夏 宇，閔照勤

駐馬店市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 駐馬店 463000

機(jī)械通氣是治療急慢性重病、急診重癥監(jiān)護(hù)室搶救的主要方法之一，但建立人工氣道后可造成患者呼吸道、口咽部分泌物水分丟失，導(dǎo)致口腔內(nèi)的微生態(tài)環(huán)境發(fā)生改變，為細(xì)菌繁殖提供環(huán)境，影響口腔衛(wèi)生［1-2］。此外，氣管導(dǎo)管易脫落，口腔護(hù)理操作范圍較小，清潔度較低，易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP），而護(hù)理人員多注重護(hù)理數(shù)量，其效果不理想［3］。因而進(jìn)行口腔護(hù)理方法改良具有必要性?；诖?，本研究通過(guò)觀察機(jī)械通氣患者采用改良口腔護(hù)理的效果，為臨床干預(yù)提供參考，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，回顧性分析2019年8月—2020年8月期間駐馬店市中心醫(yī)院收治的100例行機(jī)械通氣的患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）機(jī)械通氣時(shí)間≥72 h。（2）臨床資料完整。（3）未預(yù)先采用抗真菌或抗病毒治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有義齒或齲齒的患者。（2）伴有口鼻腔外傷、畸形的患者。（3）肺部感染、放化療史的患者。將2019年8月—2020年2月采用常規(guī)口腔護(hù)理的50例患者納入對(duì)照組，將2020 年3 月—2020 年8 月采用改良口腔護(hù)理的50例患者納入研究組。對(duì)照組男31例，女19例；年齡38～69 歲，平均年齡（49.62±2.08）歲；呼吸疾病15 例，神經(jīng)疾病25 例，循環(huán)疾病10 例。研究組男33 例，女17 例；年齡36～72 歲，平均年齡（49.65±2.11）歲；呼吸疾病13 例，神經(jīng)疾病26 例，循環(huán)疾病11 例。兩組一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)口腔護(hù)理。機(jī)械通氣期間需調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度為20～22 ℃，濕度為55%～60%，并定時(shí)通風(fēng)，保證室內(nèi)空氣通暢。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，按照要求嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、戴口罩、帽子；口腔護(hù)理時(shí)搖高床頭30°，將患者的頭偏向一側(cè)，使用止血鉗夾住消毒的衛(wèi)生棉球?qū)颊叩目诖?、牙齒、上顎及舌苔等進(jìn)行擦洗（時(shí)間＞2 min），每日于07：00、19：00進(jìn)行擦洗；每日對(duì)呼吸機(jī)附件進(jìn)行消毒，更換蒸餾水；檢查氣管固定深度并每日更換一次性牙墊。研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用改良口腔護(hù)理。（1）準(zhǔn)備。護(hù)理前對(duì)口腔情況進(jìn)行評(píng)估，確定相應(yīng)的護(hù)理方法、護(hù)理頻率。（2）涮洗口腔。重度口腔功能障礙者，采用電動(dòng)牙刷蘸取無(wú)泡沫牙膏刷牙，采用螺旋式方法適當(dāng)清潔咬合面，而輕中度患者采用兒童牙刷蘸取0.12%的氯己定液涮洗口腔。（3）沖洗口腔。沖洗前需用氣囊測(cè)壓器調(diào)節(jié)氣管導(dǎo)管氣囊（充氣維持在25 cmH2O），保證氣管插管與支氣管內(nèi)壁為完全密閉狀態(tài)，避免沖洗液流入肺部；沖洗時(shí)護(hù)理人員需固定患者的頭部，從患者的一側(cè)口角注入沖洗液，一手固定氣管插管，另一手采用吸痰管從患者的另一側(cè)口角吸凈沖洗液，沖洗時(shí)需觀察患者的生命體征，若出現(xiàn)異常情況需立即停止。（4）沖洗后護(hù)理。結(jié)束后，采用護(hù)唇膏涂抹患者口唇并更換牙墊，妥善固定氣管導(dǎo)管，洗凈殘留物并調(diào)節(jié)導(dǎo)管氣囊壓力至最小閉合壓力，每日于07：00、19：00 分別護(hù)理1 次（重度患者可增加護(hù)理頻率1～2次）。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）口腔情況。護(hù)理前，護(hù)理7 d 后采用改良Beck 口腔評(píng)估法（Beck）［4］評(píng)估兩組患者的口腔情況，該量表對(duì)患者口唇、牙齦/口腔、舌頭、牙齒及分泌物5 個(gè)方面評(píng)估，按照1～4 分評(píng)估（1 分為口腔功能完好，4 分為口腔損傷嚴(yán)重），總分5～20 分，分值越高口腔衛(wèi)生越差。（2）口腔痰液微生物情況。護(hù)理7 d 后，采集患者的痰液，5 000 r/min 離心15 min，取沉淀涂片進(jìn)行痰培養(yǎng)，檢測(cè)痰液中的病原菌情況。（3）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）情況。參照《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南》［5］，若患者胸部X 線可見(jiàn)新發(fā)生或進(jìn)展的浸潤(rùn)影，并滿(mǎn)足下述至少兩項(xiàng)：體溫＞38 ℃或＜36 ℃。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L 或＜4×109/L。氣管支氣管出現(xiàn)膿性分泌物，則可判斷為發(fā)生VAP。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者口腔Beck評(píng)分情況

護(hù)理前，兩組患者Beck評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理7 d 后，兩組患者Beck 評(píng)分均低于護(hù)理前，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者口腔Beck評(píng) 分情況對(duì)比（±s） 分

表1 兩組患者口腔Beck評(píng) 分情況對(duì)比（±s） 分

組別研究組（n=50）對(duì)照組（n=50）t值P值護(hù)理前15.18±1.02 15.23±1.05 0.242 0.810護(hù)理后7.42±0.44 11.08±0.53 37.571＜0.001 t值83.321 47.517 P值＜0.001＜0.001

2.2 兩組患者口腔痰液微生物情況

研究組患者口腔痰液原菌檢出數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者口腔痰液微生物情況 例（%）

2.3 兩組患者VAP情況

研究組患者VAP發(fā)生率2.00%（1/50），低于對(duì)照組的16.00%（8/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.396，P=0.036）。

3 討論

目前，機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理暫無(wú)統(tǒng)一的指南，仍處于循證探索階段，因而如何選擇口腔護(hù)理的方法、護(hù)理頻率等以達(dá)到有效清潔口腔、減低口腔細(xì)菌數(shù)量是臨床護(hù)理人員關(guān)注的重點(diǎn)。改良口腔護(hù)理是在常規(guī)口腔護(hù)理的基礎(chǔ)上利用有效的資源，采取綜合性的方式進(jìn)行干預(yù)，可彌補(bǔ)常規(guī)口腔護(hù)理的不足，因而在提高口腔護(hù)理效果上可能具有一定的價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理7 d 后，研究組Beck 評(píng)分低于對(duì)照組，提示了機(jī)械通氣患者采用改良口腔護(hù)理改善口腔情況更有效。改良口腔護(hù)理在護(hù)理前對(duì)患者的口腔情況進(jìn)行評(píng)估，護(hù)理方式更契合患者的實(shí)際情況；對(duì)于重度口腔患者采用電動(dòng)牙刷進(jìn)行清潔，由于高速旋轉(zhuǎn)而產(chǎn)生的輕微振動(dòng)，清潔口腔同時(shí)可促進(jìn)口腔的血液循環(huán)，按摩牙齦組織，改善患者口腔情況；輕中度患者采用兒童牙刷清潔，牙刷頭小，便于伸入口腔內(nèi)側(cè)進(jìn)行刷洗且毛質(zhì)細(xì)軟，對(duì)牙齦損傷較?。?-7］。

本研究中，研究組患者口腔痰液原菌檢出數(shù)少于對(duì)照組，表明機(jī)械通氣患者采用改良口腔護(hù)理可減少病原菌的定植。這主要是因?yàn)椋Ｒ?guī)口腔護(hù)理中主要采用棉球進(jìn)行擦拭，但是由于摩擦系數(shù)小很難對(duì)患者的牙齒表面、舌苔等部分進(jìn)行有效清潔；而改良口腔護(hù)理中利用機(jī)械設(shè)備進(jìn)行清潔，清潔度較高可減少革蘭氏陰性菌貯存［8］。且利用復(fù)方氯己定進(jìn)行口腔沖洗，可減少口咽部及套囊上滯留物內(nèi)細(xì)菌含量，進(jìn)而改善口腔情況［9］。

本研究中研究組患者VAP發(fā)生率低于對(duì)照組，可見(jiàn)機(jī)械通氣患者采用改良口腔護(hù)理可降低VAP發(fā)生率。原因在于，VAP是行機(jī)械通氣患者較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，可增加患者住院時(shí)間，抗菌藥使用量，并增加重癥患者的病死率。VAP的發(fā)生除了自身的應(yīng)激創(chuàng)傷相關(guān)，還與耐藥菌產(chǎn)生和條件致病菌產(chǎn)生相關(guān)。改良口腔護(hù)理利用機(jī)械因素與復(fù)方氯己定進(jìn)行口腔護(hù)理可提高口腔的清潔度，減少口腔內(nèi)的定植菌，降低VAP 發(fā)生率［10］。由此可見(jiàn)，改良口腔護(hù)理操作較為簡(jiǎn)單，可為機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理工作提供一定的參考依據(jù)。

綜上所述，機(jī)械通氣患者采用改良口腔護(hù)理可改善口腔衛(wèi)生，減少病原菌的定植并降低VAP發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。