陸平蘭，易慧敏

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院器官移植中心，廣東 廣州 510000）

營養(yǎng)不良指能量、蛋白質(zhì)或其他營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或吸收障礙導(dǎo)致身體組織的形態(tài)和功能受損的狀態(tài)。臨床上營養(yǎng)不良一般指蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（protein-energy malnutrition，PEM），即因碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或消耗增加造成的營養(yǎng)不良。它的特征是身體成分發(fā)生變化，脂肪量和/或肌肉減少［1-2］。肝臟是人體最大的和最重要的合成代謝器官，在整合碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)和微量元素代謝等方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用［3-4］。肝臟發(fā)生損傷時，機(jī)體出現(xiàn)不同程度的蛋白能量代謝障礙，因此，終末期肝病患者通常存在不同程度的PEM。營養(yǎng)不良和肌肉減少與肝移植后感染發(fā)生率、機(jī)械通氣時間、停留重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）和住院時間延長密切相關(guān)［5］。雖然隨著外科技術(shù)改進(jìn)和新型抗排斥藥物應(yīng)用，終末期肝病患者肝移植術(shù)后生存率顯著提高，但是PEM 是肝移植患者短期和長期病死率以及移植物存活率降低的風(fēng)險因素。因此，評估營養(yǎng)狀況和管理營養(yǎng)不良對于改善肝移植患者的預(yù)后至關(guān)重要。

1 肝病患者營養(yǎng)不良的流行病學(xué)

PEM 是終末期肝?。╡nd-stage liver disease，ESLD）患者最常見的合并癥［6］。終末期肝病患者在肝移植前普遍存在營養(yǎng)攝入量減少、蛋白質(zhì)丟失、分解代謝亢進(jìn)、消耗增加等問題，與肌肉減少癥、門靜脈高壓、腹水、肝性腦病、肝腎綜合征和自發(fā)性腹膜炎等多種并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。據(jù)報道，術(shù)前營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)80%～100%，其中的中、重度營養(yǎng)不良發(fā)生率達(dá)60%～70%［6］。Pikul 等［7］使用SGA 評估肝移植患者營養(yǎng)狀況，發(fā)現(xiàn)79%的肝移植患者術(shù)前存在營養(yǎng)不良，其中的中、重度營養(yǎng)不良分別為34%和26%。Ribeiro等［8］的研究也表明，肝移植患者術(shù)前及術(shù)后分別有71.4%和77.8%存在能量負(fù)平衡。手術(shù)后早期能量和蛋白質(zhì)攝入量進(jìn)一步減少，導(dǎo)致能量負(fù)平衡顯著增加。使用人體測量學(xué)和標(biāo)準(zhǔn)相位角等不同方法評估，肝移植前營養(yǎng)不良的發(fā)生率為17.2% ～ 57.7%，肝移植后營養(yǎng)不良的發(fā)生率為30.8% ～ 86.4%。營養(yǎng)不良與肝移植術(shù)后感染發(fā)生率增加、傷口愈合不良、依耐機(jī)械通氣時間、停留ICU 和住院時間延長、移植物存活率下降、受體病死率增加等密切相關(guān)。

營養(yǎng)不良往往是多因素的，主要原因可能是營養(yǎng)攝入不足、腸道吸收不良和分解代謝增加。營養(yǎng)攝入不足出現(xiàn)在多種情況下，缺鋅、高血糖和促炎細(xì)胞因子水平升高引起的厭食導(dǎo)致能量攝入減少，低鎂血癥和肝硬化（liver cirrhosis，LC）自主神經(jīng)病變引起的味覺改變，大量腹水和門脈高壓胃腸病胃腸黏膜萎縮導(dǎo)致的飽腹感和胃擴(kuò)張受限，腹水和肝性腦病采用低鹽和低蛋白飲食，消化道出血及醫(yī)源性操作前后禁食，意識狀態(tài)受損導(dǎo)致攝入減少等［3］。吸收不良主要是門靜脈高壓引起的胃腸道吸收功能受損，這些患者通常伴有門靜脈高壓性胃腸道疾病、食管胃底靜脈曲張或消化性潰瘍，隨疾病進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)如脂溶性維生素A、D、E、K 等吸收障礙、腸黏膜萎縮和機(jī)會性細(xì)菌感染［9］。此外，手術(shù)應(yīng)激、胃腸道再灌注損傷、免疫抑制治療和皮質(zhì)類固醇類藥物的使用導(dǎo)致消化功能恢復(fù)延遲和營養(yǎng)吸收障礙［10］。嚴(yán)重的肝損傷可能導(dǎo)致顯著的代謝紊亂，尤其是在以高代謝狀態(tài)異常為特征的終末期肝病患者中。終末期肝病的肝移植受者在高動力循環(huán)的情況下出現(xiàn)身體成分紊亂和高代謝率。碳水化合物代謝的改變導(dǎo)致肝臟中糖原的合成減少，從而導(dǎo)致蛋白質(zhì)和脂肪分解增加，糖異生增加。發(fā)熱、自發(fā)性腹膜炎和細(xì)菌易位無疑被認(rèn)為是加速分解代謝的最常見誘因［10］。

2 肝移植圍術(shù)期營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估

所有準(zhǔn)備接受肝移植的患者都應(yīng)接受全面的營養(yǎng)評估。但由于大部分ESLD 患者存在液體潴留和水腫，導(dǎo)致傳統(tǒng)的評估工具（如BMI 和人體測量學(xué)）在ESLD 患者中并不準(zhǔn)確。通常用于營養(yǎng)評估的常規(guī)參數(shù)都無法完全準(zhǔn)確評估等待肝移植（liver transplantation，LT）的ESLD 患者圍術(shù)期營養(yǎng)不良的程度［11-12］。因此，除了通常的客觀實驗室標(biāo)準(zhǔn)外，還需要結(jié)合不同的工具來評估ESLD 患者的營養(yǎng)狀況。目前常用的營養(yǎng)篩查與評估方法有以下幾種。

2.1 營養(yǎng)篩查工具

2.1.1 營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS 2002）［13］：由歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會（European Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）在2002 年提出，它根據(jù)近期的體重下降、食物攝入量的減少、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、疾病的嚴(yán)重程度和年齡來篩選患者。首先從是否存在BMI ＜18.5 kg/m2、體重下降、攝食減少、嚴(yán)重疾病狀態(tài)進(jìn)行初步篩查，然后根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、營養(yǎng)狀態(tài)和年齡3 個方面進(jìn)行細(xì)則評分，NRS2002 評分≥3 的患者有營養(yǎng)不良的風(fēng)險，需進(jìn)一步營養(yǎng)評估和治療干預(yù)，這些患者可能從營養(yǎng)支持中受益。而NRS2002 評分＜3 分的患者建議每周進(jìn)行一次風(fēng)險篩查。NRS2002 只能判斷是否存在營養(yǎng)風(fēng)險，不能判定患者是否存在營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良的程度。而且如果患者存在昏迷無法稱重，或者由于體液積聚而體重不可靠時，其評估準(zhǔn)確性明顯下降。

2.1.2 營養(yǎng)不良通用篩查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）［14］包括3 個方面評估內(nèi)容：BMI、體重變化、疾病所致進(jìn)食量減少， BMI 分為3 級：＞20 kg/m2、18.5 ～ 20 kg/m2和＜18.5 kg/m2；將 過 去3 ～ 6 個月體重下降程度也分為3 級：＜5%、5% ～10%和＞10%；是否存在任何可能影響營養(yǎng)攝入超過5 d 的急性疾病。通過3 部分評分總分識別出營養(yǎng)不良低風(fēng)險、中風(fēng)險及高風(fēng)險3 個風(fēng)險等級。同樣如果患者存在昏迷無法稱重，或者由于腹水等體液積聚而體重不可靠時，其評估準(zhǔn)確性明顯下降。

2.1.3 患者主觀整體評估表（ scored patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）［14］：包 括 體質(zhì)量丟失評分、疾病狀態(tài)和年齡評分、代謝應(yīng)激狀態(tài)評分、體格檢查評分。總分0 ～35 分。分為3 個等級：營養(yǎng)良好（0 ～3 分）、中度營養(yǎng)不良（4 ～8 分），重度營養(yǎng)不良（≥9 分）。PG-SGA是種較為完整、復(fù)雜的營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法，但其評估內(nèi)容多、操作費(fèi)時，臨床運(yùn)用極為復(fù)雜。

2.1.4 皇家免費(fèi)醫(yī)院營養(yǎng)優(yōu)先工具（royal free hospitalnutritional prioritizing tool，RFH-NPT）［15］：RFHNPT 通過考慮患者的營養(yǎng)史（非計劃的體重減輕、飲食攝入、BMI）和他們目前的肝病并發(fā)癥（急性肝炎、腹水、一般液體超負(fù)荷）將患者區(qū)分為低、中或高風(fēng)險，此篩查工具只需不到3 min 即可完成，可供非專業(yè)人員使用。

2020 ESPEN［16］指 南 推 薦NRS-2002 和MUST用于篩查住院患者的營養(yǎng)不良風(fēng)險。而對于肝病患者，RFH-NPT 是最優(yōu)選擇。

2.2 營養(yǎng)評估

2.2.1 BMI：為人體成分的基本參數(shù)，標(biāo)準(zhǔn)BMI 18.5 ～23.9 kg/m2。當(dāng)BMI ＜18.5 kg/m2時，可直接判定為營養(yǎng)不良；BMI ＞28 kg/m2為肥胖。ESLD 患者常存在腹水、組織水腫等體液潴留以及少肌癥的情況，單純的BMI 評估往往不能有效識別出這類營養(yǎng)不良患者［17］。

2.2.2 主觀綜合評估（subjective global assessment，SGA）：于1987 年由Detsky 首次提出，被ESPEN 推薦作為床邊營養(yǎng)評估的一種簡單方法。傳統(tǒng)上，該技術(shù)評估患者病史的5 個方面（6 個月的體重減輕、與通常模式相關(guān)的飲食攝入量、胃腸道癥狀的存在和嚴(yán)重程度、功能能力和代謝需求）和體格檢查的4 個方面（脂肪減少三頭肌皮膚皺襞，三角肌和股四頭肌肌肉萎縮，水腫和骶前和足部水腫）。然后根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化將患者分為營養(yǎng)良好組和輕度、中度和重度營養(yǎng)不良組［18］。它的局限性似乎是主觀性過強(qiáng)、敏感性低。隨后Morgan 等［19］結(jié)合了主觀和客觀參數(shù)，包括根據(jù)干體重、中臂肌肉周長和飲食攝入量、BMI 測量值，設(shè)計了SGA-皇家免費(fèi)醫(yī)院-主觀全球評估 （RFH-SGA），在肝硬化患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查過程中RFH-NPT 優(yōu)于NRS-2002［20］。該方案提供了一種簡單、可重復(fù)、有效和可預(yù)測的方法來評估LC 患者的營養(yǎng)狀況。

2.2.3 人體測量學(xué)與實驗室檢查：如肱三頭肌皮膚皺褶、中臂肌圍、中臂圍等是肝病患者的簡單、快速、廉價和無創(chuàng)評估方法。實驗室指標(biāo)，如白蛋白、前白蛋白、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、血脂、肌酐身高指數(shù)、總淋巴細(xì)胞、CD8 細(xì)胞計數(shù)等也可以用于評估機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，動態(tài)觀察對營養(yǎng)狀態(tài)有較好的提示作用［3］。

2.2.4 人體影像學(xué)檢測：測定肌肉減少量是目前對營養(yǎng)評估較客觀且可重復(fù)性強(qiáng)的方法，目前主要基于CT 或MRI 測量第三腰椎椎體水平骨骼肌指數(shù)（skeletal muscle index，SMI）評價肌肉量，選取第三腰椎水平截面圖像，計算其中的骨骼肌橫截面積之和，取其平均值除以身高的平方，即可得到第三腰椎SMI。但男性的第三腰椎SMI ≤52.4 cm2/m2或女性≤38.5 cm2/m2即存在營養(yǎng)不良，需要進(jìn)行必要的營養(yǎng)補(bǔ)充，此方法客觀、可定量，是具有應(yīng)用前景的營養(yǎng)評估方法［21］。

2.2.5 握力：Sharma 等［22］以SGA 為標(biāo)準(zhǔn)，比較握力、三頭肌皮膚皺褶和中臂肌圍評估營養(yǎng)不良發(fā)生率，結(jié)果顯示握力有更高的敏感性和特異性，三者敏感性分別為67%、60%、31%，特異性分別為95%、71%、89%，診斷準(zhǔn)確率分別為87%、67%、71%。握力（high grip，HG）強(qiáng)度是評估肝硬化患者營養(yǎng)狀況的極佳工具。

2.2.6 生物電阻抗分析 （bioelectrical impedance analysis，BIA）：BIA 測量無脂肪質(zhì)量和相位角（phase angle，PA），BIA 分析獲得的PA 已被作為營養(yǎng)狀況的標(biāo)記。PA 是采用原始數(shù)據(jù)電阻和容抗通過固定公式直接得出的一項評估營養(yǎng)狀況的指標(biāo)，受機(jī)體液體分布影響小。研究顯示，低PA 與營養(yǎng)風(fēng)險、住院時間和病死率之間存在顯著相關(guān)性［23］。BIA 可能被認(rèn)為與CT 或MRI 測量第三腰椎椎體水平的腰大肌橫截面積相當(dāng)，因為它可能不僅適合評估腰大肌質(zhì)量，而且還適合評估腰大肌質(zhì)量。2019 年ESPEN 肝病營養(yǎng)指南明確聲明［24］，PA 和握力具有顯著的預(yù)測能力，可通過BIA 測量PA 和握力來評估死亡風(fēng)險。

2019 年全球領(lǐng)導(dǎo)人營養(yǎng)不良倡議（The Global Leadership Initiative on Malnutrition，GLIM）標(biāo)準(zhǔn)［25］的出臺，進(jìn)一步統(tǒng)一了營養(yǎng)不良的評定標(biāo)準(zhǔn)。GLIM最終選擇5 個診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括體重下降、低BMI、肌肉質(zhì)量減少3 個表型標(biāo)準(zhǔn)和食物攝入減少/吸收障礙、疾病負(fù)擔(dān)/炎癥2 個病因標(biāo)準(zhǔn)。研究顯示，GLIM 相較于傳統(tǒng)的SGA，對于嚴(yán)重營養(yǎng)不良肝病患者的診斷具有較高的敏感度［26］。但最近一項針對等待肝移植患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù) GLIM 組合診斷營養(yǎng)不良與 SGA 的一致性較差，只有PA +MELD、PA + MELD-Na、PA + Child-Pugh、握力 +Child-Pugh 診斷的營養(yǎng)不良與較長的住院時間獨(dú)立相關(guān)［27］。因受到液體潴留增加（例如BMI）、個體肌肉與軟組織之間的區(qū)分能力有限（例如BIA）、對評估者技術(shù)的強(qiáng)烈依賴（例如超聲）和意識障礙（例如握力）的影響，使目前的評估方法在肝病患者中使用價值有限。目前推薦使用基于CT 測量第三腰椎SMI 作為肝病患者的身體成分評估的金標(biāo)準(zhǔn)。但因病情危重?zé)o法做CT 及 CT 在重復(fù)縱向評估中的局限性(例如高輻射暴露），超聲、BIA、握力是可能的替代方法。

3 肝移植圍術(shù)期營養(yǎng)管理

終末期肝病患者肝臟代謝及合成功能受損嚴(yán)重，普遍存在營養(yǎng)攝入量減少、蛋白質(zhì)丟失、分解代謝亢進(jìn)、消耗增加等問題，易出現(xiàn)營養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥。例如傷口愈合不良、呼吸功能受損導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴時間延長、感染發(fā)生率增加、延長住重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）時間和住院時間，移植成本大大提高［28-29］。及時識別肝移植受者的營養(yǎng)不足，圍術(shù)期予足夠、安全、有效的營養(yǎng)支持對肝移植患者至關(guān)重要。

3.1 肝移植術(shù)前營養(yǎng)管理：肝移植受者術(shù)前因營養(yǎng)攝入、吸收不足及高代謝狀態(tài)普通存在蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良，與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及臨床預(yù)后密切相關(guān)。所以術(shù)前營養(yǎng)支持的首要目標(biāo)是達(dá)到蛋白質(zhì)和能量的目標(biāo)攝入量，糾正維生素缺乏和電解質(zhì)紊亂，以改善其營養(yǎng)狀況，提高手術(shù)耐受性，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善臨床預(yù)后［3，30］。2012 年1 項關(guān)于術(shù)前營養(yǎng)支持對腹部手術(shù)患者臨床結(jié)局的多中心研究顯示，在NRS 評分≥5 分的高危營養(yǎng)風(fēng)險患者中，接受術(shù)前營養(yǎng)（腸外或腸內(nèi)）至少7 d，可以明顯減少并發(fā)癥發(fā)生率和縮短術(shù)后住院時間［31］。

3.1.1 術(shù)前營養(yǎng)需求：LC 患者通常會比非LC 患者更早地表現(xiàn)出肝糖原耗竭并依靠蛋白質(zhì)分解代謝進(jìn)行糖異生，及時提供營養(yǎng)對于為蛋白質(zhì)合成代謝提供代謝燃料和底物至關(guān)重要。術(shù)前營養(yǎng)支持的目標(biāo)主要是減輕或糾正負(fù)氮平衡、糾正貧血和低蛋白血癥、保護(hù)胃腸功能和腸黏膜屏障?；魲鞯龋?2］推薦術(shù)前熱量以104.6 ～ 125.5 kJ/（kg·d）為宜，氮量為0.16 ～ 0.24 g/（kg·d）；氮源宜用支鏈氨基酸、谷氨酰胺和精氨酸以糾正氨基酸失衡；盡量采用腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時可鼻飼營養(yǎng)。不應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，因為這可能會加重蛋白質(zhì)缺乏；適量增加蛋白質(zhì)攝入可以改善氮平衡，且并不加重肝性腦?。?］。ESPEN 肝病營養(yǎng)指南和肝移植圍術(shù)期營養(yǎng)支持專家共識（2021 版）推薦肝移植受者術(shù)前存在營養(yǎng)不良或肌肉減少癥時，每日目標(biāo)能量攝入為30 ～35 kcal/（kg·d）或1.3 倍靜息能量消耗量，每日目標(biāo)蛋白質(zhì)攝入1.2 ～1.5 g /（kg·d）；肥胖患者目標(biāo)能量攝入減為每日理想體重（ideal body weight，IBW）25 kcal/kg，，目標(biāo)蛋白質(zhì)攝入量增加至每日IBW 2.0 ～2.5 g/kg。在總的非蛋白質(zhì)能量需求中，脂肪應(yīng)占總能量的30%～50%；碳水化合物占總能量的50%～70%，以低聚糖和多聚糖為主，并注意監(jiān)測血糖，適當(dāng)補(bǔ)充各種維生素及微量元素。應(yīng)避免攝入過多能量，過度喂養(yǎng)會導(dǎo)致肝脂肪生成、加重肝功能障礙［33］。

3.1.2 術(shù)前營養(yǎng)支持途徑：肝移植受者營養(yǎng)支持途徑包括口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑 （oral nutritional supplements，ONS）、腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）或腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）支持，不同營養(yǎng)方式各有優(yōu)缺點(diǎn)。EN可促進(jìn)腸蠕動，調(diào)節(jié)胃腸道激素、胰液、膽汁和腸道免疫球蛋白的分泌，維持腸道黏膜的屏障功能［34］。而長期接受全腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）使腸腔內(nèi)無營養(yǎng)底物， 胃腸道處于相對饑餓狀態(tài)，黏膜缺少食物和消化道激素的刺激，導(dǎo)致腸絨毛發(fā)生萎縮， 腸道黏膜變薄， 破壞腸道黏膜的屏障功能和腸道菌群移位［35］。腸道黏膜屏障功能的破壞和腸道菌群移位導(dǎo)致接受TPN 的肝移植受者術(shù)后感染發(fā)病率明顯升高［36］。

術(shù)前一般情況良好，無或輕度肝性腦病患者，在胃腸道功能、吞咽功能存在的情況下，優(yōu)先經(jīng)口飲食或口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑，且夜間服用口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑在改善全身蛋白質(zhì)狀態(tài)方面比白天服用更有效［37］。對存在營養(yǎng)不良的慢性肝病患者，確保足量的營養(yǎng)攝入應(yīng)該是主要目標(biāo)，如果僅通過經(jīng)口飲食或與 ONS 結(jié)合無法滿足營養(yǎng)需求，在排除禁忌證后可留置鼻胃管/鼻空腸管，給予管飼腸內(nèi)營養(yǎng)［38］；在LC 患者中，EN 可以改善營養(yǎng)狀況和肝功能，提高生存率。對于中度或重度營養(yǎng)不良，不能通過口服或腸內(nèi)喂養(yǎng)獲得足夠熱量攝入的患者，應(yīng)予腸外營養(yǎng)加以補(bǔ)充［39］。

對于肝性腦病患者，傳統(tǒng)臨床認(rèn)為要給予限制蛋白質(zhì)的攝入可以改善肝性腦病的癥狀。近期研究發(fā)現(xiàn)LC 患者正氮平衡和蛋白質(zhì)攝入的重要性，不再支持對肝性腦?。╤epatic encephalopathy，HE）患者進(jìn)行嚴(yán)格的蛋白質(zhì)限制。Maharshi 等［40］一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)給予輕度肝性腦病患者適當(dāng)?shù)牡鞍谞I養(yǎng)方案（能量30 ～35 kcal /（kg·d），植物蛋白1.0 ～1.5 g /（kg·d））干預(yù)，發(fā)現(xiàn)71.1%的肝性腦病患者癥狀和認(rèn)知功能有所改善。Kato 等［41］也發(fā)現(xiàn)對輕度肝性腦病患者進(jìn)行8 周的營養(yǎng)支持〔能量30 ～ 35 kcal /（kg·d）和蛋白質(zhì)1.0 ～ 1.5 g /（kg·d）〕，有68.4%的患者肝性腦病癥狀明顯改善或消失。所以肝性腦病患者無需減少蛋白質(zhì)攝入，為增加耐受性和適口性，應(yīng)優(yōu)先選擇植物蛋白和乳清蛋白，作為主要蛋白質(zhì)來源。且腸內(nèi)營養(yǎng)通常優(yōu)于腸外營養(yǎng)，因為后者會出現(xiàn)敗血癥、液體超負(fù)荷和膽汁淤積等并發(fā)癥。

3.2 肝移植術(shù)后早期營養(yǎng)管理：由于圍術(shù)期營養(yǎng)不良、手術(shù)應(yīng)激、激素等免疫抑制劑的使用、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后蛋白質(zhì)分解代謝增加和禁食期，肝移植患者的營養(yǎng)狀況會在術(shù)后即刻迅速惡化。肝移植術(shù)后早期營養(yǎng)可促進(jìn)術(shù)后肝功能恢復(fù)及提高生存率，因此，針對肝移植術(shù)后的患者，早期進(jìn)行營養(yǎng)需求的評估及支持非常必要。

3.2.1 術(shù)后營養(yǎng)需求：肝移植患者術(shù)后預(yù)測營養(yǎng)需求的方法通常有幾種，如Harris Benedict 方程的數(shù)學(xué)公式和間接量熱法。Harris Benedict 方程根據(jù)身高、體重、年齡及性別來計算健康人體基礎(chǔ)能量消耗（basal energy expenditure，BEE）的方法。公式提供了每日能量需求的近似估計約25 kcal/kg。但在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，能量需求可能接近每日IBW 30 kcal/kg，蛋白質(zhì)攝入量達(dá)到每日IBW 1.5 g / kg，通?？梢杂行Ъm正負(fù)氮平衡［42］。一般而言，總熱量應(yīng)至少提供 BEE的1.2 倍，建議采用碳水化合物和脂肪提供能量。通常，70% 的非蛋白質(zhì)能量在此階段以碳水化合物的形式提供［43］。在危重癥的急性期不應(yīng)每日提供超過 20 ～25 kcal/kg 能量［44］。急性期后隨著移植肝功能恢復(fù)，應(yīng)逐漸增加能量和蛋白質(zhì)供給，以達(dá)到每日目標(biāo)30 ～35 kcal/（kg·d）能量攝入和1.2 ～1.5 g /（kg·d）蛋白質(zhì)攝入， 脂肪應(yīng)占總能量的30%～50%，糖類占總能量的50%～70%［45］。

3.2.2 術(shù)后營養(yǎng)支持時機(jī)和途徑：適當(dāng)和及時的營養(yǎng)干預(yù)越來越得到臨床醫(yī)生的認(rèn)可，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以減少危重癥患者的病死率。盡管推薦早期腸內(nèi)營養(yǎng)，但指南中危重患者的早期腸內(nèi)營養(yǎng)時間從24 h 到72 h 不等。然而，文獻(xiàn)中的大多數(shù)研究將早期腸內(nèi)營養(yǎng)定義為在初次受傷或入住ICU 后48 h 內(nèi)開始［46］。

近年來大量研究表明，肝移植術(shù)后早期給予合理的營養(yǎng)支持能夠積極改善患者的預(yù)后，其中腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢大于腸外營養(yǎng)。早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以有效地降低終末期肝病肝移植術(shù)后早期感染并發(fā)癥的發(fā)生［47］。Li 等［48］對包含1300 例肝移植患者的19 項研究進(jìn)行了系統(tǒng)回顧分析，與TPN 相比，早期腸內(nèi)營養(yǎng)（early enteral nutrition，EEN）降低了肝移植患者的術(shù)后感染發(fā)生率，縮短腸道通氣時間、住ICU時間和住院時間，并改善術(shù)后的營養(yǎng)狀況和加快肝功能恢復(fù)進(jìn)程。Ikegami 等［49］對346 例活體肝移植（living donor liver transplantation，LDLT）的回顧性分析顯示，48 h 內(nèi)和48 h 后接受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者中細(xì)菌性敗血癥的發(fā)生率分別為5.9%和21.0%。早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以顯著降低LDLT 后細(xì)菌性敗血癥的發(fā)生風(fēng)險。丁利民等［50］比較了104 例行TPN 和非TPN營養(yǎng)支持的肝移植患者感染發(fā)生情況，結(jié)果顯示TPN 較非TPN 術(shù)后2 周內(nèi)細(xì)菌（47%比34%）和真菌（25%比11%）感染發(fā)生率明顯下降。其中早期EN 可以明顯降低深靜脈導(dǎo)管細(xì)菌感染發(fā)生率和消化道真菌感染發(fā)生率。對于那些血流動力學(xué)不穩(wěn)定需要使用血管活性藥物的患者，一旦血流動力學(xué)穩(wěn)定超過24 h，若沒有EN 禁忌證，都應(yīng)以10 ～ 20 ml/h的速度開始，并在2 ～ 3 d 內(nèi)達(dá)到最大目標(biāo)量［51］。一旦耐受，患者應(yīng)從營養(yǎng)支持升級到口服飲食，在患者口服攝入能夠維持充分的營養(yǎng)需求之前，不應(yīng)停止鼻飼EN。終末期肝病患者術(shù)前長期的胃腸功能障礙，術(shù)中抗菌藥物和腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用、缺血/再灌注損傷等，都會影響術(shù)后胃腸道功能。當(dāng)口服營養(yǎng)或EN 無法實施，PN 應(yīng)優(yōu)先于不喂食，以減少并發(fā)癥發(fā)生率、機(jī)械通氣時間和ICU 停留時間［16］。

3.2.3 特殊營養(yǎng)元素的選擇：Doi 等［52］對528 例肝移植受者的回顧性隊列中發(fā)現(xiàn)在移植前階段，55%的患者存在維生素D 缺乏。移植后維生素D 缺乏與肝移植術(shù)后較低的存活率相關(guān)，移植后維生素D 缺乏患者的 6 個月病死率為8.0%，而維生素D 充足患者的6 個月病死率為 0.63%。且移植后補(bǔ)充維生素D 可以降低肝移植后1 年內(nèi)急性細(xì)胞排斥的發(fā)生率。對包含345 例肝移植患者的6 項研究進(jìn)行了薈萃分析，益生元和益生菌（乳酸桿菌和雙歧桿菌）的聯(lián)合使用可有效降低肝移植患者的細(xì)菌感染發(fā)生率，縮短抗菌藥物治療時間和住院時間［53］。研究顯示，腸內(nèi)免疫調(diào)節(jié)飲食對術(shù)后感染并發(fā)癥的影響，發(fā)現(xiàn)接受免疫營養(yǎng)的患者感染發(fā)生率要低得多［54］。一項薈萃分析納入7 項RCT 研究，發(fā)現(xiàn)肝移植圍術(shù)期免疫營養(yǎng)在降低感染并發(fā)癥的風(fēng)險和縮短術(shù)后住院時間有一定優(yōu)勢，但對術(shù)后病死率和排斥反應(yīng)的發(fā)生無明顯差異［55］。免疫營養(yǎng)的應(yīng)用需要進(jìn)一步的大規(guī)模和嚴(yán)格設(shè)計的隨機(jī)對照試驗驗證。一項回顧性研究表明，補(bǔ)充支鏈氨基酸可以使菌血癥的發(fā)生風(fēng)險降低約70%［56］。但一項隨機(jī)試驗顯示支鏈氨基酸（branched chain amino acids，BCAA）補(bǔ)充并未見額外的益處［57］。所以特殊營養(yǎng)制劑的使用仍需進(jìn)一步研究明確。

4 總 結(jié)

營養(yǎng)治療應(yīng)被視為臨床治療的重要輔助手段，圍術(shù)期合理的營養(yǎng)治療對于改善肝移植后的臨床結(jié)局息息相關(guān)。正確篩選營養(yǎng)風(fēng)險患者和進(jìn)一步的精準(zhǔn)的營養(yǎng)狀況評估是合理的肝移植圍術(shù)期營養(yǎng)治療干預(yù)的先決條件。因肝病患者的液體潴留、意識障礙等影響，傳統(tǒng)的營養(yǎng)評估價值有限，BIA、HG、SMI 在肝病患者中使用有一定的價值和應(yīng)用前景。但需要進(jìn)一步的多中心、隨機(jī)臨床研究驗證。