(鶴壁市人民醫(yī)院藥學(xué)部，河南 鶴壁 458030)

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention， PCI)是治療急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome， ACS)的重要方法，但支架會損傷血管內(nèi)皮，使得血小板活化、聚集，故術(shù)后仍需進行持續(xù)的抗血栓治療，以避免不良心血管事件(MACE)的發(fā)生[1-2]。拜阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷是PCI術(shù)后常使用的抗血栓方案，但患者之間使用效果差異較大，有些患者血流動力學(xué)未有效改善，術(shù)后發(fā)生MACE的風(fēng)險較高[3]。替格瑞洛是新一代抗血小板藥物，無需經(jīng)過肝臟代謝，起效較快，可避免部分患者存在氯吡格雷抵抗的現(xiàn)象[4]，該藥聯(lián)合拜阿司匹林應(yīng)用在ACS患者行PCI術(shù)治療后，可能會有效降低MACE的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2020年10月在鶴壁市人民醫(yī)院接受PCI治療的95例ACS患者，按入院先后順序隨機分為觀察組(48例)和對照組(47例)。對照組男32例，女15例；年齡55～70歲，平均(65.46±3.23)歲；心功能分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級34例；病變類型：不穩(wěn)定型15例，非ST段抬高20例，ST段抬高12例。觀察組男30例，女18例；年齡54～70歲，平均(65.42±3.29)歲；心功能分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級33例；病變類型：不穩(wěn)定型11例，非ST段抬高21例，ST段抬高15例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)鶴壁市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽訂了知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并行PCI治療；無抗血小板治療禁忌；心功能Ⅰ～Ⅱ級。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重感染；合并惡性腫瘤；對本研究應(yīng)用藥物過敏。

1.2 方法

所有患者入院后均給予低分子肝素鈣注射液(天津紅日藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字：H2020470，0.6 ml：6 000 IU)85 IU/kg，瑞舒伐他汀鈣片(阿斯利康，國藥準(zhǔn)字：J20170008，規(guī)格10 mg/片)10 mg/次，1次/d；單硝酸異山梨酯(魯南貝特制藥，國藥準(zhǔn)字：H20052095，規(guī)格：20 mg/片，)20 mg/次，2次/d，并行PCI術(shù)，術(shù)中根據(jù)患者的冠狀動脈血流情況及血栓形成情況應(yīng)用替羅非班氯化鈉注射液(遠(yuǎn)大醫(yī)藥，國藥準(zhǔn)字：H20041165，規(guī)格5 mg/瓶)，以10 μg/kg的濃度靜脈推注，再以0.15 μg·kg-1·min-1靜脈泵入，持續(xù)時間24～36 h。對照組術(shù)前給予口服負(fù)荷劑量拜阿司匹林(拜耳醫(yī)藥，國藥準(zhǔn)字：J20171021，100 mg/片)300 mg、氯吡格雷(賽諾菲，國藥準(zhǔn)字：J20180029，75 mg/片)300 mg，術(shù)后給予拜阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg維持治療，1次/d。觀察組術(shù)前給予口服負(fù)荷劑量拜阿司匹林(廠家、規(guī)格同對照組)300 mg、替格瑞洛(阿斯利康，國藥準(zhǔn)字：J20171077，90 mg/片)180 mg，術(shù)后給予拜阿司匹林100 mg， 1次/d，替格瑞洛90 mg， 2次/d。兩組均連續(xù)觀察6個月。

1.3 觀察指標(biāo)

①血流動力學(xué)：治療前后，采用全自動血液流變儀(北京普利生儀器有限公司LBY-N6)測定全血黏度(BV)、血漿黏度(PV)、收縮期血流速度峰值(SPV)、舒張期血流速度峰值(DPV)、冠脈血流儲備(CFVR)。②血漿晶體滲透壓：治療前后，采集靜脈空腹血，使用全自動生化分析儀(博科BK-400)測定血糖、血鈉、血鉀、血尿素氮、血漿晶體滲透壓[2(血鈉+血鉀)+血糖+血尿素氮]。③血小板聚集功能：治療前后，采集靜脈空腹血，使用電阻抗法血液分析儀(TEK8250)測定血小板(PLT)數(shù)目，使用比濁法測定血小板最大聚集率(MPAR)。④P2Y12 反應(yīng)單位(PRU)與QT離散度(QTd)：治療前后，應(yīng)用12導(dǎo)聯(lián)心電圖進行心電圖檢查，提出T波不清楚的導(dǎo)聯(lián)，同一導(dǎo)聯(lián)選擇三個心動周期測量，計算QTd(最大QT間期-最小QT間期)。⑤不良反應(yīng)：心血管不良事件(MACE)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)比較

治療后，觀察組的BV、PV低于對照組，SPV、

DPV、CFVR高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組血流動力學(xué)比較

續(xù)表

2.2 血漿晶體滲透壓比較

治療后，觀察組的空腹血糖、血漿晶體滲透壓低于對照組(P<0.05)，血鈉、血鉀、血尿素氮水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組血漿晶體滲透壓比較

續(xù)表

2.3 血小板聚集功能比較

治療后，兩組的PLT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組的MPAR低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組血小板聚集功能比較

2.4 PRU與QT離散度比較

治療后，觀察組的PRU、QTd小于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組PRU與QT離散度比較

2.5 MACE發(fā)生情況比較

觀察組的MACE發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組MACE發(fā)生情況比較(n，%)

3 討論

替格瑞洛是新型的P2Y12受體拮抗劑，口服后迅速吸收，經(jīng)CYP3A4代謝，且生物利用度較高[6-7]。觀察組的BV、PV、MPAR、MACE發(fā)生率低于對照組，SPV、DPV、CFVR高于對照組，兩組的PLT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明ACS患者行PCI術(shù)后應(yīng)用替格瑞洛維持治療可降低MPAR，改善血流動力學(xué)，減少MACE發(fā)生。血小板活化的機制是ADP與血小板膜上的P2Y12S受體結(jié)合后，細(xì)胞內(nèi)腺苷酸環(huán)化酶升高，抑制環(huán)磷酸腺苷的合成，使得血管擴張劑激磷蛋白水平下降，血小板活化。而替格瑞洛能與血小板膜內(nèi)的P2Y12S受體可逆性結(jié)合，從而抑制ADP介導(dǎo)的PLT活化，并抑制PLT聚集，降低血液的黏稠度，改善血液流變，降低MPAR，改善血流動力學(xué)，減少MACE發(fā)生。這與邱擁華等[8]在ACS患者行PCI術(shù)后應(yīng)用替格瑞洛的結(jié)果一致。兩組的PLT水平比較無明顯差異，是因為替格瑞洛為可逆性抑制PLT聚集，停藥后可恢復(fù)血小板的生理功能。

QTd反映心室肌興奮恢復(fù)的時間不一致，其值增大表示與心肌缺血、缺氧性損傷有關(guān)。治療后，觀察組的空腹血糖、血漿晶體滲透壓低于對照組，PRU、QTd小于對照組，兩組的血鈉、血鉀、血尿素氮水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明替格瑞洛可通過降低血糖調(diào)節(jié)血漿膠體滲透壓，縮短QTd，改善心肌損傷。彭瑞君等[9]認(rèn)為，替格瑞洛可下調(diào)血糖水平，是因為PLT表面有一層脂蛋白膜，在PLT聚集早期，膽固醇會參與中和紅細(xì)胞及PLT表面電荷，使PLT的聚集性增加，而替格瑞洛抗血小板聚集的作用更好，經(jīng)反饋可降低血脂水平，但其具體的機制不明，需進一步深入探討。血脂與血糖代謝可互相影響，故應(yīng)用替格瑞洛可降低空腹血糖，進而降低膠體滲透壓。替格瑞洛通過提高心肌組織的SOD活性，減少自由基的產(chǎn)生，抑制中性粒細(xì)胞黏附，并降低NOX4的過表達(dá)，減少ROS的生成，抑制IKK的激活，減少IкB的降解，減輕炎癥反應(yīng)，從而緩解心肌缺血與再灌注損傷[10]。血鈉、血鉀、血尿素氮的水平與血容量變化有關(guān)，而本研究中替格瑞洛對血容量沒有影響。

綜上所述，ACS患者行PCI術(shù)后應(yīng)用替格瑞洛維持治療，可降低PRU，抑制血小板聚集，但不會影響血小板本身的功能，以及通過降低血糖調(diào)節(jié)血漿膠體滲透壓，從而改善患者的血流動力學(xué)，降低QTd，改善心肌損傷，降低MACE的發(fā)生。