孔玲玲，王璟，翟小菊

（河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 開(kāi)封 475000）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，局部血栓堵塞導(dǎo)致心肌供血不足，進(jìn)而致使心肌發(fā)生缺血性壞死的一種疾?。?－2］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前臨床常采用的手術(shù)治療方法，但僅對(duì)局部病情起作用，術(shù)后形成的微血栓可致血管再次堵塞，而長(zhǎng)期采取西藥進(jìn)行抗凝治療可能導(dǎo)致明顯不良反應(yīng)［3］。有研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療在改善AMI預(yù)后效果上具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，且通過(guò)控制藥量可以使藥效作用緩和，毒副作用減?。?］。循此思路，本研究在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上加入愈梗通瘀湯治療，并觀察其對(duì)AMI患者血脂、cTnT及BNP水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年10月—2021年5月收治 的79 例AMI患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為對(duì)照組40 例和觀察組39例。對(duì)照組中男性18例，女性22例；年齡37～70歲，（58.6±10.4）歲；發(fā)病至治療時(shí)間（4.4±1.2）h；原發(fā)性高血壓17 例，高血脂13 例，糖尿病10 例。觀察組中男性19例，女性20例；年齡40～73歲，（59.3±8.6）歲；發(fā)病至治療時(shí)間（3.7 ± 1.0）h；高血壓15 例，高血脂13例，2型糖尿病11例。兩組患者性別比例、年齡、發(fā)病時(shí)間、合并癥等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并通過(guò)（批準(zhǔn)號(hào)：20200519）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)聯(lián)合制定的《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［5-6］相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②AMI 患者具有缺血性胸痛史或伴有心電圖動(dòng)態(tài)演變。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①所有患者均經(jīng)本院胸片、各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、心電圖等方法確診，診斷結(jié)果符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者病情穩(wěn)定，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)；③病歷資料完整無(wú)誤；④自愿參與本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有既往心力衰竭或心律失常史；②合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾?。虎酆喜⒏?、腎、肺等較嚴(yán)重臟器功能障礙；④處于孕期或哺乳期；⑤對(duì)本研究所采用的藥物不耐受或非適應(yīng)證者。

1.5 治療方法

兩組患者在PCI 術(shù)后均經(jīng)過(guò)常規(guī)治療，包括心電監(jiān)測(cè)、血氧監(jiān)測(cè)、降壓降糖以及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑治療。對(duì)照組在術(shù)后24 h 給予尼可地爾（北京四環(huán)科寶制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20120069，規(guī)格：12 mg × 4 支/盒）靜脈滴注，先將尼可地爾溶于0.9%氯化鈉注射液或制成0.01%～0.03%溶液，以2 mg/h為起始劑量，根據(jù)癥狀適當(dāng)增減劑量，最大劑量不超過(guò)6 mg/h。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合愈梗通瘀湯治療。組方：生曬人參10～15 g，生黃芪、紫丹參15 g，廣藿香12 g，川芎、全當(dāng)歸、延胡索、佩蘭、陳皮、半夏10 g，生大黃5～10 g，以水煎服，1 劑/d。辨證加減：低血壓、休克者，可加肉桂10 g 或同時(shí)服用生脈四逆湯；舌紅口干、心緒煩悶者，可加石斛、玄參、麥冬各15 g；多汗體虛者，可加山茱萸、五味子各10 g，黃芪加至30 g；心痛發(fā)作時(shí)，方中加細(xì)辛3～6 g，三七粉3 g；脈結(jié)代者，可與復(fù)脈湯同服。兩組患者均連續(xù)治療2周，并隨訪6個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

于患者治療前后清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取肘靜脈血5 mL，3 000 r/min 速率離心取上清液，置于－20 ℃冰箱保存待測(cè)。采用優(yōu)利特URIT－8031 分立式全自動(dòng)生化分析儀（武漢盛世達(dá)醫(yī)療設(shè)備有限公司），以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血脂總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）水平。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清cTnT、BNP 水平，試劑盒購(gòu)自上海一研生物科技有限公司，相關(guān)操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行。

1.6.2 中醫(yī)癥狀積分

參考文獻(xiàn)［7］中相關(guān)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)兩組患者臨床癥狀進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估項(xiàng)目有胸痛、短氣乏力、心悸出汗、胸悶等，各癥狀采用七級(jí)評(píng)分法，評(píng)分范圍為0～6 分，分?jǐn)?shù)越高，代表患者癥狀越嚴(yán)重。

1.6.3 不良反應(yīng)情況

記錄治療期間出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)，包括心律失常、室性心動(dòng)過(guò)速、心室收縮異常等。

1.6.4 終點(diǎn)事件

治療后對(duì)患者進(jìn)行為期6 個(gè)月隨訪，記錄終點(diǎn)事件，包括死亡、非致死性心梗、二次血運(yùn)重建、腦卒中、二次住院等。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用［例%］表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血脂水平

治療前，兩組患者的血脂指標(biāo)TC、TG、HDL－C、LDL－C 水平比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）；治療后，兩組患者TC、TG、LDL－C水平均明顯降低，HDLC 水平無(wú)明顯變化（P> 0.05），且觀察組TC、TG、LDL－C水平低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后TC、TG、HDL－C、LDL－C水平比較（±s）

表1 兩組患者治療前后TC、TG、HDL－C、LDL－C水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

LDL－C（mmol/L）4.51±1.03 2.28±0.76*#4.53±0.98 2.64±0.70*組別觀察組例數(shù)39對(duì)照組40時(shí)間治療前治療后治療前治療后TC（mmol/L）6.43±1.82 4.06±1.27*#6.48±1.93 4.65±1.32*TG（mmol/L）2.47±0.60 1.51±0.52*#2.49±0.67 1.91±0.63*HDL－C（mmol/L）1.78±0.79 1.81±0.82 1.77±0.80 1.80±0.81

2.2 中醫(yī)癥狀積分

治療前，兩組患者各項(xiàng)中醫(yī)癥狀積分比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者中醫(yī)癥狀積分均明顯降低，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P< 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

組別觀察組例數(shù)39對(duì)照組胸悶2.97±1.28 0.84±0.56*#2.90±1.27 1.17±0.53*40時(shí)間治療前治療后治療前治療后胸痛3.18±1.17 0.93±0.65*#3.32±1.16 1.44±0.60*氣短3.01±1.32 0.88±0.63*#2.94±1.31 1.28±0.62*乏力2.78±1.49 0.78±0.39*#2.73±1.60 1.18±0.82*心悸出汗2.99±1.34 0.79±0.42*#3.00±1.30 1.13±0.58*

2.3 cTnT、BNP水平

治療前，兩組患者cTnT、BNP 水平比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）；治療后，兩組患者cTnT、BNP 水平均明顯降低，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P< 0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后cTnT、BNP水平比較（±s）

表3 兩組患者治療前后cTnT、BNP水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

組別觀察組例數(shù)39對(duì)照組BNP（pg/mL）952.58±267.68 352.01±105.63*#962.56±280.70 421.59±120.60*40時(shí)間治療前治療后治療前治療后cTnT（ng/mL）9.87±2.03 4.67±1.36*#10.46±3.83 5.63±1.51*

2.4 不良反應(yīng)

在治療期間，兩組患者均出現(xiàn)不同類型、不同程度不良反應(yīng)，但兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較［例（%）］

2.5 終點(diǎn)事件

治療后隨訪6 個(gè)月，兩組死亡、非致死性心梗、二次血運(yùn)重建終點(diǎn)事件發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組腦卒中、二次住院發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。見(jiàn)表5及圖1。

表5 兩組終點(diǎn)事件發(fā)生率對(duì)比［例（%）］

圖1 兩組終點(diǎn)事件發(fā)生率對(duì)比

3 討論

近些年，隨著老齡化進(jìn)程加快，人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)不斷發(fā)生改變，AMI發(fā)病群體不斷擴(kuò)大，臨床上對(duì)AMI 治療和預(yù)后的重視也不斷提高［8－12］。目前，AMI的主要治療方式為PCI，相對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)具有微創(chuàng)、安全性高等有優(yōu)勢(shì)，可以快速重建血運(yùn)并改善預(yù)后質(zhì)量［13－14］。但PCI 術(shù)需行冠狀動(dòng)脈造影，冠狀動(dòng)脈持續(xù)性收縮可能會(huì)造成管腔狹窄，增加術(shù)后血栓風(fēng)險(xiǎn)。加之PCI 術(shù)后長(zhǎng)期臥床修養(yǎng)，長(zhǎng)期采用西藥輔助進(jìn)行抑制血小板聚集、抗凝等治療，可能存在耐藥性風(fēng)險(xiǎn)［15］。因此，AMI患者術(shù)后的抗凝、心肌細(xì)胞保護(hù)治療仍是目前康復(fù)治療的重要難題。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，AMI 病機(jī)為心脈痹阻，兼血瘀濁阻，或氣陰兩虛，氣滯血瘀，辨證屬本虛標(biāo)實(shí)之證，應(yīng)采用標(biāo)本并治、通補(bǔ)兼施的治法［16－17］。愈梗通瘀湯是由陳可冀教授在中西醫(yī)結(jié)合治療心血管疾病基礎(chǔ)上提出的中藥復(fù)方制劑，具有益氣活血、清瘀抗栓、利濕化濁功效。由生曬人參、生黃芪、紫丹參、全當(dāng)歸、延胡索、川芎、廣藿香、佩蘭、陳皮和半夏等組成［18－19］。方中選用的生曬人參為氣中血藥，與生黃芪并用，在氣血驟然受阻時(shí)可益氣行氣，活血通瘀，具扶正益氣生肌之功；全當(dāng)歸、紫丹參可通瘀養(yǎng)血，使氣血各有所歸；延胡索苦、辛但性溫，川芎為氣中血藥，二者可理氣定痛、化瘀抗栓通脈。此外，藿香、佩蘭辛溫?zé)o毒，可醒脾和胃，辟惡止吐；陳皮主理氣和中，半夏可降逆止嘔，加之生大黃通瘀化濁又可推陳出新。多藥合用、標(biāo)本并治、通補(bǔ)兼施。

本研究中，觀察組治療后的TC、TG、LDL-C 水平較對(duì)照組更低，胸痛、氣短、乏力、心悸出汗、胸悶等中醫(yī)證候積分均低于對(duì)照組，表明局部血瘀清除程度提高，通瘀抗栓效果佳。cTnT 是肌肉組織收縮調(diào)節(jié)蛋白，存于心肌細(xì)胞中。當(dāng)心肌細(xì)胞受損時(shí)，cTnT 從心肌纖維上降解脫落，進(jìn)入血液循環(huán)，由此在血清檢測(cè)中呈高水平表達(dá)；BNP由心室肌細(xì)胞合成，具有較強(qiáng)的舒張血管作用，在心室負(fù)荷和室壁張力改變時(shí)可被刺激并大量釋放，以調(diào)節(jié)血壓和血容量的自穩(wěn)平衡［3，20］。兩組患者經(jīng)過(guò)治療后的cTnT、BNP 水平均較治療前降低，但觀察組cTnT、BNP 水平明顯低于對(duì)照組。這說(shuō)明，愈梗通瘀湯可輔助修復(fù)受損心肌細(xì)胞，降低心室負(fù)荷和局部血壓，調(diào)節(jié)心室血流量平穩(wěn)狀態(tài)。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為23.08%（9/39），稍低于對(duì)照組的32.50%（13/40），兩組比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究對(duì)所有患者進(jìn)行為期6 個(gè)月的隨訪，觀察組腦卒中、二次住院發(fā)生率更低，表明愈梗通瘀湯具有中長(zhǎng)期療效，有利于提高患者預(yù)后質(zhì)量。

綜上，愈梗通瘀湯可以在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上有效降低AMI 患者血脂及cTnT、BNP 水平，減少終點(diǎn)事件發(fā)生率，且具有一定安全性，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。