與Finsterbusch等[13]報(bào)道相符。推測(cè)其原因α-Angle、MA值僅反映凝血開(kāi)始時(shí)形成的少量凝血酶，無(wú)法提供血栓強(qiáng)度、纖溶活性等完整信息[14]。通過(guò)對(duì)比不同預(yù)后ACI患者TEG參數(shù)發(fā)現(xiàn)，兩組除RT值外，其余TEG參數(shù)值比較差異顯著。分析可能是單純的凝血因子異常在早期凝血功能異常時(shí)產(chǎn)生的作用較少，主要受患者體內(nèi)血小板活化、聚集功能水平的影響較大[15，16]。

國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)現(xiàn)，在血栓形成、動(dòng)脈硬化等過(guò)程中，血小板活化具有重要作用；而ACI發(fā)生、發(fā)展；與血栓形成、動(dòng)脈硬化密切相關(guān)[17，18]。陳慧等[19]認(rèn)為，血小板活化在ACI預(yù)后中具有重要意義。臨床常采用PLA來(lái)評(píng)估血小板活性。本文中，END組PLA高于非END組，且與NIHSS、mRS評(píng)分呈正相關(guān)，說(shuō)明發(fā)生END的ACI患者血小板處于高活化狀態(tài)，提示血小板活化在END、患者預(yù)后中可能發(fā)揮重要作用。分析其原因可能是因?yàn)镻LA形成后，通過(guò)血小板的橋接作用，使白細(xì)胞與局部損傷內(nèi)皮細(xì)胞處黏附、滾動(dòng)及滲出，隨后進(jìn)入內(nèi)皮細(xì)胞下，促使內(nèi)膜炎癥、附壁血栓形成，加重患者病情，進(jìn)而發(fā)生END，影響預(yù)后[20]。進(jìn)一步ROC分析發(fā)現(xiàn)，與單一檢測(cè)相比，聯(lián)合TEG參數(shù)、PLA檢測(cè)對(duì)ACI患者發(fā)生END的預(yù)測(cè)價(jià)值更高。

綜上，TEG參數(shù)、PLA檢測(cè)可有效預(yù)測(cè)ACI患者END、評(píng)估患者預(yù)后，聯(lián)合檢測(cè)TEG參數(shù)、PLA的預(yù)測(cè)價(jià)值更高。