賴麗娟　莫云秋

慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診治思路研究進(jìn)展

賴麗娟1莫云秋2

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西南寧 530011）

心力衰竭是各種心臟疾病引起的疾病轉(zhuǎn)歸終末期表現(xiàn)，其病情復(fù)雜，單純用中醫(yī)或西醫(yī)治療不能達(dá)到滿意的治療效果。近年來(lái)中西醫(yī)在慢性心力衰竭治療上拓展了新思路，文章針對(duì)慢性心力衰竭中西醫(yī)診治及結(jié)合診治思路做一歸納總結(jié)，為臨床診療慢性心力衰竭提供參考。

慢性心力衰竭；中西醫(yī)結(jié)合；診治思路

引言

慢性心力衰竭（Chronic heart failure，CHF）是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)功能異常改變，引起心室收縮或舒張功能障礙的一組復(fù)雜臨床綜合征。據(jù)我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告數(shù)據(jù)顯示[1]，我國(guó)35歲～74歲CHF病例近450萬(wàn)，每年患病人數(shù)呈上升趨勢(shì)，且病死率與年齡呈正相關(guān)，重度CHF患者1年內(nèi)病死率更是高達(dá)50%，CHF 5年生存率與某些惡性腫瘤相當(dāng)。近年來(lái)中西醫(yī)在研究治療慢性心力衰竭拓展了新思路，現(xiàn)針對(duì)慢性心力衰竭中西醫(yī)診治及結(jié)合診治思路做一總結(jié)，綜述如下。

1 中醫(yī)論治CHF研究進(jìn)展

1.1 主流辨證論治思路

CHF歸屬于中醫(yī)“水腫”“喘證”“心悸”“痰飲”范疇，主要癥狀為心悸、氣喘、乏力、肢腫，與體質(zhì)、飲食、勞逸、氣候等因素密切相關(guān)；病位在心，又與腎、脾、肝、肺等臟腑密切相關(guān)。其證型主要有氣虛血瘀證、心肺氣虛證、陽(yáng)虛水泛證、氣陰兩虛證、心腎陽(yáng)虛證、痰飲阻肺證及陰竭陽(yáng)脫證7種，且合并心腦血管疾病患者居多。主流論治思路基于氣血陰陽(yáng)津液辨證，氣血生成運(yùn)行相輔相成，氣虛致瘀血，血瘀致水停，水邪泛溢，上注心肺，表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜之象。水邪停滯于內(nèi)又傷陽(yáng)化瘀，形成惡性循環(huán)。CHF早期多見(jiàn)氣虛血瘀證，治以益氣養(yǎng)心，活血通脈，方選如生脈飲加減活血化瘀藥；中期以氣虛水?；驓怅巸商撍ＶC多見(jiàn)，治以益氣養(yǎng)陰利水，方選如麥味地黃丸加減滲淡利水藥；晚期以陽(yáng)虛水泛、瘀水內(nèi)停證為主，治以溫陽(yáng)利水、活血化瘀，方選真武湯加減活血化瘀藥。史大卓[2]強(qiáng)調(diào)分階段辨證，并且“虛”“瘀”“水”間可相互轉(zhuǎn)化，治以益氣溫陽(yáng)、活血利水，重用黃芪、桂枝、附子溫補(bǔ)心腎陽(yáng)氣。黃麗娟[3]總結(jié)CHF病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣虛、陽(yáng)虛、陰虛為主，標(biāo)實(shí)以血瘀、痰濕、水飲為主，

中后期可演變成虛實(shí)夾雜證，治以益氣溫陽(yáng)、活血利水，兼瀉肺利水，并重視分期論治及心肺同治。益氣溫陽(yáng)、活血利水法在臨床上運(yùn)用廣泛，為主流論治思路。

1.2 CHF辨證論治新思路

1.2.1 三焦論治

“三焦”一詞首見(jiàn)《黃帝內(nèi)經(jīng)》，“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”精準(zhǔn)概況三焦生理功能。三焦論治[4,5]認(rèn)為，CHF病位在三焦，早期上焦心肺同病，心陽(yáng)不振，氣虛血瘀，痰瘀阻滯，故癥見(jiàn)心悸、畏寒、咳喘、咳粉色泡沫痰等；中晚期上病及中，脾失健運(yùn)，肝失疏泄，故癥見(jiàn)納寐欠佳、惡心嘔吐、臌脹等；終末期三焦失于決瀆，腎失封藏，水邪四溢，上凌心肺，癥見(jiàn)肢腫、二便艱澀等。上、中、下三焦應(yīng)分而治之，治上焦如羽，重治心肺，治以振奮心陽(yáng)、瀉肺利水，治療可予葶藶大棗瀉肺湯、茯苓杏仁甘草湯、己椒藶黃丸等方加減；治中焦如衡，重以健脾疏肝，酌情加陳皮、半夏、柴胡、川芎等疏肝理氣化痰之藥，可予苓桂術(shù)甘湯、五苓散、豬苓湯等加減治療；治下焦如權(quán)，重以溫腎利水、兼交通心腎，代表方腎氣丸、真武湯、實(shí)脾飲等。馮玲教授[6]運(yùn)用三焦理論論治CHF予自創(chuàng)利水強(qiáng)心方加減證實(shí)效果顯著。王智先等[7]以“氣液宣通”為理論指導(dǎo)，創(chuàng)新性確立“氣化三焦、開(kāi)闔玄府、氣液宣通”的治法以拓展治療CHF思路；陳煒等[8]以扶陽(yáng)理論為指導(dǎo)針對(duì)三焦邪毒壅盛并心腎陽(yáng)虛CHF患者采用三焦次第療法證實(shí)療效明顯，為三焦論治提供了更多思考方向。

1.2.2 臟腑論治

心肺氣血相通，心肺氣虛則影響津血運(yùn)行；肝主疏泄，失于疏泄則導(dǎo)致水液代謝紊亂及情志異常；脾胃化生氣血，脾胃失調(diào)則引起痰瘀津停；心腎交藏，精血互生，水火相濟(jì)，經(jīng)絡(luò)互聯(lián)。心腎不交則精血虧虛，久病成瘀，瘀血化水，發(fā)而水腫。國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授[9]辨治CHF提出“五臟相關(guān)”，主張調(diào)脾護(hù)心、陰陽(yáng)分治、三因論治，并創(chuàng)立暖心方治療心陽(yáng)不足型CHF、創(chuàng)立養(yǎng)心方治療心陰不足型CHF。后人繼承發(fā)展了鄧鐵濤教授臟腑論治CHF學(xué)術(shù)思想，其中以心腎論治和脾腎論治較多。心腎論治[10,11]認(rèn)為，CHF代償期多見(jiàn)心腎陽(yáng)虛證，治以益氣溫陽(yáng)，組方多重用人參、黃芪、附子為君藥，予肉桂、黃連交通心腎；失代償期多見(jiàn)陽(yáng)虛水停血瘀、心腎不交之證，類似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“心腎綜合征”，治以益氣溫陽(yáng)、活血利水，臨證多用四逆湯、真武湯、苓桂術(shù)甘湯等加減；心腎不交者重在瀉心火滋腎水，兼顧脾胃，方選交泰丸、封髓潛陽(yáng)丹等；并重視填精益髓、寧心安神。脾腎論治[12,13]強(qiáng)調(diào)脾胃為氣機(jī)樞紐，上制心火亢盛，中暢氣機(jī)運(yùn)化，下制腎水泛溢，脾病則五臟不安。早期重在益氣健脾，培土制水，方選四君子湯、補(bǔ)中益氣湯等補(bǔ)氣健脾方加減，肝郁脾虛者重在疏肝健脾；中晚期以脾腎陽(yáng)虛證居多，治以溫陽(yáng)利水，活血化瘀。另外從肝脾論治還可治療雙心疾病[14]。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療CHF研究進(jìn)展

2.1 CHF診治思路

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究CHF的病理生理機(jī)制為代償機(jī)制、心室重塑、舒張功能不全及體液因子改變。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[15]，防治目標(biāo)主要追求病情延緩、預(yù)后改善、生活質(zhì)量提高及病死率、再住院率降低。治療包括一般治療即生活方式干預(yù)、休息與活動(dòng)、心理和精神治療、病因治療及消除誘因；藥物治療即利尿劑、“金三角”、正性肌力藥、鈣通道阻滯劑、擴(kuò)血管藥等。不良反應(yīng)有利尿劑抵抗、刺激性干咳、血管性水腫、電解質(zhì)紊亂、低血壓、肝腎功能損害、洋地黃中毒等。

2.2 CHF新藥進(jìn)展

（1）心腎獲益藥物：①血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）：以沙庫(kù)巴曲纈沙坦為代表藥物。ARNI以內(nèi)源性血管活性肽水平來(lái)拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度，可有效改善水鈉潴留、心肌重構(gòu)及舒張功能。趙紅亮等[16]予沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療老年1型心腎綜合征證實(shí)可明顯降低患者血肌酐、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、炎癥指標(biāo)水平，提高左心室收縮功能指標(biāo)和6 min步行試驗(yàn)水平（6MWT），可用于治療心腎綜合征。姚旭賢等[17]、趙瑞毓等[18]薈萃分析證實(shí)沙庫(kù)巴曲纈沙坦利于改善CHF預(yù)后、使心腎獲益。②鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）：通過(guò)延緩腎小球?yàn)V過(guò)率下降、抑制蛋白質(zhì)進(jìn)展發(fā)揮獨(dú)特保護(hù)腎臟從而保護(hù)心臟作用。如恩格列凈減少腎功能惡化發(fā)生率作用得到了EMPA-REG[19]證實(shí)。③鳥苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑（sGC）：心力衰竭患者內(nèi)皮功能障礙降低了NO生物利用度，導(dǎo)致sGC相對(duì)缺乏和環(huán)磷鳥苷酸（cGMP）合成減少，維利西呱作為新型sGC激動(dòng)劑，可以不依賴NO結(jié)合直接刺激sGC，增加cGMP途徑，可使心臟、腎臟獲益，得到了VICTORIA試驗(yàn)證實(shí)[20]。（2）心肌肌球蛋白活劑（Omecamtiv mecarbil）：通過(guò)激活心肌細(xì)胞中細(xì)胞骨架驅(qū)動(dòng)蛋白來(lái)提高心臟收縮力發(fā)揮正性肌力作用。目前此類藥物仍在臨床試驗(yàn)階段，此外還有利格列汀、肌漿網(wǎng)鈣泵激活劑、重組人松弛素-2、合成的嵌合肽、尿皮素等新型臨床抗心力衰竭藥物還有待臨床觀察和研究。（3）伊伐布雷定聯(lián)合左西孟旦：研究發(fā)現(xiàn)[21]兩藥聯(lián)用具有改善心功能、生活質(zhì)量、提高運(yùn)動(dòng)耐量及降低炎癥因子水平，延緩心肌纖維化作用。未來(lái)RAAS抑制劑＋β受體阻滯劑＋新型sGC激動(dòng)劑＋SGLT-2抑制劑“五聯(lián)療法”可能成為治療CHF理想方案。

2.3 CHF利尿劑抵抗治療

（1）利尿劑聯(lián)合小劑量腎血流藥物：趙永江[22]在治療30例難治性心力衰竭伴利尿劑抵抗患者，給予大劑量速尿聯(lián)合小劑量多巴胺持續(xù)靜滴泵入，嚴(yán)格控制出入量，評(píng)估治療前后相關(guān)心腎功能指標(biāo)，證實(shí)利尿劑聯(lián)合小劑量多巴胺泵入治療可顯著改善難治性CHF患者癥狀、心腎功能相關(guān)指標(biāo)，并改善利尿劑抵抗。欒學(xué)冰[23]使用托拉塞米聯(lián)合小劑量多巴胺持續(xù)微泵治療CHF也經(jīng)證實(shí)可改善利尿劑抵抗。（2）體外超濾治療：是一種機(jī)械去除液體同時(shí)減重治療手段。彭書濤等[24]觀察到體外超濾治療利尿劑抵抗的心衰患者臨床療效較好，明顯改善患者利尿劑抵抗現(xiàn)象。但也有學(xué)者認(rèn)為體外超濾不合理使用會(huì)導(dǎo)致腎衰竭，超濾技術(shù)是否能在治療CHF普及應(yīng)用仍有待考究。（3）重組人腦利鈉肽（rhBNP）：為機(jī)體內(nèi)源性多肽，可有效保護(hù)心肌缺氧缺血，改善心肌重構(gòu)，緩解利尿劑抵抗作用。程雅盟等[25]研究rhBNP治療CHF伴利尿劑抵抗發(fā)現(xiàn)rhBNP能有效減輕利尿劑抵抗，改善患者心功能改善，并減輕炎癥反應(yīng)。也有研究報(bào)道血管加壓素V2受體拮抗劑藥物如托伐普坦聯(lián)合重組人腦利鈉肽可改善利尿劑抵抗。

3 益氣溫陽(yáng)、活血利水法中西醫(yī)結(jié)合應(yīng)用

3.1 改善心功能，提高生活質(zhì)量

（1）中藥自擬方：趙漢清等[26]觀察利水活血溫陽(yáng)方（茯苓皮，冬瓜皮，桑白皮，葶藶子，酸棗仁等）內(nèi)服結(jié)合穴位敷貼治療CHF患者的臨床療效，結(jié)果表明利水活血溫陽(yáng)方聯(lián)合西藥可明顯降低患者NT-proBNP、血胱抑素C及同型半胱氨酸并提高運(yùn)動(dòng)耐力。韓紅[27]、劉湘杰[28]均證實(shí)自擬方采用益氣溫陽(yáng)活血利水法聯(lián)合西藥治療CHF可有效提高患者心功能及生活質(zhì)量。（2）中成藥及注射液：劉錦濤[29]予益氣溫陽(yáng)利水中成藥芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療CHF患者8周后可明顯降低NT-proBNP，提高左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）水平。強(qiáng)心康顆粒、參附注射液聯(lián)合西藥亦有研究證實(shí)發(fā)揮良好協(xié)同治療作用。劉瑋瑋等[30]Meta分析益氣養(yǎng)心中藥聯(lián)合西藥治療CHF的療效也同樣證實(shí)該結(jié)論。（3）中醫(yī)外治：操敏[31]用溫陽(yáng)活血的中藥足?。ǔ嗌?、川芎、紅花各30 g、生艾葉、桂枝各20 g、附子10 g）聯(lián)合西藥治療CHF患者證實(shí)中醫(yī)外治治療CHF有輔助作用，可顯著改善心功能及生活質(zhì)量。項(xiàng)娜[32]予經(jīng)方（真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減）配合耳穴壓豆（貼至心、內(nèi)分泌、交感、三焦）聯(lián)合西藥治療CHF發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組療效明顯優(yōu)于單純西藥組治療；胡慧敏[33]予體外反搏和針灸聯(lián)合治療后明顯改善CHF患者心功能、提高生活質(zhì)量。朱富等[34]予運(yùn)動(dòng)康復(fù)七步法和艾灸神闕聯(lián)合西藥治療CHF療效顯著，心臟康復(fù)訓(xùn)練利于CHF預(yù)后改善。

3.2 改善利尿劑抵抗

彭筱平等[35]予五苓散聯(lián)合呋塞米治療CHF陽(yáng)虛水泛證患者4周，評(píng)估治療后3個(gè)月、6個(gè)月末的6MWT、LVEF、NT-proBNP、再入院率、呋塞米劑量及利尿劑抵抗發(fā)生率。結(jié)果顯示聯(lián)合治療組治療后3、6個(gè)月再入院率、利尿劑抵抗發(fā)生率顯著降低，證實(shí)可改善利尿劑抵抗。張麗雯等[36]研究真武湯合保元湯輔治2型心腎綜合征的臨床效果也得出益氣活血利水法聯(lián)合西藥治療更利于改善利尿劑抵抗結(jié)論。楊聰?shù)萚37]進(jìn)行Meta分析中西醫(yī)結(jié)合對(duì)CHF伴利尿劑抵抗療效發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療更有優(yōu)勢(shì)。

3.3 延緩或抑制心肌重構(gòu)

宋曉龍等[38]采用利心水方聯(lián)合西藥治療冠心病心力衰竭病人8周后發(fā)現(xiàn)其中醫(yī)證候、左心室收縮功能指標(biāo)、每搏輸出量較對(duì)照組均明顯改善，心肌纖維化指標(biāo)下降且優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)該方聯(lián)合西藥對(duì)心肌纖維化有抑制作用，改善心肌重構(gòu)。邵立群等[39]也證實(shí)益氣溫陽(yáng)的中藥黃芪注射液對(duì)缺血性心肌病大鼠心肌有抑制心肌重構(gòu)作用。

3.4 改善血流動(dòng)力學(xué)

楊向陽(yáng)等[40]研究后發(fā)現(xiàn)益氣溫陽(yáng)方聯(lián)合西藥治療可改善CHF大鼠血流動(dòng)力學(xué)，并具有優(yōu)化能量代謝、抗炎、保護(hù)心肌細(xì)胞作用。廖丹[41]予養(yǎng)心血顆粒治療CHF大鼠后發(fā)現(xiàn)明顯改善了CHF大鼠心功能、血流動(dòng)力學(xué)，增加心肌組織能量。方鵬和曾英[42]對(duì)中西醫(yī)結(jié)合改善CHF無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)療效Meta分析肯定了中醫(yī)藥治療有效。

3.5 抑制炎癥細(xì)胞因子

周芬等[43]予益氣溫陽(yáng)活血利水方治療心腎陽(yáng)虛型心腎綜合征后證實(shí)該方治療心腎綜合征（心腎陽(yáng)虛證）具有減輕炎癥反應(yīng)，降低血管緊張素II（AngII）、生長(zhǎng)轉(zhuǎn)化因子表達(dá)水平作用，且安全性高。姜雪、李國(guó)林[44]予補(bǔ)氣通絡(luò)方聯(lián)合西藥治療CHF（氣虛血瘀型）發(fā)現(xiàn)可抑制炎癥細(xì)胞因子并改善患者心功能。

3.6 抑制腎素-血管緊張素-醛固酮（RASS）系統(tǒng)

傅珊珊等[45]研究活血利水中成藥心水通膠囊治療CHF作用機(jī)制時(shí)發(fā)現(xiàn)心水通膠囊組的大鼠血清中的腎素、AngII、醛固酮、尿素氮及心酶水平均較其他組低，證實(shí)心水通膠囊抑制RASS，改善心腎功能。王宇等[46]予加味益氣升降湯對(duì)治療CHF患者4周后發(fā)現(xiàn)該方可明顯抑制RASS系統(tǒng)，改善心功能。

3.7 改善心肌代謝

馬路等[47]運(yùn)用益氣活血化瘀方參芪扶心口服液治療CHF患者，結(jié)果表明治療后治療組臨床癥狀評(píng)分及心臟重塑指標(biāo)均優(yōu)于治療前及對(duì)照組，證實(shí)了參芪扶心口服液可調(diào)控CHF心肌能量穿梭、改善心功能、糾正心臟重塑。於悅等[48]在研究利水沖劑改善心力衰竭大鼠能量代謝的作用機(jī)制也同樣證實(shí)了益氣活血利水方藥可改善心肌能量代謝。

3.8 抑制胰島素抵抗

王瑤瑤等[49]探討補(bǔ)腎益氣方對(duì)充血性心力衰竭大鼠胰島素抵抗及骨骼肌組織（PKB）、脂聯(lián)素蛋白表達(dá)的影響中，測(cè)定比較各組胰島素敏感指數(shù)（ISI）、空腹血糖素（FIS）、空腹血糖（FBG）、脂聯(lián)素蛋白等指標(biāo)，結(jié)果顯示補(bǔ)腎益氣方藥組較其它組FBG、FIS顯著降低，ISI、PKB、脂聯(lián)素蛋白表達(dá)顯著升高，表明該方可改善心力衰竭時(shí)胰島素抵抗。倪保平[50]研究參芪益心方聯(lián)合西藥治療CHF伴胰島素抵抗患者時(shí)結(jié)果證實(shí)該方對(duì)胰島素抵抗有一定改善作用。

4 總結(jié)

CHF是一種慢性進(jìn)展性疾病，僅通過(guò)中藥或西藥治療效果欠佳。中醫(yī)在治療CHF有其獨(dú)特的治療思路，通過(guò)整體觀念及辨證論治體系，總結(jié)了CHF分階段的不同治療思路，并且結(jié)合中醫(yī)外治也證實(shí)利于輔助CHF治療。西醫(yī)也針對(duì)CHF不斷更新診治指南和拓展治療新思路，早期心臟康復(fù)治療利于改善CHF預(yù)后。筆者總結(jié)近年來(lái)中西醫(yī)診治及結(jié)合診治慢性心力衰竭思路，驗(yàn)證及肯定了中西醫(yī)結(jié)合治療CHF優(yōu)勢(shì)，為益氣溫陽(yáng)活血利水法聯(lián)合西藥治療CHF提供研究依據(jù)和方向。

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Research Progress on Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure with Integrated Traditional Chinese and Western Medicine

Heart failure is the end-stage manifestation of diseases caused by various heart diseases. Its condition is complex, and the treatment of traditional Chinese medicine or western medicine alone can not achieve satisfactory treatment results. In recent years, traditional Chinese and western medicine has expanded new ideas in the treatment of chronic heart failure. This article summarizes the diagnosis and treatment of chronic heart failure with traditional Chinese and western medicine and the combination of diagnosis and treatment, so as to provide reference for clinical diagnosis and treatment of chronic heart failure.

chronic heart failure; combination of traditional Chinese and western medicine; diagnosis and treatment

R541

A

1008-1151(2022)07-0102-04

2022-05-12

賴麗娟（1997－），女，廣西中醫(yī)藥大學(xué)在讀碩士研究生，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合防治心血管方向。

莫云秋，男，廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，從事老年病心血管疾病臨床工作。