文/北京醫(yī)院藥學(xué)部 夏路風(fēng)

“醫(yī)生，我吃哪種降糖藥好？”這個(gè)問(wèn)題是大多數(shù)糖尿病患者經(jīng)常會(huì)問(wèn)到的。下面，藥師就對(duì)您關(guān)心的問(wèn)題做一簡(jiǎn)要回答。

首先，我們先來(lái)了解以下口服降糖藥是怎么分類(lèi)的？都有哪些各自的特點(diǎn)？口服降糖藥一般分為：磺酰脲類(lèi)、雙胍類(lèi)、格列奈類(lèi)、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類(lèi)、二肽基肽酶Ⅳ（DDP-4）抑制劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑等七類(lèi)。

磺酰脲類(lèi)：這類(lèi)藥物主要是促進(jìn)胰島素的分泌。因此，用此類(lèi)藥物的前提是有一定的胰島功能。它的優(yōu)點(diǎn)是降糖效果好，主要用于有一定β 細(xì)胞功能、無(wú)磺酰脲類(lèi)藥物使用禁忌的2 型糖尿病患者，也可作為不適合使用二甲雙胍的2 型糖尿病患者的治療首選，或者聯(lián)合其他口服降糖藥物治療血糖控制不佳的2 型糖尿病患者聯(lián)合用藥方案的首選。缺點(diǎn)是易發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)及體重增加，肝腎功能不全的患者原則上禁用磺酰脲類(lèi)藥物（格列喹酮除外）。

口服降糖藥物的分類(lèi)

雙胍類(lèi)：這類(lèi)藥物主要作用是改善胰島素敏感性，減少肝糖原輸出、改善肌肉糖原合成和減少小腸內(nèi)葡萄糖的吸收。這類(lèi)藥物的代表是二甲雙胍。它的優(yōu)點(diǎn)是降糖效果好，尤其是降空腹血糖效果好，而且不發(fā)生低血糖，可降低體重，有心血管的獲益，是國(guó)內(nèi)外糖尿病診治指南推薦的2型糖尿病患者首選用藥。其缺點(diǎn)是胃腸道的不良反應(yīng)較多。

格列奈類(lèi)：主要適用于尚保留部分胰島功能的2 型糖尿病患者。作用機(jī)制是促進(jìn)胰島素的分泌，作用時(shí)間快，特別適合餐后血糖控制不好及進(jìn)餐不規(guī)律的患者。因?yàn)榇祟?lèi)藥物僅在進(jìn)餐時(shí)促進(jìn)胰島素的分泌，也被稱(chēng)為餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑。它避免了空腹期間對(duì)胰島β 細(xì)胞不必要的刺激，不易引起低血糖，也不易引起體重增加。它的缺點(diǎn)是作用時(shí)間短暫，對(duì)空腹血糖控制不佳。

α-糖苷酶抑制劑：主要抑制糖苷鍵水解，延緩碳水化合物的吸收，降低餐后血糖。代表藥物有阿卡波糖等。它的優(yōu)點(diǎn)是不引起低血糖，有降體重的作用。缺點(diǎn)是有腹脹、排氣增多的胃腸道不良反應(yīng)。禁用于慢性胃腸功能紊亂者、患腸脹氣而可能惡化的患者及嚴(yán)重腎功能不全的患者。

噻唑烷二酮類(lèi)：作用機(jī)制是降低胰島素抵抗，改善胰島素的敏感性，屬于胰島素增敏劑。優(yōu)點(diǎn)是對(duì)于腹型肥胖患者、非酒精性脂肪肝、胰島素抵抗明顯者效果好，單獨(dú)用藥不引起低血糖。缺點(diǎn)是起效慢，可引起水鈉潴留，可導(dǎo)致體重稍增等。另外，心功能不全的患者用這類(lèi)藥物可增加心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，也可增加老年婦女發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

二肽基肽酶Ⅳ（DDP-4）抑制劑：作用機(jī)制是降低腸促胰素的失活，增加腸促胰素在血中的濃度，促進(jìn)胰島素的分泌，同時(shí)抑制胰高血糖素分泌來(lái)降血糖。優(yōu)點(diǎn)是不發(fā)生低血糖、不增加體重，無(wú)胃腸道反應(yīng)，安全性和耐受性高。缺點(diǎn)有頭痛、頭暈、鼻咽炎、咳嗽等不良反應(yīng)。

鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑：作用機(jī)制是抑制鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2的活性，減少腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收，增加尿糖排出來(lái)降血糖。優(yōu)點(diǎn)是低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低，有降體重、降血壓、降尿酸作用，同時(shí)對(duì)腎臟、心血管有保護(hù)作用。缺點(diǎn)是易發(fā)生泌尿生殖系感染。

面對(duì)這么多的降血糖藥物，糖尿病患者該如何選擇呢？大多數(shù)糖尿病患者多合并肥胖、動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病、心力衰竭或慢性腎臟疾病等，因此，選擇降血糖藥物時(shí)應(yīng)綜合考慮糖尿病并發(fā)癥或合并癥、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)體重的影響、不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)等因素。

通過(guò)上述簡(jiǎn)單的介紹，相信您對(duì)口服降血糖藥物已經(jīng)有了一個(gè)大致的了解。那么，自己適合服用哪種降糖藥呢？這就需要根據(jù)自身的情況來(lái)選擇了。

1.肥胖、超重的糖尿病患者：肥胖和超重是糖尿病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，可加重胰島素抵抗，同時(shí)肥胖也是糖尿病腎病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，這類(lèi)患者應(yīng)優(yōu)先考慮有利于減輕體重或?qū)w重?zé)o明顯影響的藥物。這類(lèi)藥物有雙胍類(lèi)、α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶Ⅳ（DDP-4）抑制劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑。其中，SGLT-2 抑制劑既可減輕體重又可減少內(nèi)臟脂肪?；酋ｋ孱?lèi)、格列奈類(lèi)、噻唑烷二酮類(lèi)等降糖藥物在服藥期間有增加體重的作用。

2.發(fā)生過(guò)低血糖的患者：對(duì)于在口服降血糖藥物過(guò)程中全天血糖波動(dòng)較大或反復(fù)出現(xiàn)低血糖癥狀或低血糖危害較大者（獨(dú)居老人）、糖尿病病程大于15 年，既往發(fā)生過(guò)無(wú)感知性低血糖、有嚴(yán)重伴發(fā)疾病等患者，建議選用不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)的降糖藥物，如二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類(lèi)、二肽基肽酶Ⅳ（DDP-4）抑制劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑。這5 類(lèi)藥物單獨(dú)使用不會(huì)引發(fā)低血糖，相互聯(lián)用也不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重低血糖反應(yīng)?；酋ｋ孱?lèi)和格列奈類(lèi)藥物有致低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，盡量不要選用。

3.伴有心血管疾病和腎臟病的患者：動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病和慢性腎臟疾病是2 型糖尿病常見(jiàn)的合并疾病，也是糖尿病患者致殘和致死的首要原因。因此，優(yōu)先選用對(duì)心血管和腎臟有明確臨床獲益證據(jù)的降糖藥物，可降低動(dòng)脈粥樣化硬化性心血管疾病和心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，延緩糖尿病腎病的發(fā)展進(jìn)程。SGLT-2 抑制劑有保護(hù)心血管和腎臟的作用，可降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和延緩慢性腎臟疾病的進(jìn)展。此外，《2 型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2019 年更新版）》中指出，DDP-4 抑制劑（利格列汀、沙格列?。?、磺酰脲類(lèi)中的格列喹酮目前證據(jù)顯示可能具有獨(dú)立于降糖作用之外的腎臟保護(hù)作用。《2021 年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)解讀》中指出，新一代磺酰脲類(lèi)藥物格列美脲有與DDP-4 抑制劑相似的心血管安全性。噻唑烷二酮類(lèi)、DDP-4抑制劑中的利格列汀、沙格列汀可能增加心力衰竭發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡量避免在合并心力衰竭的2 型糖尿病患者中使用。

4.伴有高血壓的患者：高血壓是糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥或合并癥之一，糖尿病與高血壓并存可使心血管疾病、卒中、腎病及視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。因此，控制高血壓可顯著降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。雙胍類(lèi)、噻唑烷二酮類(lèi)和SGLT-2 抑制劑等藥物均有降血壓的作用。例如，雙胍類(lèi)中的二甲雙胍可以抑制交感神經(jīng)興奮性、抑制腎小管水-鈉重吸收從而減輕容量負(fù)荷而降低血壓。SGLT-2 抑制劑通過(guò)糖尿增加的滲透性利尿作用，減少容量而使血壓降低。

5.伴有尿酸高的患者：血尿酸高的人患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)比較高。同時(shí)，尿酸水平還是糖尿病腎病進(jìn)展和惡化的重要預(yù)測(cè)因子。通常，老年糖尿病患者伴有高尿酸血癥比較常見(jiàn)。伴有高尿酸血癥的糖尿病患者可以選擇有降尿酸水平的藥物。這類(lèi)藥物磺酰脲類(lèi)、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類(lèi)和SGLT-2 抑制劑等。

總之，糖尿病合并肥胖、動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病、心力衰竭或慢性腎臟疾病等疾病時(shí)，口服降血糖藥物的選擇應(yīng)綜合考慮糖尿病的并發(fā)癥或合并癥、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、不良反應(yīng)等因素。