(1.中國科技大學附屬第一醫(yī)院/安徽省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽 合肥 230001；2.蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽 蚌埠 233000；3.桂林醫(yī)學院護理學院，廣西 桂林 541004)

乳腺癌是當今威脅女性生命健康最常見的腫瘤，占2018年美國女性癌癥總發(fā)病率的30%[1]，占我國女性癌癥發(fā)病率的19.2%[2]。乳腺癌Ⅰ期、Ⅱ期患者5年生存率達95%、85%以上，預示越來越多的乳腺癌患者進入慢性病狀態(tài)[3]。隨著醫(yī)療制度和體系的不斷改革與發(fā)展，醫(yī)療機構(gòu)嘗試通過縮短平均住院時間獲得最大化綜合效益[4]?？s短平均住院日的同時也減少了患者做好出院準備的時間，導致患者在出院之際仍有較高且未被滿足的健康服務需求，一定程度上影響患者康復[5-6]。

出院準備服務[7](discharge preparation services)又稱出院計劃服務，是指在患者住院期間考慮其后續(xù)照顧要求，給予準備及提供給家屬信息，讓病人得到應有的后續(xù)照顧，并達到最佳的健康狀態(tài)。它是對患者及其家屬離開急性照護病房能力的預估和判斷，是表明患者已基本康復能安全出院的指標[8]。出院準備服務水平高低會影響患者出院后并發(fā)癥發(fā)生率、30 d急診就診率和死亡率[9]。

ADOPT模式[10]是一種以問題解決為主要目的的干預模式，包括態(tài)度(attitude，A)、定義(definition，D)、開放思維(open mind， O)、計劃(planning，P)、實施(try it out，T)5個過程，主張調(diào)動患者的主觀能動性，鼓勵患者進行自我照顧，目前已廣泛應用于提高慢性病患者的自我管理能力。本研究結(jié)合ADOPT模式，將患者及照護者均納入乳腺癌患者出院準備服務中，引導他們參與出院準備計劃的制定與決策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年3月在某三甲醫(yī)院甲乳外科住院手術的乳腺癌患者70例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將納入的患者分為對照組和觀察組各35例，干預過程中對照組2例、觀察組1例退出研究，最終共67例完成本研究。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

納入標準：①經(jīng)組織活檢病理學檢查確診為乳腺癌；②行乳腺癌根治術；③知情同意，愿配合研究。

排除標準：合并其他嚴重疾病；合并其他惡性腫瘤；認知障礙、精神障礙者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理措施?；颊呷朐汉笥韶熑巫o士進行入院宣教；術前做好心理護理，緩解緊張情緒，取得患者配合；術后指導合理飲食、引流管的自我護理，教會并督促患者循序漸進進行功能鍛煉(從手指、腕部、肘部逐漸過渡到肩關節(jié))；出院前進行出院宣教，包括功能鍛煉方法、后續(xù)治療注意事項、隨訪復查時間等。

1.2.2 干預組 在常規(guī)護理工作的基礎之上，結(jié)合ADOPT模式對乳腺癌患者及主要照護者進行出院準備服務護理干預。①組建出院準備服務研究小組。由2名主管醫(yī)師、1名護士長、3名責任護士組成研究小組。責任護士初步完成出院準備服務實施方案，之后小組開會探討，修改方案形成最終的實施計劃。主管醫(yī)師主要負責治療疾?。蛔o士長主要負責統(tǒng)一調(diào)配人力、物力及質(zhì)量控制，責任護士主要負責實施健康教育及數(shù)據(jù)收集。②制定并實施基于ADOPT 模式的出院準備服務方案?；贏DOPT 模式，從態(tài)度、定義、開放思維、計劃、實施等方面進行健康教育，具體流程見表2。

表2 ADOPT模式健康教育流程

1.3 觀察指標

入院宣教時責任護士指導患者填寫自我管理行為量表，出院宣教時填寫出院準備度量表并再次填寫自我管理行為量表。

1.3.1 出院準備度量表(readiness for hospital discharge scale，RHDS) 該量表由 Weiss等[11]編制，林佑樺等[12]譯成中文，用于評估不同疾病患者出院準備度。量表包括3個維度：個人狀態(tài)(3個條目)、適應能力(5個條目)、預期性支持(4個條目)，共12個條目，總分120分，得分越高出院準備度越好。中文版量表內(nèi)容效度0.88，總體Cronbach’s α系數(shù)0.89。各條目內(nèi)容效度指數(shù)為0.80～1.00，具有較好的信效度。

1.3.2 自我管理行為量表(chineseversion of the chronic disease self-management questionnaire，C-CDSMQ) 量表包括3個維度：運動鍛煉(6個條目)、認知性癥狀管理實踐(6個條目)、與醫(yī)生的溝通(3個條目)，共15個條目，總分150分，得分越高自我管理行為能力越好。中文版自我管理行為量表的認知性癥狀管理實踐、與醫(yī)生的溝通分量表的Cronbach’s α分別為0.764，0.751[13-14]。

1.3.3 再入院率 再入院率是患者乳腺癌外科手術治療出院后一段時間內(nèi)因疾病治療或并發(fā)癥再次入院。即患者一段時間內(nèi)內(nèi)再入院例數(shù)與患者所在該組患者總?cè)藬?shù)的比例。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出院準備度比較

出院時，干預組乳腺癌患者的個人狀態(tài)、適應能力、預期性支持得分及出院準備度總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者出院準備度比較

2.2 兩組患者自我管理行為得分比較

干預實施前經(jīng)比較兩組乳腺癌患者的自我管理行為得分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后，干預組運動鍛煉、認知性癥狀管理實踐及與醫(yī)生的溝通三個維度得分及總得分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者自我管理行為得分比較(分，

2.3 兩組患者3個月和6個月非計劃性再入院比較

在計劃實施后3個月時干預組再入院率4.7%低于對照組23.5%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=2.767，P<0.045)； 在干預后6個月時干預組再入院率5.0%低于對照組32.5%，差異有統(tǒng)計學義(χ2=4.407，P<0.05) 。

3 討論

3.1 乳腺癌患者術后出院準備度分析

本次研究結(jié)果顯示，接受出院準備服務的干預組患者出院準備度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。耿曉莉等[15]將出院準備服務應用于乳腺癌圍手術期患者，提高了患者出院準備度，與本研究結(jié)果相似。乳腺癌患者手術完成后治療和康復更多是居家進行，意味著患者要在短暫的住院期間建立足夠的信心、掌握豐富的知識和技能應對處理院外常見問題，如識別不良反應、日常自我護理、科學進行功能鍛煉等，這對于年齡集中在四五十歲的患者來說是巨大的挑戰(zhàn)[16]。本研究結(jié)合對患者及照護者進行聯(lián)合干預，幫助患者盡快掌握自我管理知識與技能，并且在長期的自我管理行為過程中照護者可以起到鼓勵督促患者的作用。結(jié)果顯示，結(jié)合ADOPT模式為乳腺癌患者提供出院準備服務可增加患者出院準備度。

3.2 基于ADOPT模式的自我管理行為分析

本研究結(jié)果表明，干預組患者的自我管理行為總分及各維度得分均高于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義，表明該方案能夠提高患者的自我管理行為，張英英等[17]將出院準備服務應用于膝關節(jié)置換術患者，有效改善了患者的自我管理能力， 提高術后康復效果及生活質(zhì)量，與本研究結(jié)果相似。良好的自我管理行為有助于控制疾病癥狀，減少并發(fā)癥[18]。由于手術化療等影響造成乳腺癌患者活動耐力下降，運動鍛煉相對較少，但運動鍛煉可緩解乳腺癌患者癌因性疲乏[19]。因此，本研究將功能鍛煉和運動鍛煉作為出院準備服務計劃的一部分，在醫(yī)務人員的參與下與患者及其照護者共同制定可行的個性化運動計劃，調(diào)動患者的主觀能動性，取得了較好效果。乳腺癌由于術后外形的改變等原因更容易自卑，出現(xiàn)人際關系敏感現(xiàn)象，溝通能力減弱，據(jù)此本研究在患者入院24 h內(nèi)便結(jié)合ADOPT模式開展出院準備服務，增加患者與醫(yī)護人員進行溝通互動，使患者了解疾病治療護理知識的同時提高人際溝通能力，進而促進自我管理行為。

3.3 乳腺癌患者術后非計劃性再入院率分析

本研究結(jié)果顯示，接受出院準備服務的干預組患者非計劃性再入院率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。桑麗云[20]的研究結(jié)果顯示，肝硬化患者出院準備方案可提高患者出院準備度，降低患者疾病確定感和非計劃再入院率，與本研究結(jié)果相似。本研究基于ADOPT模式，在提高患者自我管理行為水平時將自我檢查、并發(fā)癥識別作為行為目標列入健康日記中，促進了患者及其照顧者及時識別、正確處理返家后可能出現(xiàn)的潛在并發(fā)癥。

基于ADOPT模式構(gòu)建出院準備計劃方案并應用于乳腺癌患者的自我管理，可提高患者的出院準備度，有利于促進患者康復，降低患者再入院率。后期課題組將繼續(xù)完善方案，延長追蹤時間，評價遠期效果，提高可推廣性，以期更好地服務乳腺癌患者。