孫璐璐，盧雋瀅，袁 薇

江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院新生兒科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001

研究顯示，新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（neonatal intensive care center, NICU）患兒在出生后2 周內(nèi)平均要經(jīng)歷134 次有痛操作，病情越重，次數(shù)越多［1］。早產(chǎn)兒由于各系統(tǒng)發(fā)育不完善，出生后多需要入住NICU 進(jìn)行監(jiān)護(hù)和治療，接受如動(dòng)靜脈穿刺、足底采血和氣管插管等各種致痛性操作。大量反復(fù)的疼痛刺激會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，引起內(nèi)分泌、免疫以及神經(jīng)行為的改變，造成一系列近遠(yuǎn)期不良影響［2-3］。胎兒所處的聲音環(huán)境中，母親的聲音占主導(dǎo)［4］。母親聲音對(duì)晚期胎兒神經(jīng)和認(rèn)知行為發(fā)育至關(guān)重要，并能使早產(chǎn)兒表現(xiàn)出放松和專注的行為狀態(tài)［5］。在緩解早產(chǎn)兒操作性疼痛的探索中，母親聲音作為一種新興的干預(yù)方式，近年來得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注，但研究結(jié)果并不一致。因此，本研究使用母親聲音干預(yù)早產(chǎn)兒橈動(dòng)脈穿刺所致疼痛，觀察其臨床效果，為早產(chǎn)兒疼痛管理提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019 年1—12 月江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院收治的92 例NICU 住院早產(chǎn)兒作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組45 例和干預(yù)組47例。兩組新生兒性別、胎齡、出生方式及體重等一般資料具有可比性（P＞0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）早產(chǎn)兒，胎齡≥32 周，出生后7 d 內(nèi)。（2）生命體征平穩(wěn)。（3）聽力篩查正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重感染、窒息等。（2）有可能影響血氧、心率的呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病或畸形。（3）穿刺前48 h 使用過鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。（4）一次采血不成功需反復(fù)穿刺。本研究獲得家屬知情同意，同時(shí)獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組早產(chǎn)兒一般資料

1.2 研究方法

所有橈動(dòng)脈穿刺由1 名熟練的高年資新生兒科護(hù)士進(jìn)行。母親聲音錄制內(nèi)容為母親自主選擇的故事或歌曲，采用同一錄音筆于安靜環(huán)境下錄制，時(shí)長(zhǎng)約10 min。對(duì)照組采血按操作常規(guī)進(jìn)行，干預(yù)組在常規(guī)操作基礎(chǔ)上，于采血前1 min 至操作結(jié)束播放預(yù)先錄制的母親聲音，播放音量40～50 dB，置于早產(chǎn)兒頭部約40 cm 處。開始播放前于患兒安靜狀態(tài)下觀察15 s，記錄心率的最高值及血氧飽和度最低值，并對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)分，作為操作前指標(biāo)。穿刺過程中對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行疼痛評(píng)分，并記錄開始后30 s、1 min、5 min、10 min的心率和血氧飽和度。

疼痛評(píng)估采用新生兒疼痛評(píng)估量表(neonatal infant pain scale, NIPS)［6］，該量表用于足月兒和早產(chǎn)兒常規(guī)操作所致疼痛的評(píng)估，包括面部表情、哭鬧、呼吸類型、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)及覺醒狀態(tài)等6項(xiàng)，總分0～7分。0～2分為極少或沒有疼痛，3～4 分為中度疼痛，5～7 分為重度疼痛，見表2。

表2 新生兒疼痛評(píng)估量表（NIPS)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（P25，P75）］表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒穿刺前后心率和血氧飽和度情況

兩組早產(chǎn)兒穿刺前心率和血氧飽和度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)組穿刺開始后30 s、1 min心率均低于對(duì)照組，氧飽和度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組早產(chǎn)兒穿刺后5 min 心率和血氧飽和度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組早產(chǎn)兒穿刺前后心率和血氧飽和度情況

2.2 兩組早產(chǎn)兒穿刺前后疼痛評(píng)分情況

兩組早產(chǎn)兒穿刺前疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)組穿刺后疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組新生兒疼痛評(píng) 分情況[M（P25，P75）] 分

3 討論

疼痛是一種不舒適的主觀感受，是感受、情感、認(rèn)知和行為的綜合反應(yīng)過程。國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查顯示，NICU新生兒在住院期間要經(jīng)歷大量的致痛性操作［7］。長(zhǎng)期以來，由于新生兒缺乏語言表達(dá)能力以及人們認(rèn)知的局限性，新生兒疼痛常常被忽視或低估，且未得到及時(shí)恰當(dāng)處理。研究顯示［8］，在孕中期胎兒已形成豐富的感覺神經(jīng)，腦電圖可清晰地顯示疼痛波形，新生兒對(duì)疼痛的感知甚至比成人更劇烈和持久。近年來，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)及新生兒急危重醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和發(fā)展，早產(chǎn)兒在新生兒中所占比重越來越高，成為NICU 的主要群體。反復(fù)的疼痛刺激短期會(huì)改變?cè)绠a(chǎn)兒內(nèi)分泌系統(tǒng)，引起生長(zhǎng)遲緩、早期神經(jīng)發(fā)育不良的情況［9］，長(zhǎng)期可影響痛覺感受、認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)［10］。應(yīng)用藥物干預(yù)早產(chǎn)兒疼痛缺乏對(duì)安全性和遠(yuǎn)期影響的確切研究［11］，因此，探索安全、便捷及有效的非藥物干預(yù)措施顯得尤為重要。

在孕中期胎兒的耳蝸神經(jīng)已發(fā)育至成人水平，并出現(xiàn)聽力反應(yīng)，孕32 周開始出現(xiàn)聽覺感知［12］。胎兒的聲音環(huán)境由子宮內(nèi)部產(chǎn)生的噪音和母親所處環(huán)境的聲音組成，母親聲音占據(jù)主導(dǎo)地位［4］。胎兒在子宮內(nèi)即具備聽力感知和記憶能力可能是其在脫離母體后對(duì)母親聲音刺激產(chǎn)生機(jī)體反應(yīng)的基礎(chǔ)［13］。Beauchemin 等［14］分析了新生兒在接觸母親和陌生人聲音時(shí)大腦皮層的活動(dòng)情況，顯示新生兒更積極處理母親聲音，且母親聲音刺激會(huì)引發(fā)早期語言相關(guān)處理腦區(qū)的活動(dòng)。一項(xiàng)對(duì)20例早產(chǎn)兒累積觀察時(shí)長(zhǎng)13 680 min的研究顯示，早產(chǎn)兒在暴露于母親聲音刺激的護(hù)理期，心率明顯低于同日匹配未暴露護(hù)理期，母親聲音刺激有利于維持早產(chǎn)兒的心率穩(wěn)定［15］。Doheny 等［16］對(duì)14 名26～32 周的早產(chǎn)兒進(jìn)行出生后持續(xù)監(jiān)測(cè)并進(jìn)行自身對(duì)照研究，顯示母親聲音干預(yù)能夠降低呼吸暫停頻率，且這一效應(yīng)在≥33周的嬰兒中更顯著，可能與嬰兒的聽覺發(fā)育完整有關(guān)。李鳳妮等［17］對(duì)62 例早產(chǎn)兒進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，干預(yù)組每天2次、每次15 min接受母親聲音刺激，相比對(duì)照組，干預(yù)組心率更低，表現(xiàn)出更好的行為狀態(tài)，且刺激影響可持續(xù)至干預(yù)后2 h。母親聲音作為早生兒更偏好的聽覺刺激，能夠增加早產(chǎn)兒安全感。本研究中，兩組早產(chǎn)兒穿刺開始后，心率均逐漸上升，然后下降，血氧飽和度逐漸降低，然后上升，干預(yù)組30 s、1 min 的血氧飽和度更高，心率更低，顯示母親聲音刺激有利于維持早產(chǎn)兒橈動(dòng)脈穿刺過程中生命體征的穩(wěn)定。

關(guān)于母親聲音干預(yù)足跟采血所致疼痛的效果，研究者結(jié)論不完全一致。Chirico 等［18］納入40 名26～34 周的早產(chǎn)兒，結(jié)果顯示，干預(yù)組和對(duì)照組在足跟采血過程中早產(chǎn)兒疼痛評(píng)分簡(jiǎn)表得分增高、血氧飽和度下降，10 min 后恢復(fù)到基線，干預(yù)組疼痛評(píng)分、血氧飽和度下降值均低于對(duì)照組，提示母親聲音能夠緩解早產(chǎn)兒足跟采血所致疼痛。陳羽雙等［19］采用相同的疼痛評(píng)分方法，對(duì)72 例29+6～40+3周的新生兒進(jìn)行分析，也得出了相似的結(jié)論。Johnston等［20］對(duì)20 例32～36 周早產(chǎn)兒足跟采血所致疼痛的研究顯示，干預(yù)組操作后血氧飽和度甚至低于對(duì)照組，可能與其樣本量較小，播放音量較大(60～70 dB)有關(guān)。動(dòng)脈穿刺采血致痛性相對(duì)較高，但由于評(píng)估內(nèi)環(huán)境需要，其又是NICU 中必不可少的操作。Azarmnejad 等［21］對(duì)30 名足月兒橈動(dòng)脈穿刺時(shí)進(jìn)行母親聲音干預(yù)，采用NIPS 進(jìn)行評(píng)分，研究母親聲音對(duì)新生兒動(dòng)脈穿刺所致疼痛的影響，顯示干預(yù)組新生兒疼痛評(píng)分低于對(duì)照組。本研究結(jié)果與Azarmnejad等研究結(jié)果一致。

綜上所述，母親聲音刺激作為較簡(jiǎn)便易得的非藥物干預(yù)手段，有利于保持早產(chǎn)兒橈動(dòng)脈穿刺過程中心率和血氧飽和度穩(wěn)定、降低疼痛程度。在播放音量、音源與新生兒放置距離、播放起始結(jié)束時(shí)間、播放內(nèi)容以及與其他聲音干預(yù)手段對(duì)比等方面，有待深入探索。