冷雨飛,陸文競(jìng),王峰偉

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院動(dòng)物外科手術(shù)實(shí)驗(yàn)室,上海 200025;2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院教學(xué)輔助中心,上海 200025)

外科手術(shù)學(xué)是臨床外科教學(xué)過(guò)程中一門(mén)專(zhuān)業(yè)性和實(shí)踐性并重的學(xué)科，其中動(dòng)物實(shí)驗(yàn)課是外科手術(shù)學(xué)的重要環(huán)節(jié)。通過(guò)實(shí)驗(yàn)室模擬外科手術(shù)教學(xué)結(jié)合動(dòng)物實(shí)驗(yàn)操作，學(xué)生熟練掌握外科手術(shù)基本操作技能，具備臨床邏輯思維與團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，為后期從事臨床工作奠定良好基礎(chǔ)［1］。隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展和教學(xué)思路拓展，以往醫(yī)學(xué)院校動(dòng)物實(shí)驗(yàn)課程存在的教學(xué)模式單一、教學(xué)資源落后等問(wèn)題得到了較大改善。并且，近年來(lái)隨著現(xiàn)代手術(shù)室設(shè)備、外科技術(shù)等不斷更新，醫(yī)學(xué)教育中多種教學(xué)模式的探索為該課程教學(xué)提供了進(jìn)一步的發(fā)展空間。2020年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，對(duì)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)提出了明確的要求，強(qiáng)調(diào)要深化本科醫(yī)學(xué)教育教學(xué)內(nèi)容、課程體系和教學(xué)方法改革，推進(jìn)“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃2.0”。因此，本文針對(duì)外科手術(shù)學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)課可能存在的教學(xué)問(wèn)題，提出課程教學(xué)改革的建議，以期促進(jìn)該課程教育質(zhì)量的提升，助力卓越醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)。

1 影響教學(xué)效果的可能問(wèn)題

1.1 教學(xué)內(nèi)容偏重操作

傳統(tǒng)外科手術(shù)學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)往往重視術(shù)中操作過(guò)程，而輕視原理闡釋、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理及職業(yè)道德培養(yǎng)［2］。外科手術(shù)學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)作為外科學(xué)基礎(chǔ)與臨床的橋梁課程，需要以理論授課結(jié)合實(shí)驗(yàn)操作培養(yǎng)學(xué)生掌握外科手術(shù)基本操作技能。學(xué)生充分理解原理知識(shí)，才能深刻記憶并從問(wèn)題本質(zhì)牢固掌握外科手術(shù)操作。而術(shù)前準(zhǔn)備工作往往由實(shí)驗(yàn)室教師完成，學(xué)生僅專(zhuān)注術(shù)中環(huán)節(jié)，術(shù)后無(wú)法觀察手術(shù)效果，易造成對(duì)手術(shù)系統(tǒng)認(rèn)知不清，不利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)。另外，外科手術(shù)操作會(huì)對(duì)動(dòng)物造成疼痛、傷害，若學(xué)生對(duì)動(dòng)物麻醉使用、手術(shù)通路、解剖部位不熟悉，會(huì)增加動(dòng)物死亡率；若學(xué)生的動(dòng)物倫理學(xué)意識(shí)淡薄，會(huì)使其愛(ài)傷觀念與職業(yè)道德缺失。

1.2 教學(xué)資源配置不一

目前醫(yī)學(xué)院校使用的外科手術(shù)學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)教材各不相同，可能導(dǎo)致各院校間教學(xué)內(nèi)容差異較大、側(cè)重點(diǎn)不一致，而教材落后也會(huì)制約該課程建設(shè)與發(fā)展［3］。此外，動(dòng)物福利“3R”原則促使我們應(yīng)不斷思考如何做到“減少”、“替代”、“優(yōu)化”，這也是目前需進(jìn)一步提升教學(xué)資源配置的主要原因之一。采取模擬教具開(kāi)展外科手術(shù)學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)教學(xué)是動(dòng)物福利發(fā)展的趨勢(shì)，但不同地區(qū)高校實(shí)驗(yàn)教學(xué)資源水平發(fā)展不均一，是課程教學(xué)中遵循“替代”原則的主要壁壘［4］。

1.3 教學(xué)模式缺乏創(chuàng)新

傳統(tǒng)外科手術(shù)學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)課程教學(xué)方法包括理論和實(shí)踐教學(xué)，前者以課堂講授為主，后者以教師操作演示為基礎(chǔ)進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的小組練習(xí)。但由于該課程實(shí)踐性較強(qiáng)，傳統(tǒng)模式難以在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到教學(xué)效果，且該模式以示范為主，極易使學(xué)生依賴(lài)教師示范，而降低主觀能動(dòng)性和實(shí)踐操作能力［5］。

1.4 考核評(píng)價(jià)機(jī)械僵化

以往外科手術(shù)學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)課程考核評(píng)價(jià)多為終結(jié)性考試，其中操作技能考核所占比重較大。而這種機(jī)械評(píng)價(jià)方式缺少完善的考核體系，會(huì)造成考試評(píng)價(jià)功能異化，使師生出現(xiàn)“唯分?jǐn)?shù)論”觀念，嚴(yán)重阻礙教學(xué)質(zhì)量提升及對(duì)學(xué)生綜合能力、創(chuàng)新思維的培養(yǎng)，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致考試成績(jī)出現(xiàn)偶然性，降低課程評(píng)價(jià)的效度。

1.5 師資力量有待加強(qiáng)

外科手術(shù)學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)教學(xué)主要由各醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院的外科醫(yī)生承擔(dān)，由于專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)和知識(shí)結(jié)構(gòu)不同，掌握的操作技巧也有所差異，在示教時(shí)，其操作標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范常缺乏統(tǒng)一性，使學(xué)生學(xué)習(xí)時(shí)無(wú)所適從，并且?guī)Ы汤蠋煹慕虒W(xué)能力參差不齊會(huì)造成學(xué)生之間實(shí)驗(yàn)操作能力的層次差異。此外部分院校每年度授課教師均在輪換，缺乏固定師資導(dǎo)致教學(xué)經(jīng)驗(yàn)不能積累，更不利于教學(xué)質(zhì)量的把控與管理［6］。

2 課程優(yōu)化及提升措施

2.1 調(diào)整并充實(shí)教學(xué)內(nèi)容，融入動(dòng)物福利理念和思政教育

課程教學(xué)中教師需注重理論與實(shí)踐的統(tǒng)一，認(rèn)真闡釋原理知識(shí)，使學(xué)生真正內(nèi)化吸收和外化操作；引導(dǎo)學(xué)生全程參與手術(shù)，深化對(duì)外科手術(shù)系統(tǒng)的認(rèn)知；對(duì)于術(shù)前、術(shù)后止痛及將手術(shù)傷害降至最低等措施均應(yīng)納入教學(xué)內(nèi)容，可從以下方面開(kāi)展指導(dǎo)：（1）術(shù)前貫徹動(dòng)物福利理念和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物“3R”原則；（2）講解實(shí)驗(yàn)動(dòng)物麻醉和解剖等知識(shí)，避免因麻醉意外、操作錯(cuò)誤等造成動(dòng)物死亡［7］；（3）術(shù)中嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，動(dòng)作輕柔細(xì)致、精細(xì)解剖、確切止血，避免加重動(dòng)物的疼痛和損傷，減少傷口感染等并發(fā)癥［8］；（4）積極參與術(shù)后護(hù)理，全面觀察實(shí)驗(yàn)動(dòng)物生命體征、傷口縫合情況、有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥等，及時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)痛、抗菌、換藥等治療。總之，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中應(yīng)重視培養(yǎng)學(xué)生的動(dòng)物倫理學(xué)意識(shí)和愛(ài)傷觀念，提高其仁心仁術(shù)和職業(yè)操守。

此外，教師需注重挖掘課程蘊(yùn)含的思政元素，將其與專(zhuān)業(yè)知識(shí)相融合，如講述我國(guó)外科專(zhuān)家的先進(jìn)事跡以及課程發(fā)展歷史進(jìn)程，以增強(qiáng)學(xué)生的愛(ài)國(guó)主義情懷和社會(huì)主義道路自信，弘揚(yáng)科學(xué)家精神，培養(yǎng)學(xué)生成為德才兼?zhèn)?、全面發(fā)展的醫(yī)學(xué)人才。在新醫(yī)科背景下，教師需介紹外科領(lǐng)域前沿知識(shí)、科技發(fā)展新成果，如達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)是醫(yī)工結(jié)合的典型代表；鼓勵(lì)學(xué)生選修《實(shí)驗(yàn)動(dòng)物學(xué)》，加強(qiáng)動(dòng)物倫理學(xué)意識(shí)，促進(jìn)人文素質(zhì)教育與醫(yī)學(xué)交叉融合。通過(guò)推進(jìn)外科學(xué)與多學(xué)科交叉融合，提高學(xué)生的復(fù)合知識(shí)與實(shí)踐能力。

2.2 拓展豐富教學(xué)資源，使實(shí)驗(yàn)教材和配套設(shè)施與時(shí)俱進(jìn)

首先，統(tǒng)一規(guī)范的教材有助于提升課程教學(xué)質(zhì)量。各院校應(yīng)選擇合適的教材或結(jié)合醫(yī)師考試大綱來(lái)編寫(xiě)統(tǒng)一規(guī)范的外科手術(shù)學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)教材，并及時(shí)更新教材中的舊觀點(diǎn)和方法，幫助學(xué)生掌握外科領(lǐng)域的最新知識(shí)。

在軟件技術(shù)方面，目前多媒體技術(shù)在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用日趨成熟。應(yīng)用多媒體教學(xué)既豐富了課程教學(xué)內(nèi)容，又便于進(jìn)行良好示教［9］。有院校自行拍攝的教學(xué)錄像以動(dòng)物外科手術(shù)為主，輔以臨床外科手術(shù)典型片段，為學(xué)生的實(shí)驗(yàn)操作提供了高效指導(dǎo)［10］。但該技術(shù)存在信息量大、節(jié)奏快等問(wèn)題，教師要避免過(guò)度的多媒體展示，注重學(xué)生對(duì)教學(xué)內(nèi)容的理解及師生之間互動(dòng)。隨著3D打印技術(shù)的成熟和教具成本的降低，此類(lèi)教具逐漸用于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)教學(xué)，不僅能直觀展現(xiàn)動(dòng)物局部解剖結(jié)構(gòu)，也符合3R原則中“替代”原則［11］。另外，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在外科手術(shù)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用發(fā)展迅速，通過(guò)打破時(shí)空限制，最大限度模擬操作情景，其反復(fù)訓(xùn)練的優(yōu)勢(shì)有助于提高外科技能培訓(xùn)效率［12-13］。鑒于當(dāng)前實(shí)驗(yàn)動(dòng)物資源緊缺、動(dòng)物倫理學(xué)和保護(hù)法對(duì)其使用要求嚴(yán)格，未來(lái)虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)或可替代實(shí)驗(yàn)動(dòng)物將用于該課程教學(xué)［14］。在硬件設(shè)施方面，動(dòng)物外科手術(shù)室是實(shí)踐教學(xué)的基本場(chǎng)所，應(yīng)嚴(yán)格按照臨床外科手術(shù)室的標(biāo)準(zhǔn)、功能和區(qū)域分布建設(shè)，配備規(guī)范齊全的設(shè)備如動(dòng)物麻醉機(jī)、術(shù)中監(jiān)護(hù)儀，臨床常用超聲刀、電刀等，既能提高動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床手術(shù)的相似度，又能減輕實(shí)驗(yàn)動(dòng)物在教學(xué)手術(shù)中的痛苦。此外，數(shù)字監(jiān)控系統(tǒng)將軟硬件相結(jié)合，有助于教師記錄和回放學(xué)生操作，針對(duì)性地進(jìn)行糾正和規(guī)范［15］，并由數(shù)字監(jiān)控系統(tǒng)提供高清手術(shù)示教，避免學(xué)生對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物進(jìn)行盲目或反復(fù)操作練習(xí)，減少其損傷和痛苦。

2.3 改進(jìn)創(chuàng)新教學(xué)模式，以多樣化形式促使學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)

近年來(lái)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）、以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)法（team-based learning，TBL）、翻轉(zhuǎn)課堂等多種新型教學(xué)模式逐漸應(yīng)用于外科手術(shù)學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)課程，打破了以教師為主體、教學(xué)方式單一的傳統(tǒng)模式，將學(xué)生作為課堂中心，充分調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)積極性與主觀能動(dòng)性，從而培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神、團(tuán)隊(duì)合作和自學(xué)能力［16］。例如，有院校采用PBL聯(lián)合TBL教學(xué)模式，教師將本課程相關(guān)問(wèn)題及案例提前告知學(xué)生，學(xué)生可以預(yù)先開(kāi)展自主學(xué)習(xí)和小組討論，課堂上以小組為團(tuán)隊(duì)進(jìn)行動(dòng)物外科操作練習(xí)和組內(nèi)疑問(wèn)難點(diǎn)討論，最后由教師系統(tǒng)性講解、指正及總結(jié)，進(jìn)一步引發(fā)學(xué)生主動(dòng)思考［17］。隨著信息技術(shù)迅猛發(fā)展，慕課、微課、雨課堂等“互聯(lián)網(wǎng)+教育”背景下的新型教學(xué)模式應(yīng)運(yùn)而生。有院校將雨課堂用于該課程教學(xué)后，發(fā)現(xiàn)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性和總體成績(jī)有所提高［18］。也有學(xué)者倡導(dǎo)構(gòu)建“慕課+微課+翻轉(zhuǎn)課堂”等多元化教學(xué)模式以提高教學(xué)質(zhì)量［19］。對(duì)此，醫(yī)學(xué)院?？梢蚤_(kāi)展科學(xué)研究探索該課程的最佳教學(xué)模式，為教學(xué)改革提供新思路。

2.4 構(gòu)建科學(xué)化考評(píng)體系，將多元化評(píng)價(jià)與形成性評(píng)價(jià)相結(jié)合

課程考評(píng)改革應(yīng)以《深化新時(shí)代教育評(píng)價(jià)改革總體方案》為指導(dǎo)。首先建立科學(xué)客觀的考評(píng)體系，改變以技能操作為主導(dǎo)的考評(píng)模式，采取多元化評(píng)價(jià)方式，如對(duì)出勤情況、團(tuán)隊(duì)配合、安全意識(shí)、動(dòng)物術(shù)后成活率、對(duì)動(dòng)物的愛(ài)傷觀念等評(píng)價(jià)角度，全面評(píng)估學(xué)生綜合素質(zhì)。并重視形成性評(píng)價(jià)，將評(píng)價(jià)貫穿于教學(xué)過(guò)程的多階段多環(huán)節(jié)，包括課堂提問(wèn)、隨堂測(cè)試、課后實(shí)驗(yàn)報(bào)告等。其中，操作技能直接觀察評(píng)估（direct observation of procedural skills，DOPS）是外科動(dòng)物實(shí)驗(yàn)教學(xué)中有效的形成性評(píng)價(jià)方法，可對(duì)學(xué)生進(jìn)行發(fā)展性多維度科學(xué)評(píng)價(jià)［16］。

2.5 強(qiáng)化師資隊(duì)伍建設(shè)，注重培養(yǎng)高質(zhì)量專(zhuān)業(yè)化教師團(tuán)隊(duì)

選拔師資時(shí)，應(yīng)挑選教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富、責(zé)任心強(qiáng)、具有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的臨床醫(yī)生，并定崗定職位。正式授課前，教學(xué)小組進(jìn)行集中培訓(xùn)，統(tǒng)一示教操作規(guī)范手法和實(shí)驗(yàn)流程，明確相關(guān)教學(xué)任務(wù)，合理分配課時(shí)及人員［6］；通過(guò)集體備課和二次備課，便于整合教學(xué)資源，優(yōu)化內(nèi)容與設(shè)計(jì)，提高授課質(zhì)量［20］；也可定期開(kāi)展教研會(huì)，教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)家對(duì)個(gè)體教師提出專(zhuān)業(yè)化指導(dǎo)，不斷提高其教學(xué)水平。

3 小結(jié)

作為外科學(xué)的重要分支之一，外科手術(shù)學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)是醫(yī)學(xué)生由理論過(guò)渡到臨床實(shí)踐的橋梁，對(duì)培養(yǎng)卓越臨床醫(yī)生、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展具有重大意義。現(xiàn)階段該課程教學(xué)改革已取得一定突破和創(chuàng)新，但多數(shù)為經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，缺乏實(shí)驗(yàn)性研究。為適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的形勢(shì)和需求，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)圍繞課程教學(xué)目標(biāo)，從優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容、改進(jìn)教學(xué)方法和模式、深化考評(píng)改革等多層面逐步提升教學(xué)效果，努力打造具有高階性、創(chuàng)新性、挑戰(zhàn)度的一流外科手術(shù)學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)課程，以期提高醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量，為衛(wèi)生健康事業(yè)輸送高素質(zhì)臨床醫(yī)學(xué)人才。

[作者貢獻(xiàn)Author Contribution]

冷雨飛負(fù)責(zé)撰寫(xiě)論文；陸文競(jìng)收集資料并參與論文修改；王峰偉負(fù)責(zé)論文審核及把關(guān)。

[利益聲明Declaration of Interest]

所有作者均聲明本文不存在利益沖突。