扎西卓瑪

西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院 西藏拉薩 850000

執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試作為醫(yī)療行業(yè)準(zhǔn)入考核模式，可以對(duì)考生的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)與技能進(jìn)行評(píng)估，具有醫(yī)師資格認(rèn)證作用，分為醫(yī)學(xué)綜合筆試和實(shí)踐技能考試兩部分，其中后者是考生的主要失分點(diǎn)，直接影響其最終考試成績(jī)[1]。臨床前實(shí)驗(yàn)教學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的重要途徑，教學(xué)質(zhì)量與考生的執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能應(yīng)試能力密切相關(guān)。

1 執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試中考生的表現(xiàn)

從歷年執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試成績(jī)來(lái)看，考生的失分點(diǎn)集中于病例分析和基本操作，其中前者除回答錯(cuò)誤外，以專業(yè)術(shù)語(yǔ)不規(guī)范、問(wèn)題回答片面和審題理解偏差為主要表現(xiàn)，說(shuō)明考生理論知識(shí)欠缺、臨床思維能力不足，不能有效運(yùn)用所學(xué)知識(shí)分析、解決臨床問(wèn)題，這主要是因?yàn)橐恢币詠?lái)醫(yī)學(xué)實(shí)踐技能培養(yǎng)都是“重操作、輕思考”，強(qiáng)調(diào)操作步驟及要點(diǎn)，忽略了臨床運(yùn)用情境，不利于醫(yī)學(xué)生綜合應(yīng)用能力的培養(yǎng)，加之近年來(lái)教學(xué)規(guī)模不斷擴(kuò)大，教學(xué)資源日益緊張，醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)階段接觸的病例有限，嚴(yán)重影響其對(duì)臨床病例感性認(rèn)知的形成；后者基本操作考站考生普遍缺乏醫(yī)患溝通、操作步驟順序不清和動(dòng)作生疏不規(guī)范、缺乏無(wú)菌觀念等操作原則性錯(cuò)誤最為常見(jiàn)，說(shuō)明考生的基本技術(shù)操作不熟練、動(dòng)作不規(guī)范，這主要是因?yàn)獒t(yī)學(xué)實(shí)踐技能培養(yǎng)受醫(yī)學(xué)生、教師和環(huán)境等多方面因素的影響，很難實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化，加之執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試氛圍緊張，醫(yī)學(xué)生容易遺忘操作要點(diǎn)或出現(xiàn)操作失誤。此外，執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試中很多考生都發(fā)揮失常，影響考試成績(jī)，以掉落、拿錯(cuò)器具和口吃、語(yǔ)序倫次、手抖、操作不完整為主要表現(xiàn)，有些甚至因?yàn)檫^(guò)度緊張而不得不棄考，這主要是因?yàn)獒t(yī)學(xué)實(shí)踐技能培養(yǎng)受課時(shí)、教具和場(chǎng)地等方面因素的限制，醫(yī)學(xué)生親自動(dòng)手操作機(jī)會(huì)并不多，導(dǎo)致其操作經(jīng)驗(yàn)不足，實(shí)際動(dòng)手水平容易受外界因素干擾，加之執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試采取面對(duì)面、多對(duì)一的形式進(jìn)行考核，大大加重了考生的心理壓力，嚴(yán)重影響其動(dòng)手能力的發(fā)揮。

2 執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試反映的臨床前實(shí)驗(yàn)教學(xué)問(wèn)題

教學(xué)方法方面，隨著職業(yè)教育中現(xiàn)代信息技術(shù)的普及，多媒體和“標(biāo)準(zhǔn)”病人已經(jīng)替代板書(shū)和人體模型成為臨床前實(shí)驗(yàn)教學(xué)的主要工具，但教學(xué)方法并沒(méi)有本質(zhì)上的變化，只是從“照本宣科”變成了“照影宣科”，教師演示-學(xué)生練習(xí)-教師指導(dǎo)的實(shí)操程序仍然一成不變，無(wú)法充分發(fā)揮先進(jìn)教學(xué)模型和現(xiàn)代教育技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，不利于理論知識(shí)鞏固和批判、探究思維能力發(fā)展；臨床前實(shí)驗(yàn)教學(xué)師資隊(duì)伍素質(zhì)明顯不如理論教學(xué)，教師的基本技能操作示教手法各異，實(shí)踐技能培養(yǎng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)無(wú)法達(dá)到理想目標(biāo)，造成醫(yī)學(xué)生一開(kāi)始就沒(méi)有養(yǎng)成規(guī)范化操作習(xí)慣。教學(xué)評(píng)價(jià)方面，過(guò)去實(shí)踐技能缺乏統(tǒng)一、詳細(xì)的操作標(biāo)準(zhǔn)，考核量化標(biāo)準(zhǔn)由主考老師根據(jù)具體情況自主決定，無(wú)法保證考核成績(jī)完全合理、公正、公平，嚴(yán)重影響醫(yī)學(xué)生對(duì)技能訓(xùn)練的積極性。多數(shù)醫(yī)學(xué)院校為規(guī)避這一問(wèn)題，同時(shí)考慮到測(cè)試手段和設(shè)備等因素對(duì)臨床綜合能力測(cè)試、輔助檢查結(jié)果判斷、基本技術(shù)操作等實(shí)踐技能考核項(xiàng)目實(shí)施的制約與影響，常以口試代替動(dòng)手操作，不利于醫(yī)學(xué)生實(shí)踐技能應(yīng)試能力的培養(yǎng)。教學(xué)資源方面，實(shí)驗(yàn)室空間和儀器設(shè)備配置不足，醫(yī)學(xué)生不得不在不同時(shí)間段分批完成實(shí)踐技能培訓(xùn)，大大壓縮了實(shí)驗(yàn)課時(shí)，而且為保證每個(gè)醫(yī)學(xué)生都能參與基本技術(shù)操作，常分組合作完成學(xué)習(xí)任務(wù)，獨(dú)立動(dòng)手操作機(jī)會(huì)很少，嚴(yán)重影響臨床前實(shí)驗(yàn)教學(xué)質(zhì)量，不利于醫(yī)學(xué)生動(dòng)手能力的培養(yǎng)。

3 以執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試為導(dǎo)向的臨床前實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革

3.1 教學(xué)模式改革

針對(duì)臨床前實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法問(wèn)題，課前將與教學(xué)內(nèi)容相關(guān)的典型病例制作成多媒體課件，課上復(fù)習(xí)完相應(yīng)理論知識(shí)后先播放課件并提出一系列技術(shù)操作問(wèn)題，然后讓醫(yī)學(xué)生帶著這些問(wèn)題進(jìn)行基本技術(shù)操作訓(xùn)練，下課前組織醫(yī)學(xué)生根據(jù)自身動(dòng)手體驗(yàn)，結(jié)合所學(xué)理論知識(shí)，分組討論、解決問(wèn)題，加深對(duì)基本技術(shù)操作的理解，實(shí)現(xiàn)對(duì)臨床病例從感性認(rèn)識(shí)到理性認(rèn)知的過(guò)渡，進(jìn)而利用問(wèn)題教學(xué)法對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行針對(duì)性啟發(fā)，培養(yǎng)其臨床綜合思維能力；課前進(jìn)行集體備課，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，尤其是同一內(nèi)容的操作手法標(biāo)準(zhǔn)，下課前從規(guī)范化操作和實(shí)驗(yàn)作品兩方面對(duì)教學(xué)過(guò)程進(jìn)行評(píng)估，向醫(yī)學(xué)生強(qiáng)調(diào)規(guī)范化操作的重要性，并對(duì)老師典型規(guī)范化操作和醫(yī)學(xué)生常見(jiàn)不規(guī)范操作進(jìn)行拍照和錄像，供醫(yī)學(xué)生觀摩、討論、點(diǎn)評(píng)，給其留下深刻的印象[2]。針對(duì)臨床前實(shí)驗(yàn)教學(xué)評(píng)價(jià)問(wèn)題，期末技能考試項(xiàng)目、形式和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)均模擬執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試，從病歷書(shū)寫(xiě)、基本操作、職業(yè)行為道德、接待病人、體格檢查和采集病史等方面對(duì)醫(yī)學(xué)生動(dòng)手能力水平進(jìn)行全面評(píng)估，進(jìn)而用真實(shí)可靠的考核成績(jī)促使醫(yī)學(xué)生反思自身不足，并在今后的學(xué)習(xí)中有意識(shí)地加以改正，同時(shí)幫助其盡早適應(yīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試模式，保證正常發(fā)揮。針對(duì)臨床前實(shí)驗(yàn)教學(xué)資源問(wèn)題，刪減簡(jiǎn)單、陳舊的驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)，精簡(jiǎn)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，并根據(jù)臨床診療技術(shù)的發(fā)展合理安排實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，從易到難，循序漸進(jìn)，積極創(chuàng)新；引進(jìn)新儀器設(shè)備，完善實(shí)驗(yàn)室基礎(chǔ)建設(shè)，并充分利用現(xiàn)代化教學(xué)平臺(tái)進(jìn)行復(fù)雜技術(shù)操作模擬訓(xùn)練，保證實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目的全面性。

3.2 實(shí)驗(yàn)室開(kāi)放

實(shí)驗(yàn)室是主要的臨床前實(shí)驗(yàn)教學(xué)場(chǎng)所，配備有培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力的重要教學(xué)資源，只有充分利用實(shí)驗(yàn)室才能保證臨床前實(shí)驗(yàn)教學(xué)質(zhì)量，但實(shí)驗(yàn)室空間和實(shí)驗(yàn)課程時(shí)間有限，無(wú)法滿足所有醫(yī)學(xué)生的實(shí)訓(xùn)需求，故開(kāi)放實(shí)驗(yàn)室是提高實(shí)驗(yàn)教學(xué)資源利用率的重要途徑。實(shí)驗(yàn)室只向該學(xué)期內(nèi)安排有實(shí)驗(yàn)課程的醫(yī)學(xué)生開(kāi)放，而且必須是在沒(méi)有正常安排課程的前提下，以確保醫(yī)學(xué)生需要加強(qiáng)實(shí)訓(xùn)，避免其以此為借口曠課或浪費(fèi)實(shí)驗(yàn)資源；嚴(yán)格控制室內(nèi)人數(shù)，在保證每個(gè)醫(yī)學(xué)生都有充足的材料、設(shè)備和空間獨(dú)立完成實(shí)驗(yàn)的同時(shí)實(shí)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)資源利用最大化；根據(jù)實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目操作復(fù)雜程度規(guī)定個(gè)人時(shí)間，確保醫(yī)學(xué)生有充足時(shí)間練習(xí)3～5次，同時(shí)避免耽誤后面等待進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室的醫(yī)學(xué)生的時(shí)間；限制個(gè)人實(shí)驗(yàn)室使用次數(shù)，每個(gè)醫(yī)學(xué)生每天只有一次機(jī)會(huì)，周一至周五不能超過(guò)3 次（節(jié)假日除外），以免影響其正常課程的學(xué)習(xí)。時(shí)間上，實(shí)驗(yàn)室集中在晚上和周六日開(kāi)放，與正常實(shí)驗(yàn)課程時(shí)間錯(cuò)開(kāi)，并結(jié)合該學(xué)期的課程安排及時(shí)調(diào)整；定期對(duì)實(shí)訓(xùn)效果進(jìn)行分項(xiàng)目評(píng)估，明確需要強(qiáng)化的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，并針對(duì)性延長(zhǎng)這些項(xiàng)目的個(gè)人練習(xí)時(shí)間及其所用材料和設(shè)備的開(kāi)放時(shí)間，給醫(yī)學(xué)生更多時(shí)間反復(fù)強(qiáng)化自身薄弱技能，提高其動(dòng)手能力；備考期間周一至周日全天開(kāi)放，在獨(dú)立完成實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目的基礎(chǔ)上允許后面等待的醫(yī)學(xué)生旁觀，以吸取他人經(jīng)驗(yàn)，反思自身不足，不斷提高實(shí)踐技能[3]。內(nèi)容上，實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目以執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試大綱為指導(dǎo)開(kāi)放，并整理、分析近幾年的考點(diǎn)，總結(jié)出重點(diǎn)項(xiàng)目，完善相關(guān)材料和器材配備，利用非重點(diǎn)項(xiàng)目的實(shí)驗(yàn)臺(tái)拓展實(shí)驗(yàn)空間；保持基本操作技術(shù)實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目的開(kāi)放力度，讓醫(yī)學(xué)生自主選擇基本技能進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，保證自身實(shí)踐能力均衡發(fā)展，避免產(chǎn)生明顯的技術(shù)漏洞。需要注意的是，實(shí)驗(yàn)室開(kāi)放賦予了醫(yī)學(xué)生極大的自主性，不利于實(shí)驗(yàn)室秩序的維持，所以實(shí)驗(yàn)室開(kāi)放期間需要安排2 名教師負(fù)責(zé)指導(dǎo)和排班工作，并要求其具有一定的動(dòng)手指導(dǎo)能力和學(xué)術(shù)造詣，能夠引導(dǎo)學(xué)生充分發(fā)揮自己的創(chuàng)新能力，提出大膽設(shè)想，不斷優(yōu)化實(shí)驗(yàn)步驟和實(shí)訓(xùn)方案。

3.3 課程內(nèi)容改良——以外科技能實(shí)驗(yàn)為例

課前通過(guò)試卷、作業(yè)和自學(xué)等方式引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生完成外科基本技能和知識(shí)的理論學(xué)習(xí)，其中前者以顯露、縫合、止血、切開(kāi)、換藥、鋪單、消毒、戴手套、戴口罩、穿手術(shù)衣、刷手等外科基本操作技術(shù)和腸吻合術(shù)、胃大部切除術(shù)、闌尾切除術(shù)等基本術(shù)式為主要內(nèi)容，后者以洗手、消毒、滅菌等無(wú)菌術(shù)相關(guān)知識(shí)和手術(shù)室、術(shù)前準(zhǔn)備、切口分類、創(chuàng)口愈合、術(shù)后并發(fā)癥等手術(shù)相關(guān)知識(shí)為主要內(nèi)容；課上先進(jìn)行手術(shù)室無(wú)菌術(shù)、手術(shù)器械使用和外科基本技能培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容分別包括鋪無(wú)菌單、術(shù)區(qū)消毒、戴無(wú)菌手套、穿/脫無(wú)菌手術(shù)衣、常用刷手法和各種手術(shù)結(jié)打法、常用手術(shù)器械持拿方式及四肢骨折急救、脊柱損傷搬運(yùn)、膿腫切開(kāi)、換藥、拆線、止血包扎、清創(chuàng)、打結(jié)、縫合、結(jié)扎，然后進(jìn)行實(shí)物練習(xí)、動(dòng)物示教和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目主要有術(shù)區(qū)消毒、備皮、靜脈通道建立、動(dòng)物稱重等手術(shù)準(zhǔn)備工作和脾/腎切除術(shù)、胃/腸吻合術(shù)、胃/腸部分切除術(shù)、闌尾切除術(shù)操作，并在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中強(qiáng)調(diào)無(wú)菌原則，注重團(tuán)隊(duì)合作，最后以實(shí)驗(yàn)報(bào)告的形式展示學(xué)習(xí)成果；課下讓醫(yī)學(xué)生到實(shí)驗(yàn)室練習(xí)無(wú)菌術(shù)和外科技能，熟練掌握外科基本操作技術(shù)，并要求其進(jìn)實(shí)驗(yàn)室前穿隔離衣、戴口罩和帽子、換鞋或穿鞋套，出實(shí)驗(yàn)室后換回白服，總結(jié)反思；課程結(jié)束后讓醫(yī)學(xué)生從外科基本技能、無(wú)菌術(shù)和術(shù)前、術(shù)后處理等方面的實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目中抽取一半進(jìn)行操作，對(duì)外科技能實(shí)驗(yàn)教學(xué)效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)[4]。

總之，基于執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試情況，針對(duì)其反映的臨床前實(shí)驗(yàn)教學(xué)問(wèn)題，從教學(xué)方法、評(píng)價(jià)和資源等方面入手進(jìn)行針對(duì)性改革，并開(kāi)放實(shí)驗(yàn)室，改良課程內(nèi)容，能夠有效促進(jìn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試與臨床前實(shí)驗(yàn)教學(xué)接軌，提高教學(xué)質(zhì)量和學(xué)習(xí)積極性，為將來(lái)的實(shí)習(xí)和執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試奠定良好的基礎(chǔ)。