賈杰

卒中患者常出現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，不僅影響患者的日常生活質(zhì)量，還會(huì)對(duì)患者的精神心理健康造成不良影響。本文從常見的感覺-運(yùn)動(dòng)功能障礙與卒中的關(guān)系出發(fā)，以老年人群為關(guān)注點(diǎn)，闡述老年卒中感知-運(yùn)動(dòng)互調(diào)控相關(guān)理論和研究的前沿進(jìn)展。

1 背景

隨著社會(huì)老齡化的加劇，中國的老年人口比例迅速增加，至2020年底，60歲以上人口已達(dá)2.64億。根據(jù)《中國腦卒中防治報(bào)告2019》概要，我國40歲及以上卒中現(xiàn)患人數(shù)為1318萬[1]。卒中是導(dǎo)致老年人死亡率增高和遺留功能障礙的最常見病因。老年卒中后80%以上的患者存在運(yùn)動(dòng)障礙[2]，50%以上的患者會(huì)存在感覺障礙[3]，這兩種功能障礙均具有高發(fā)病率、高致殘率的特點(diǎn)，是臨床康復(fù)工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

2 老年卒中感知-運(yùn)動(dòng)互調(diào)控

2.1 老年卒中感知-運(yùn)動(dòng)互調(diào)控特點(diǎn) 精確的上肢運(yùn)動(dòng)需要感覺和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)協(xié)調(diào)的神經(jīng)活動(dòng)。感知-運(yùn)動(dòng)互調(diào)控是指將自身和外部環(huán)境的感覺整合起來以形成運(yùn)動(dòng)，并合理協(xié)調(diào)前饋和反饋的過程。上肢軀體感覺包括淺感覺（溫度覺、痛覺、觸覺、壓覺）、深感覺和本體感覺（運(yùn)動(dòng)覺、位置覺、震動(dòng)覺）、復(fù)合感覺（兩點(diǎn)辨別覺、圖形覺等）。上肢運(yùn)動(dòng)功能包括粗大運(yùn)動(dòng)（如手臂運(yùn)動(dòng)）和精細(xì)運(yùn)動(dòng)（如書寫文字）。感知-運(yùn)動(dòng)互調(diào)控離不開感覺運(yùn)動(dòng)整合（sensorimotor intergration，SMI）中心，其常存在于基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、小腦和大腦皮層等部位。大腦皮層對(duì)感覺運(yùn)動(dòng)的整合是通過與皮層下結(jié)構(gòu)（如丘腦）和皮質(zhì)內(nèi)區(qū)域的連接完成。在接受外周感覺輸入后，丘腦將信息傳導(dǎo)到軀體初級(jí)感覺皮層（primary somatosensory cortex，S1）和初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層（primary motor cortex，M1）的第4層，并通過該層神經(jīng)元興奮性投射到S1和M1的第2、3層的水平連接，從而完成初級(jí)感覺皮層和運(yùn)動(dòng)皮層間的信息傳遞[4]。

除了軀體感覺，特殊感覺如視覺對(duì)感知-運(yùn)動(dòng)互調(diào)控也有重要的作用。視覺信息通過丘腦至皮層可激活頂葉后皮質(zhì)中的視覺-感知雙向神經(jīng)元，易化S1的相應(yīng)神經(jīng)元，從而提高人體觸覺的敏銳度和辨識(shí)度[5]。影像學(xué)研究顯示，外周觸覺刺激可引起視覺皮層活動(dòng)性的增強(qiáng)，這意味著視覺與觸覺之間存在雙向聯(lián)系[6]。另外，視覺反饋能支配本體感覺至大腦皮層的信息，并更新儲(chǔ)存在皮層的身體心理圖示，幫助人體完成“感知-處理-反應(yīng)”過程[7]。

老年卒中患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷以基底節(jié)、丘腦等部位最為多見，這些部位的損傷會(huì)破壞SMI，從而影響患者的感知-運(yùn)動(dòng)互調(diào)控過程，出現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)障礙。橫斷面研究顯示，老年卒中患者上肢患側(cè)觸覺及兩點(diǎn)辨別覺減退明顯，且觸覺損害與運(yùn)動(dòng)功能相關(guān)[8]。針對(duì)卒中預(yù)后的研究顯示，更多的感覺運(yùn)動(dòng)皮層連接和良好的本體感覺與更好的運(yùn)動(dòng)功能預(yù)后息息相關(guān)[9]。上述研究結(jié)果提示在康復(fù)治療中，對(duì)老年卒中患者的感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙不應(yīng)單獨(dú)處理，需要兩者結(jié)合才能獲得更好的功能預(yù)后。

2.2 老年卒中的感知-運(yùn)動(dòng)互調(diào)控方法 M1和S1與肢體有顯著的雙側(cè)交叉控制特點(diǎn)，同時(shí)，雙側(cè)大腦半球等位腦區(qū)間存在大量經(jīng)胼胝體的纖維聯(lián)系，這使得雙側(cè)大腦半球存在動(dòng)態(tài)功能聯(lián)系和相互制約。正常的左右制衡模式是上、下肢發(fā)揮正常功能的重要基礎(chǔ)[10]。老年卒中患者的感覺-運(yùn)動(dòng)功能障礙可能是由于大腦左、右半球制衡模式出現(xiàn)失衡，健側(cè)大腦半球的興奮性增強(qiáng)而患側(cè)大腦的興奮性被抑制?；诖死碚?，老年卒中的感知-運(yùn)動(dòng)互調(diào)控需要幫助患者恢復(fù)正確的左右制衡模式?？祻?fù)評(píng)定時(shí)應(yīng)綜合考慮雙側(cè)肢體情況，對(duì)老年卒中患者的失制衡關(guān)系進(jìn)行評(píng)定。在卒中后軟癱期，需要患者保持正確的良肢位；在康復(fù)期需要進(jìn)行主動(dòng)肌和拮抗肌感覺運(yùn)動(dòng)功能的制衡訓(xùn)練，同時(shí)可以利用無創(chuàng)腦功能調(diào)節(jié)技術(shù)，如重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）、經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）等來直接調(diào)節(jié)大腦左右半球間的失衡。

峰時(shí)依賴性可塑性（spike timingdependent plasticity，STDP）是感覺運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)根據(jù)突觸前和突觸后神經(jīng)元的相對(duì)放電模式來調(diào)節(jié)突觸前和突觸后神經(jīng)元之間聯(lián)系的一種機(jī)制。對(duì)于STDP，突觸前神經(jīng)元在突觸后神經(jīng)元之前幾毫秒重復(fù)放電可以增強(qiáng)它們之間的突觸連接，稱為長時(shí)程增強(qiáng)（long-term potentiation，LTP）；如果突觸后神經(jīng)元首先被激活，那突觸就會(huì)被抑制，稱為長時(shí)程抑制（long-term depression，LTD）[11]?；诖藱C(jī)制，老年卒中患者可以從強(qiáng)化SMI部位這個(gè)方面去調(diào)控感知-運(yùn)動(dòng)功能。感知-運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)定時(shí)活動(dòng)指作用于感知-運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的定時(shí)配對(duì)刺激，是最常見的強(qiáng)化SMI部位的方法。定時(shí)配對(duì)刺激即在兩個(gè)不同部位進(jìn)行采集，使兩種刺激能同步到達(dá)SMI的方法。研究顯示皮層刺激聯(lián)合肌肉刺激能有效改善卒中患者的感知-運(yùn)動(dòng)調(diào)控[12]。定時(shí)配對(duì)刺激應(yīng)與“中樞-外周-中樞”閉環(huán)康復(fù)理論聯(lián)合應(yīng)用，即通過中樞干預(yù)如非侵入性腦刺激、鏡像療法、腦機(jī)接口技術(shù)、運(yùn)動(dòng)想象療法等直接對(duì)感覺-運(yùn)動(dòng)腦區(qū)進(jìn)行刺激，激活功能腦區(qū)，提高突觸可塑性[13]；通過外周干預(yù)如Bobath技術(shù)、本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)、外周電刺激技術(shù)等對(duì)患者進(jìn)行不同時(shí)期的康復(fù)治療。

“手腦感知”理論原創(chuàng)性地提出了以“手腦感知”啟動(dòng)“手腦運(yùn)動(dòng)”作業(yè)任務(wù)態(tài)[14]。該任務(wù)態(tài)基于多感覺統(tǒng)合理論，通過不同形式的感覺刺激去促進(jìn)運(yùn)動(dòng)行為的發(fā)生和執(zhí)行。如設(shè)計(jì)作業(yè)活動(dòng)教會(huì)患者穿衣、梳頭等，治療師需對(duì)聽、說、讀、寫與觸摸、辨認(rèn)等功能進(jìn)行聯(lián)合訓(xùn)練，這更有助于患者感覺-運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。另外，在作業(yè)活動(dòng)中，主張?jiān)O(shè)計(jì)任務(wù)導(dǎo)向性的游戲訓(xùn)練，并將游戲設(shè)備和上、下肢功能訓(xùn)練儀結(jié)合，訓(xùn)練患者的注意力、視覺追蹤和運(yùn)動(dòng)功能。康復(fù)訓(xùn)練亦需在豐富環(huán)境的作業(yè)任務(wù)中完成，通過刺激工具或康復(fù)手法、可視化或遮蔽等環(huán)境，幫助老年卒中患者大腦的感覺-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元進(jìn)行分析整合，從而促進(jìn)感覺-運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。

2.3 老年卒中跌倒問題中的感知-運(yùn)動(dòng)互調(diào)控跌倒是老年卒中患者較常發(fā)生且后果嚴(yán)重的問題。住院老年卒中患者在無醫(yī)師、治療師照看下單獨(dú)訓(xùn)練時(shí)易發(fā)生跌倒，回歸家庭和社會(huì)的老年卒中患者也存在各種跌倒風(fēng)險(xiǎn)。人體維持平衡功能需要3個(gè)環(huán)節(jié)的參與：感覺輸入、中樞整合、運(yùn)動(dòng)控制。這些環(huán)節(jié)涉及到4種器官的復(fù)雜運(yùn)作：視覺器官、本體感覺器、內(nèi)耳前庭器官和小腦。視覺幫助人體確定空間位置；本體感覺器分布在四肢關(guān)節(jié)、肌肉的神經(jīng)末梢，幫助人體感受自身的位置和運(yùn)動(dòng)方向信息；內(nèi)耳前庭器官作為“加速器”，可以幫助人體在外界位置變換情況下感受身體的運(yùn)動(dòng)情況；小腦則起到運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)、維持軀體平衡的功能。老年卒中患者的跌倒問題其實(shí)是感知-運(yùn)動(dòng)互調(diào)控失衡的表現(xiàn)。

基于感知-運(yùn)動(dòng)互調(diào)控關(guān)系，老年卒中患者的跌倒問題應(yīng)從源頭出發(fā)，才能更好地預(yù)防老年卒中患者跌倒并幫助患者恢復(fù)平衡功能。如患者的視覺存在問題，則應(yīng)該幫助患者在進(jìn)行視覺康復(fù)的前提下進(jìn)行平衡功能的訓(xùn)練。訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)，以三級(jí)平衡為基線設(shè)計(jì)符合患者情況的平衡訓(xùn)練方案?；陂]環(huán)理論的訓(xùn)練方法對(duì)平衡功能訓(xùn)練也有幫助，Koch等[15]發(fā)表在JAMA Neurology上的研究顯示，小腦間歇性θ爆發(fā)刺激聯(lián)合下肢物理治療能有效改善卒中患者下肢平衡功能。其他模式的閉環(huán)訓(xùn)練方法還有待進(jìn)一步的研究證明其有效性與安全性。

3 結(jié)語

老年卒中的感知-運(yùn)動(dòng)互調(diào)控本質(zhì)上是腦功能的外在表現(xiàn)，目前感知-運(yùn)動(dòng)互調(diào)控機(jī)制仍然處于相對(duì)不明確的階段。感知-運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)是較為緩慢的過程，未來需要設(shè)計(jì)基于手腦感知理論、閉環(huán)理論的感知-運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案，并通過多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來驗(yàn)證這些方案的臨床有效性。此外，未來臨床工作需要借助客觀的評(píng)估體系，如電生理、功能性近紅外技術(shù)、定量感覺評(píng)定等新技術(shù)來客觀、定量地評(píng)定老年卒中患者的感知-運(yùn)動(dòng)功能。