呂艷，劉芬，彭濤，劉德軍

中國人民解放軍聯(lián)合參謀部警衛(wèi)局衛(wèi)生保健處，北京 100017

腰椎間盤突出癥(LDH)是因腰椎間盤變性，纖維環(huán)破裂、髓核突出壓迫、刺激神經(jīng)根所引起的一組綜合征。以患者腰部出現(xiàn)不同程度的疼痛、功能受限為主要癥狀，且病程較長，易反復(fù)發(fā)作，給患者的身心健康造成了很大的影響。據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，我國LDH的發(fā)病率高達(dá)7.62%，約有80%的成年人有腰背痛的經(jīng)歷，其中約20%的腰背痛由LDH引起。中醫(yī)認(rèn)為LDH屬于“痹證”“腰腿痛”范疇，如《素問·脈要精微論》記載：“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”[2]。主要病機(jī)為氣滯血瘀，脈絡(luò)痹阻，不通則痛，故舒筋活血、祛瘀止痛為中醫(yī)護(hù)治之重點(diǎn)。LDH患者絕大多數(shù)經(jīng)過治療可達(dá)到臨床癥狀的緩解及功能的改善。根據(jù)2017 年發(fā)布的《中國腰椎間盤突出癥康復(fù)共識(shí)》，可能導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損的LDH有10%～20% 需要手術(shù)干預(yù)[3]。本文通過復(fù)習(xí)近5年中、西醫(yī)治療在LDH 中應(yīng)用的文獻(xiàn)，進(jìn)行綜述，以期為臨床治療該疾病發(fā)揮作用。

1 中醫(yī)治療

1.1 情志調(diào)理 中醫(yī)認(rèn)為情志因素在疾病的治療中發(fā)揮著重要作用?！端貑枴乎蝉氛摗份d：精神不進(jìn)，志意不治，故病不可愈?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐，百病生于氣也，怒則氣上，悲則氣消，喜則氣緩[4]。祝寧等[5]對LDH患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加用情志護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示中醫(yī)情志護(hù)理干預(yù)有助于緩解患者焦慮、抑郁情緒，可進(jìn)一步改善腰部功能，提高治療效果。

1.2 耳穴壓豆 用膠布將藥豆準(zhǔn)確地粘貼于耳穴處，給予適度的揉、按、捏、壓，使其產(chǎn)生酸、麻、脹、痛等刺激感應(yīng)，以達(dá)到治療目的的一種療法，又稱耳廓穴區(qū)壓迫療法。楊玉鳳[6]選取80例患者隨機(jī)分為對照組和治療組，對照組給予中藥濕熱敷治療，治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上給予耳穴埋豆法治療，治療組療效優(yōu)良率為 87.5%，對照組療效優(yōu)良率為 65.0%，治療組療效優(yōu)于對照組。證明耳穴埋豆法治療LDH所致腰痛療效確切，能顯著改善患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

1.3 中藥外治法 中醫(yī)外治法特色治療包括：中藥穴位貼敷、中藥熏蒸、中藥熱熨、中藥蠟療、中藥熱罨包、中藥離子導(dǎo)入、中藥足部熏洗等，通過皮膚吸收、滲透、排泄等特性，使藥物由表及里，進(jìn)入體內(nèi)，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀的效果，達(dá)到緩解疼痛的目的。區(qū)柳珊等[7]將參芪扶正液離子導(dǎo)入與中醫(yī)辨證施治相結(jié)合，可促進(jìn)疼痛緩解，改善腰椎運(yùn)動(dòng)功能，對LDH的效果顯著。雷雪等[8]研究中藥蠟療聯(lián)合中藥熏蒸治療寒濕痹阻型LDH，結(jié)果表明蠟療聯(lián)合中藥熏蒸對LDH有良好的治療效果。多項(xiàng)研究[9-10]均證明中藥外治法在LDH的康復(fù)治療中有確切療效。

1.4 艾灸療法 用艾葉制成的艾條、艾柱，產(chǎn)生的艾熱刺激人體穴位或特定部位，通過激發(fā)經(jīng)氣的活動(dòng)來調(diào)整人體紊亂的生理生化功能。施思等[11]對20例LDH患者應(yīng)用傳統(tǒng)護(hù)理配合穴位艾灸治療，臨床治療總有效率為95.00%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于接受傳統(tǒng)護(hù)理治療的患者；穴位艾灸治療能有效改善LDH患者的臨床癥狀。

1.5 拔罐療法 拔罐法古稱角法，又名火罐氣、吸筒療法，是以罐為工具，利用燃燒排除罐內(nèi)空氣，造成負(fù)壓，使之吸附于腧穴或應(yīng)拔部位的體表，產(chǎn)生刺激，使被拔部位的皮膚充血、淤血，以達(dá)到防治疾病的目的。石蕓英[12]選取60例門診患者，隨機(jī)分為治療組采用推拿配合拔罐運(yùn)動(dòng)療法治療，對照組采用推拿配合普通拔罐療法治療，結(jié)果顯示推拿配合拔罐運(yùn)動(dòng)療法對減輕LDH中后期患者腰痛，改善其生活能力有效，尤其是在改善患者腿痛或麻木癥狀、臥位轉(zhuǎn)身受限、洗漱受限、前傾站位受限和行走受限等方面，具有更顯著療效。

1.6 辨證施膳 根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況和辨證分型的不同，科學(xué)合理指導(dǎo)飲食，動(dòng)態(tài)觀察患者的胃納情況和舌苔變化，隨時(shí)更改飲食計(jì)劃。(1)血瘀氣滯型患者宜進(jìn)食行氣活血化瘀食物，如黑木耳、金針菇等。(2)寒濕痹阻型患者宜溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)，藥膳方肉桂瘦肉湯、鱔魚湯，忌涼性食物。(3)濕熱痹阻型患者宜清熱利濕通絡(luò)，藥膳方為絲瓜瘦肉湯，忌辛辣燥熱食物。(4)肝腎虧虛型：①肝腎陰虛者宜滋陰填精、滋養(yǎng)肝腎，藥膳方用蓮子百合煲瘦肉湯，忌辛辣香燥食物；②肝腎陽虛者宜溫壯腎陽，補(bǔ)精髓，藥膳方選用干姜煲羊肉，忌生冷瓜果及寒涼食物。

1.7 針灸治療、穴位按摩 中醫(yī)認(rèn)為LDH發(fā)病機(jī)制主要是氣滯血淤，氣血運(yùn)行不暢，痹阻經(jīng)脈引起，針灸能夠促進(jìn)局部氣血運(yùn)行，松弛腰背部肌肉，達(dá)到疏通經(jīng)脈、緩解疼痛的效果。按經(jīng)絡(luò)循行理論，LDH主要與督脈、足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)有關(guān)。針刺取穴以足太陽和足少陽為主。徐秀梅等[13]從單純針刺、溫針灸、電針、針灸并用、針?biāo)幗Y(jié)合5個(gè)方面進(jìn)行文獻(xiàn)綜述，發(fā)現(xiàn)采用針灸治療LDH療效頗佳，并且具有操作方便、安全性高、受患者青睞等優(yōu)勢。Li等[14]指出銀針溫針對慢性疼痛患者具有潛在的抗炎和強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，銀針溫針治療的患者在疼痛強(qiáng)度、身體功能和生活質(zhì)量等方面得到極大的改善，優(yōu)于傳統(tǒng)不銹鋼絲狀針溫針療法。溫針療法因其針灸和熱療法相結(jié)合，被視為腰骶神經(jīng)根病(LR)的升級針灸療法，尤其適用于寒濕證型LDH。銀針具有7倍于不銹鋼絲狀針的熱量傳遞，熱源引入的紅外線可以改善血液循環(huán)并增強(qiáng)細(xì)胞吞噬作用，從而在神經(jīng)周圍產(chǎn)生強(qiáng)烈的抗炎作用，并具有針灸的非特異性作用—內(nèi)源性阿片類藥物系統(tǒng)的興奮。穴位按摩可以通過手法刺激特定的穴位，同樣具有放松肌肉和激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣的功效，從而緩解患者臨床癥狀。針灸治療、穴位按摩適用于輕中度的LDH患者。

1.8 牽引 牽引可松解脊柱周圍軟組織，拉開變窄的椎間隙，糾正小關(guān)節(jié)紊亂，減輕神經(jīng)根所受壓迫。牽引同樣只適用于輕中度的 LDH，對于重度 LDH 患者或合并有其他腰椎疾病的患者，牽引則會(huì)加重病情，且年老體弱及合并有重度骨質(zhì)疏松癥的患者也應(yīng)慎用[15]。

1.9 物理治療 采用超短波、中頻、電磁波及超激光疼痛治療儀等對LDH患者進(jìn)行理療，大多數(shù)患者可通過改善局部血液循環(huán)、增強(qiáng)淋巴回流，減少致痛物質(zhì)堆積、減輕炎性水腫，緩解肌肉痙攣和促進(jìn)突出髓核的吸收等，從而緩解疼痛、減輕癥狀。嚴(yán)芳芳[16]對患者采用腰椎牽引治療配合理療，臨床總有效率為94.12%；治療組患者VAS、感情 PRI、感覺 PRI 評分均明顯降低，患者直腿抬高角度提高，Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)得分降低；表明腰椎牽引配合理療可顯著提高LDH 患者臨床療效，緩解其疼痛感，改善腰椎功能及下肢功能。曹艷杰[17]采用針灸結(jié)合電磁波理療治療5次及10次時(shí)VAS評分均顯著降低，JOA評分升高，表明針灸結(jié)合電磁波理療治療LDH療效明顯。

2 西醫(yī)康復(fù)治療

對無手術(shù)指征及術(shù)后患者，常規(guī)予以患者健康宣教、疼痛管理、體位指導(dǎo)和功能鍛煉，給予患者消炎鎮(zhèn)痛、脫水消腫、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，從而減輕癥狀、恢復(fù)功能。

2.1 健康宣教 LDH 的病程長，容易反復(fù)發(fā)作，許多患者喪失了成功治愈的信心，容易產(chǎn)生不同程度的焦慮、抑郁癥狀，這些都將影響治療效果及術(shù)后的功能恢復(fù)[18]。深入溝通交流、傾聽患者訴說，可以幫助患者消除抑郁、擔(dān)心等負(fù)面情緒；耐心向其解釋病情，幫助患者對疾病具有科學(xué)認(rèn)識(shí)；了解病因病機(jī)、誘發(fā)因素及治療方案；讓病情康復(fù)者現(xiàn)身說教，可以鼓勵(lì)患者堅(jiān)定信心；使其主動(dòng)戒煙酒、忌辛辣等，避免各種增大腹壓的因素，積極配合各項(xiàng)康復(fù)鍛煉及治療，從而提高治愈率、減少復(fù)發(fā)率。

2.2 疼痛管理 疼痛、麻木是LDH的主要癥狀，疼痛恐動(dòng)是患者圍術(shù)期康復(fù)困難的主要原因，所以分階段、針對性的止痛措施顯得尤為重要。郁芳華[19]選擇120例腰椎融合手術(shù)患者，通過對疼痛機(jī)制的分析，采取口服塞來昔布、注射羅哌卡因、應(yīng)用微量鎮(zhèn)痛泵等多種模式進(jìn)行干預(yù)；并通過音樂療法營造舒適安靜的環(huán)境，刺激患者產(chǎn)生內(nèi)源性嗎啡類物質(zhì)，使其感受到溫暖并獲得良好心態(tài)，從而提高機(jī)體對疼痛的耐受能力。

2.3 體位指導(dǎo) 做好體位指導(dǎo)，避免癥狀加重與復(fù)發(fā)。急性期嚴(yán)格臥床休息，使用硬板床保持脊柱平直，使椎間盤壓力最小。恢復(fù)期活動(dòng)應(yīng)使用護(hù)腰加以保護(hù)和支撐腰椎，休息時(shí)及時(shí)取下。起床時(shí)注意姿勢，先緩慢軸線翻身側(cè)臥，將屈曲的雙腿移到床下，再用雙臂支撐慢慢坐起，忌腰部用力，調(diào)整好重心后站起。

2.4 功能鍛煉 LDH患者需要通過科學(xué)合理的腰背肌鍛煉來加強(qiáng)腰背肌力量，提高腰椎穩(wěn)定性，從而減輕癥狀、促進(jìn)康復(fù)。正確實(shí)施腰背肌功能鍛煉顯得尤為重要，急性期要以制動(dòng)為主，緩解期進(jìn)行鍛煉，按照循序漸進(jìn)的原則、加強(qiáng)身體鍛煉[20]。應(yīng)向患者強(qiáng)調(diào)在耐受范圍內(nèi)維持規(guī)律的日?；顒?dòng)并進(jìn)行一定強(qiáng)度鍛煉的重要性。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可以幫助緩解肌肉痙攣，防止肌力下降。第31屆北美脊柱外科協(xié)會(huì)列出了深蹲、燕子飛、四點(diǎn)爬姿、腰神經(jīng)鍛煉和平躺拉伸五項(xiàng)腰背肌鍛煉方法。此外，盡早進(jìn)行功能鍛煉是十分必要的。

3 中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療

中西醫(yī)結(jié)合治療可以顯著改善LDH患者的臨床癥狀。中醫(yī)理論強(qiáng)調(diào)整體通經(jīng)絡(luò)，西醫(yī)側(cè)重局部治骨；Zhong 等[21]研究發(fā)現(xiàn)，葛根素可緩解神經(jīng)根性疼痛；西醫(yī)使用抗炎、去水腫的藥物緩解被壓迫的神經(jīng)根水腫從而止痛。有研究[22]證明推拿產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛作用可能與血液中 β-內(nèi)啡肽升高和痛閾升高有關(guān)?；颊咝睦碡?fù)面情緒恐動(dòng)等影響手術(shù)后康復(fù)鍛煉，需要進(jìn)行人文關(guān)懷、心理疏導(dǎo)，與中醫(yī)情志調(diào)理原理相通。諸多研究證明中西醫(yī)治療措施雖有不同，原理相似，各有優(yōu)勢、相通互補(bǔ)。

3.1 中西醫(yī)結(jié)合治療可顯著改善患者癥狀、提高康復(fù)率 張淼[23]對LDH患者給予常規(guī)康復(fù)治療+中醫(yī)康復(fù)治療，中醫(yī)康復(fù)治療包括推拿、針灸等，治療效果明顯。泮利鋒[24]研究證明行氣活血通絡(luò)湯聯(lián)合針灸、塞來昔布可提高急性腰扭傷氣滯血瘀證患者的治療總有效率，可快速、有效地緩解疼痛、腫脹等癥狀，改善腰椎活動(dòng)功能。Cai等[25]采用改良太乙神灸聯(lián)合拔罐療法治療LDH患者，患者的JOA和麥吉爾疼痛量表(MPQ)評分得以改善，有利于改善短期疼痛。上述研究均表明中藥熏蒸、穴位貼敷等措施可以使得藥效直達(dá)病灶，通經(jīng)活絡(luò)化瘀，顯著改善腰椎功能。

3.2 中西醫(yī)結(jié)合治療可降低治療費(fèi)用 顧聯(lián)斌等[26]通過成本效益和成本效用分析，觀察社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)缺點(diǎn)，以社區(qū)常見病膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)、頸椎病(CS) 和LDH為例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，康復(fù)治療模式組患者的VAS值低于中醫(yī)藥綜合治療組患者(P<0.05)，質(zhì)量調(diào)整壽命年(QALYs)的損失值也較低(P<0.05)，成本效益比(ICER)更高；每獲得一個(gè)單位效果可以少付222.56、297.13和1 178.59元；表明社區(qū)應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療模式可以提高治療效果，降低治療費(fèi)用和QALYs的損失。

3.3 中西醫(yī)結(jié)合治療需完善延續(xù)性康復(fù) 延續(xù)性康復(fù)是基于人文關(guān)懷理論與整體管理的理念，通過微信、App、視頻等互聯(lián)網(wǎng)手段持續(xù)院外健康教育，構(gòu)建醫(yī)院與患者交流平臺(tái)，完善LDH手術(shù)患者出院后的康復(fù)治療。通過及時(shí)、有效地解決患者出院后遇到的問題，全面落實(shí)患者術(shù)后功能鍛煉，保障患者完全康復(fù)。中西醫(yī)結(jié)合延續(xù)性康復(fù)治療可以繼續(xù)由醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員實(shí)施，也可以借助社區(qū)健康服務(wù)人員的力量，在評估患者不同階段的康復(fù)程度的基礎(chǔ)上，幫助患者制定合適的術(shù)后個(gè)體化康復(fù)方案。

3.4 中西醫(yī)結(jié)合治療存在的不足 目前臨床實(shí)踐中對于疾病的治療經(jīng)常出現(xiàn)重西醫(yī)、輕中醫(yī)的現(xiàn)象，臨床缺乏中西醫(yī)結(jié)合治療的平臺(tái)和復(fù)合型人才，應(yīng)該進(jìn)一步完善學(xué)科間合作交流、創(chuàng)新革命，只有正確認(rèn)識(shí)中醫(yī)和西醫(yī)各自優(yōu)勢、有效激勵(lì)復(fù)合型人才培養(yǎng)，才能達(dá)到?？铺亻L技術(shù)的發(fā)展和資源的有效整合、?？崎g優(yōu)勢互補(bǔ)和整體核心能力的提升，靈活應(yīng)對社會(huì)醫(yī)療的需求變化[27-28]。

4 總結(jié)

LDH患者的治療方法主要分為保守治療與手術(shù)治療，無論采取哪種方法，中西醫(yī)結(jié)合治療都發(fā)揮著極為重要的作用?？祻?fù)治療方案應(yīng)側(cè)重中西醫(yī)結(jié)合治療，加強(qiáng)治療操作實(shí)施的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)?；颊呖祻?fù)治療方案應(yīng)該凸顯個(gè)體化、綜合性和延續(xù)性，根據(jù)具體病情制定個(gè)體化治療方案，具有綜合性治療理念，將心理治療、圍術(shù)期疼痛管理、術(shù)后延續(xù)性康復(fù)鍛煉等各種治療措施有機(jī)整合。LDH患者應(yīng)選擇適宜的中西醫(yī)結(jié)合治療獲取最大治療效果并降低醫(yī)療成本。