張佐新　秦　煜　靳義高　周　鵬

中醫(yī)外治法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)展

張佐新秦煜靳義高周鵬

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西 南寧 530001）

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種主要表現(xiàn)為疼痛、腫脹、活動受限，甚至殘疾的退行性病變。中醫(yī)外治法治療膝關(guān)節(jié)炎有數(shù)千年的歷史，可根據(jù)患者的病情，辨證論治，靈活使用針灸、推拿、針刀、熏洗、貼敷等治療，既安全、操作簡便，又可顯著改善患者的癥狀。文章通過文獻(xiàn)檢索，對中醫(yī)外治法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)行綜述，以期為臨床中醫(yī)外治法治療膝骨關(guān)節(jié)炎提供更多的依據(jù)和思路。

膝骨關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)外治；針灸；推拿；貼敷

引言

骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis，OA），也稱為年齡相關(guān)性關(guān)節(jié)炎，隨著年齡增大該病會進(jìn)一步發(fā)展，最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)的破壞，是致殘的主要原因之一[1,2]。OA以膝關(guān)節(jié)受累最為常見，其特征是膝關(guān)節(jié)軟骨退變和喪失，以及軟骨下骨和關(guān)節(jié)邊緣骨刺的形成，以關(guān)節(jié)疼痛、變形和功能受限為特征；膝骨關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA）的發(fā)生主要與老年、肥胖、創(chuàng)傷、生活方式、新陳代謝、遺傳等因素有關(guān)；KOA主要發(fā)生在老年患者，是老年人疼痛和殘疾的重要原因；研究發(fā)現(xiàn)中國KOA的患病率約為18%，隨著我國人口老年化加劇，KOA的治療已成為一個主要的醫(yī)療保健問題，給患者、家庭和社會均造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3,4]。目前，西醫(yī)治療KOA主要是以減輕疼痛、預(yù)防關(guān)節(jié)功能障礙為目的，選擇口服或外用非甾體抗炎藥、透明質(zhì)酸注射或關(guān)節(jié)內(nèi)皮質(zhì)類固醇。然而，這些藥物與一些不可避免的不良反應(yīng)有關(guān)，如肝腎毒性、胃腸道反應(yīng)和發(fā)生心血管風(fēng)險的不良事件等[5]，因此，有必要開發(fā)其他更安全、更有效的治療方法，以防止病情進(jìn)一步進(jìn)展，或延緩膝關(guān)節(jié)終末期關(guān)節(jié)炎的發(fā)病。

中醫(yī)藥作為醫(yī)學(xué)的重要組成部分，中醫(yī)藥治療KOA具有優(yōu)勢，屬于中醫(yī)傳統(tǒng)的優(yōu)勢病，近年來中醫(yī)藥的相關(guān)實驗研究也證實了其可靠的療效，針灸、煎煮、外敷是中醫(yī)治療KOA的主要方法。中醫(yī)外治法治療KOA具有療效顯著、成本低、方法較多、安全性較高等優(yōu)點[6]。本文對KOA的中醫(yī)外治臨床研究新進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床治療提供新方向。

1　藥物外治法

1.1　中藥塌漬

中藥塌漬最早起源于《五十二病方》，其原理是藥物和熱能雙重作用，使局部血管擴(kuò)張、也可直接作用于病灶，或入臟腑，達(dá)到活血通絡(luò)、解除痙攣，緩解疼痛的作用[7]。唐芳等[8]選擇72例KOA兔模型以活血通痹湯進(jìn)行中藥塌漬治療，采用不同藥物塌漬的溫度，分別為32℃、37℃、42℃，研究發(fā)現(xiàn)活血通痹湯中藥塌漬在42℃條件下，能夠顯著抑制Wnt蛋白的表達(dá)，說明其治療KOA的機制可能與抑制Wnt/β-catenin信號通路有關(guān)。溫陽陽[9]選取KOA患者隨機分為兩組，治療組以補腎活血方內(nèi)服聯(lián)合中藥塌漬治療，對照組以塞來昔布結(jié)合中藥塌漬治療，對比不同組的視覺模擬（VAS）評分、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分（WOMAC）量表、IL-1β、TGF-β1、TIMP-1及MMP-3水平和NO、MDA及SOD水平等的結(jié)果。研究結(jié)果表明，補腎活血方內(nèi)服聯(lián)合中藥塌漬能糾正氧自由基代謝紊亂，減輕炎性反應(yīng)，從而起到保護(hù)膝關(guān)節(jié)軟骨的作用。

1.2　中藥熏洗

中草藥熏蒸是一種外用療法，包括熏蒸和洗滌，在中藥配方（由特定藥物成分組成）煎煮后，趁熱對皮膚或患處進(jìn)行熏蒸和洗滌。中藥熏蒸療法具有鎮(zhèn)痛和抗炎作用，其機制是通過藥效和熱力擴(kuò)張局部血管，刺激神經(jīng)和身體的調(diào)節(jié)功能，從而疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血。劉軍等[10]采用數(shù)據(jù)挖掘方法研究中藥熏洗治療KOA的中藥成分規(guī)律，發(fā)現(xiàn)主要的是珍珠透骨草、紅花、牛膝等祛風(fēng)散寒、活血化瘀和祛濕藥，符合KOA多為風(fēng)寒濕、痰濁瘀血的特點。王峰等[11]將92例早期KOA患者予以不同干預(yù)措施，對照組單用塞來昔布膠囊口服，觀察組予聯(lián)合熏洗方治療，發(fā)現(xiàn)觀察組WOMAC評分比對照組降低幅度大，觀察組總有效率大于對照組，說明中藥熏洗療效較好，在KOA關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后早期可緩解疼痛和消腫，加快膝關(guān)節(jié)的康復(fù)。

1.3　中藥貼敷

中藥貼敷是將中藥貼膏外敷于患處，藥物通過皮膚滲透入里，從而起到活血通絡(luò)、散寒化瘀等作用。徐英杰等[12]研究中藥貼膜對兔KOA模型的軟骨下骨的影響，通過免疫組化和Western blot方法測定治療6周后的兔右膝關(guān)節(jié)軟骨下骨的BMP-2表達(dá)的變化，發(fā)現(xiàn)健康的兔膝關(guān)節(jié)組BMP-2表達(dá)量最高，中藥貼膜組與健康的兔膝關(guān)節(jié)組相近，表明中藥貼膜治療KOA作用機理與調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨下骨BMP-2表達(dá)量有關(guān)。張怡青[13]采用250例KOA患者分為醫(yī)用幾丁糖注射液和聯(lián)合穴位貼敷兩組，分析不同組患者治療前后的癥候積分、WOMAC評分、膝關(guān)節(jié)評估量表（Lysholm）、炎癥因子水平等情況，結(jié)果表明醫(yī)用幾丁糖注射液聯(lián)合穴位貼敷可降低炎癥因子水平，提升療效，效果顯著。KOA的病機是以肝腎虧虛為本，風(fēng)寒濕邪、痰、瘀為標(biāo)，因此貼敷藥物應(yīng)以補虛為主，不同證型在用藥時也應(yīng)該各有側(cè)重，達(dá)到減輕關(guān)節(jié)周圍軟組織的炎癥反應(yīng)的作用[14]。

1.4　中藥離子透入

中藥離子透入是將中藥或方劑的有效成分通過電滲透療法直接導(dǎo)入病灶局部，使藥物發(fā)揮更長的治療效果。劉旸等[15]將KOA患者隨機分為兩組，分別為手術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練對照組和聯(lián)合新型中藥離子導(dǎo)入觀察組，比較治療前后的骨代謝指標(biāo)、炎癥因子水平、足底最大壓力差值（Max-F）和WOMAC評分，結(jié)果顯示兩組患者血清ALP、ⅠCTP、PⅠCP、BGP、IL-1β、TNF-α、IL-6水平和WOMAC均較前顯著下降，且觀察組下降顯著大于對照組，觀察組患者的足底Max-F差值絕對值顯著低于對照組，表明新型中藥離子導(dǎo)入結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對KOA手術(shù)后康復(fù)療效更佳，能增強機體協(xié)調(diào)穩(wěn)定性，降低足底壓力，使骨代謝指標(biāo)顯著下調(diào)，降低炎癥因子水平。

1.5　中藥濕敷

中藥濕敷又稱中藥熱奄包，是指將中藥或者方劑裝入藥包中，用水將藥物沾濕或清水浸泡加熱后敷于患處，其原理是通過藥力和熱刺激協(xié)同作用于人體，促進(jìn)患處微循環(huán)，起到溫經(jīng)散寒、止痛等作用。吳倩等[17]探討自制中藥熱奄包輔助治療早期KOA的療效，使用西醫(yī)常規(guī)治療配合自制中藥熱奄包外敷，對患者的VAS、WOMAC評分、膝關(guān)節(jié)主動屈曲和伸直活動度進(jìn)行綜合評定，結(jié)果表明中藥熱奄包聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療臨床療效顯著，可明顯緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)活動度[16]。中藥濕敷能有效治療和緩解KOA導(dǎo)致的關(guān)節(jié)肌肉腫脹、疼痛和活動受限等問題，并且操作簡便，經(jīng)濟(jì)安全。

1.6　穴位注射

在保守治療治療KOA中穴位注射療效較好，其是指將中藥注射到患者特定的腧穴或阿是穴，中藥藥理和穴位刺激共同發(fā)揮作用，并且延長作用時間從而增強腧穴和經(jīng)絡(luò)的治療效果。鄧凱烽[18]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，在穴位注射及穴位注射復(fù)合療法干預(yù)KOA的臨床試驗中，通過總體有效率、治愈率、VAS評分和Lysholm評分等方面綜合評價，提示穴位注射單獨運用或聯(lián)合其他療法在改善KOA臨床癥狀、緩解患者疼痛方面具有一定療效。穴位注射具有經(jīng)濟(jì)簡便、安全性高、療效較好等顯著特點，可以根據(jù)患者的不同情況，選取不同的穴位、選擇不同的數(shù)量、使用相應(yīng)的藥物及劑量和配伍等，從而制定個性化的治療方式[19]。

2 非中藥外治法

2.1　針刺

針刺是指用不同的針刺手法在人體局部腧穴或阿是穴將針刺入一定深度，從而達(dá)到疏通氣血、調(diào)節(jié)臟腑的作用。古往今來，疾病促使了中國的針刺衍生許多方法，包括電針、火針、溫針灸等。針刺緩解膝關(guān)節(jié)炎疼痛和促進(jìn)功能恢復(fù)的機制可能是通過抑制炎癥因子IL-1β、IL-6、TNF-α的過度表達(dá)、抑制信號通路的活性和促進(jìn)抗氧化劑的釋放等[20]。Lin等[21]將60例KOA患者以不同的針刺頻率，治療組為每周3次，對照組為每周1次，采用數(shù)字評分表（NRS）、WOMAC評分和健康調(diào)查進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)在NRS、WOMAC、第4周和第16周的緩解率和患者總體評估方面的治療組改善明顯更大，治療組立即改善了膝關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙并在整個隨訪過程中持續(xù)存在。Sun等[22]通過系統(tǒng)評價分析針灸治療KOA的劑量與療效相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，針刺的效果可能與針刺的劑量有關(guān)，在緩解膝骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛和功能障礙方面，更好的治療結(jié)果與較高的劑量有關(guān)。

2.2　灸法

灸法是利用了艾的藥性和燃燒的熱力，以熱和藥物雙重刺激激發(fā)人體相關(guān)腧穴，通過經(jīng)絡(luò)、諸經(jīng)、筋骨等最后遍及全身[23]。艾灸作用機制可能為抑制COX-2的激活和表達(dá)以及直接減少炎癥因子等[20]。陳瑜等[24]發(fā)現(xiàn)艾灸可使KOA患者血清TNF-α、IL-1β、MDA含量降低及血清SOD活力升高，且效果優(yōu)于針刺治療，從而起到治療KOA的目的。廖默[25]將KOA患者隨機分為傳統(tǒng)艾灸、艾灸光和艾灸熱3組，發(fā)現(xiàn)艾灸熱組在WOMAC評分、VAS評分和總改善率等方面的結(jié)果優(yōu)于其余兩組，表明艾灸的熱因素對KOA有治療作用，且艾灸熱因素的療效優(yōu)于艾灸光因素。其另選取84例KOA患者以針刺、電針和艾灸不同干預(yù)，發(fā)現(xiàn)艾灸組的WOMAC評分、NRS評分結(jié)果較其他兩組顯著下降，并獲得更高的有效率，研究表明艾灸的療效優(yōu)于針刺和電針，高劑量的艾灸組能夠促進(jìn)局部微循環(huán)和血流，并緩解疼痛和加快炎性物質(zhì)吸收[26]。

2.3　運動療法

運動療法是指患者做特定的動作進(jìn)行訓(xùn)練，旨在恢復(fù)肌肉骨骼的正常功能。彭鍵勇等[27]發(fā)現(xiàn)補腎祛痰方配合太極拳鍛煉可顯著改善腎虛痰濁型KOA患者的膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬等臨床癥狀，并能提高患者日常身體功能，兩者聯(lián)合使用的療效更顯著優(yōu)于兩者單獨使用。陳鳳娜等[28]應(yīng)用八段錦治療老年慢性KOA在股四頭肌峰力矩和平均功率、簡式Fugl-Meyer運動功能評定量表中下肢部分評分等結(jié)果上得到了顯著高于常規(guī)功能鍛煉的結(jié)果。Liu等[29]研究不同運動方式對KOA患者中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)和腹側(cè)被蓋區(qū)（VTA）功能的調(diào)節(jié)作用，發(fā)現(xiàn)所有運動（太極、八段錦、固定自行車）均使膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎（KOOS）結(jié)果評分、血清程序性死亡1濃度和眶內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)灰質(zhì)體積顯著增加并降低了右側(cè)眶內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)的PAG rsFC，同時太極拳組和八段錦組左側(cè)VTA和內(nèi)側(cè)眶前額葉皮質(zhì)之間的rsFC也顯著降低，其機制可能與調(diào)節(jié)腦內(nèi)的阿片和多巴胺能神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)有關(guān)。

2.4　針刀

針刀是對病變部位的軟組織進(jìn)行切開，起到松解剝離的作用，具有對人體損傷小、疼痛輕等優(yōu)點。王彤[30]把實驗兔隨機分為空白組、模型組、針刀組及電針組，比較各組兔伸屈肌群積分肌電值和肌電活動貢獻(xiàn)率，發(fā)現(xiàn)針刀組在股直肌及股二頭肌積分肌電值、股四頭肌肌電活動貢獻(xiàn)率和股二頭肌肌電活動貢獻(xiàn)率等的結(jié)果均優(yōu)于其他組，表明針刀干預(yù)可通過恢復(fù)KOA兔股四頭肌及股二頭肌積分肌電值及肌電活動貢獻(xiàn)率，提高KOA兔膝周伸屈肌群肌力并恢復(fù)其協(xié)調(diào)運動能力，進(jìn)而改善KOA膝關(guān)節(jié)力學(xué)失衡狀態(tài)。謝汶姍[31]通過觀察針刀干預(yù)后兔模型的細(xì)胞核和間質(zhì)組織的水腫、炎性肌細(xì)胞改善程度、兔股二頭肌陽性細(xì)胞核數(shù)和股二頭肌Caspase-3蛋白表達(dá)水平等方面結(jié)果均優(yōu)于其他組，發(fā)現(xiàn)針刀干預(yù)對于抑制股二頭肌肌細(xì)胞凋亡從而治療制動性膝關(guān)節(jié)損傷有更明顯的效果，抑制骨骼肌肌細(xì)胞的凋亡可能是針刀治療骨關(guān)節(jié)損傷的機制之一。

2.5　推拿

推拿是運用肢體按照特定的手法或技巧在人體特定的穴位或部位進(jìn)行操作，具有改善局部的血液循環(huán)、緩解疼痛、增強肌力等作用。按摩作為一種中醫(yī)外治法，因其安全性高、成本低、易于操作等特點，被廣泛用于緩解KOA患者的疼痛。推拿潛在的機制主要是平衡肌肉組織，調(diào)節(jié)炎癥狀態(tài)[20]。丁旭童[32]將80例KOA患者隨機以不同的推拿手法干預(yù)，對照組為傳統(tǒng)手法治療，治療組以基于“脊-盆-膝”整體診療模式的手法治療，發(fā)現(xiàn)兩組合并腰椎、骨盆癥狀患者占比均較治療前降低，且治療組顯著降低。說明基于“脊-盆-膝”整體診療模式的推拿手法療效較好，可矯正下肢力線，減輕僵硬及緩解疼痛程度，增加關(guān)節(jié)屈伸范圍。

2.6　其他療法

FU等[33]應(yīng)用苗弩針療法治療KOA在WOMAC評分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、JOA膝關(guān)節(jié)評分、VAS評分和MOS健康調(diào)查等方面獲得了優(yōu)于針刺治療組的結(jié)果。Wang等[34]對國內(nèi)外7個數(shù)據(jù)庫及大學(xué)圖書館藏雜志，進(jìn)行了自建庫至2017年6月拔罐治療KOA的隨機對照試驗，并進(jìn)行系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)拔罐聯(lián)合西藥治療在降低疼痛、僵硬和功能改善方面比單純西藥治療更有效，發(fā)揮確切的積極作用。阿麗古娜[35]將106例KOA患者分為蒙醫(yī)溫針觀察組和常規(guī)西藥治療對照組，采用WOMAC量表，從疼痛、僵硬與日?；顒与y度3個方面評價膝關(guān)節(jié)功能和臨床療效來評估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能得分均顯著低于對照組并，觀察組臨床療效顯著優(yōu)于對照組。李曄等[36]選擇70例KOA患者分為兩組，對照組給予基礎(chǔ)治療聯(lián)合手法治療，試驗組在對照組基礎(chǔ)加上撳針治療。采用日本骨科協(xié)會（JOA）評分，對比兩組治療前后及隨訪4周療效，發(fā)現(xiàn)試驗組無不耐受和過敏反應(yīng)，表明手法配合撳針埋針治療能夠明顯提高療效，且使用簡單方便，不影響患者的日?；顒雍凸δ芫毩?xí)，患者滿意度高。

3　結(jié)束語

KOA是膝關(guān)節(jié)常見病之一，其發(fā)病機制尚未明確，目前以保守治療為主，西醫(yī)治療KOA的主要方法有口服非甾體類抗炎藥和硫酸氨基葡萄糖等，但這些方法都有不同程度的胃腸道反應(yīng)或者毒性反應(yīng)。因此，目前對西醫(yī)治療KOA的有效療法尚無定論，并且缺乏特異性和有效性，主要以延緩病情，緩解癥狀等治標(biāo)為主；中藥治療KOA有數(shù)千年的歷史，具有療效顯著、成本低的優(yōu)點。其中，傳統(tǒng)中藥外用可借助熏洗、外敷等方法將藥力透過皮膚直達(dá)經(jīng)脈，攝于體內(nèi)，使毛細(xì)血管擴(kuò)張，血流加快，促進(jìn)血液循環(huán)和新陳代謝，并起到降低末梢神經(jīng)興奮、松弛肌肉、分離粘連的作用，從而起到鎮(zhèn)痛、祛邪、消炎的效果。中醫(yī)藥治療膝關(guān)節(jié)炎的臨床研究較多，但對不同治療方法的療效比較研究甚少。中醫(yī)外治法能夠根據(jù)不同的個體進(jìn)行辨證論治，標(biāo)本兼治，以人為整體全面施治，且治療方式多樣，操作簡便安全，值得臨床推廣。

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Research Progress of External Treatment of Traditional Chinese Medicine in the Treatment of Knee Osteoarthritis

Knee osteoarthritis is a degenerative disease characterized mainly by pain, swelling, limited mobility, and even disability. According to the patient's condition, it can be treated according to syndrome differentiation, and flexibly use acupuncture, massage, needle knife, fumigation and application. It is not only safe and easy to operate, but also can significantly improve the patient's symptoms. Through literature search, this paper summarizes the research on the external treatment of traditional Chinese medicine in the treatment of knee osteoarthritis, in order to provide more basis and ideas for the clinical treatment of knee osteoarthritis.

knee osteoarthritis; external treatment of traditional Chinese medicine; acupuncture; massage; patches

R684

A

1008-1151(2022)06-0129-04

2022-03-01

張佐新（1995－），男，廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院在讀碩士研究生，研究方向為中醫(yī)骨傷科學(xué)。