黃碧芬，鄭建清，

1.福建泉州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 泉州 362000；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射治療科，福建 泉州 362000

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響宮頸癌遠期生存最重要的獨立預(yù)后因素，與腫瘤遠處轉(zhuǎn)移和癌癥特異性死亡率高度相關(guān)［1］。2018 版FIGO 臨床分期將盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者獨立設(shè)置為IIIc1 期和IIIc2 期。基于SEER 數(shù)據(jù)庫的大數(shù)據(jù)分析顯示，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者的5年生存率明顯比無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者低［2］。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)還與治療方式的選擇高度相關(guān)，一項回顧性研究提示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者，應(yīng)首選同步放化療，而不是手術(shù)治療［3］。因此，術(shù)前準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)對于宮頸癌的科學(xué)治療具有非常重要的意義。目前核磁共振顯像是宮頸癌最重要的影像學(xué)檢查，也是判讀淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的基本手段之一。近年來，國外不少醫(yī)療機構(gòu)采用PET/CT來篩選淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但樣本量較少，國內(nèi)受限于醫(yī)療設(shè)備的不足和醫(yī)保條件限制，PET/CT 并非常規(guī)醫(yī)療檢查。因此，本文旨在通過Meta 分析的方式，對PET/CT 診斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的性能進行分析，以提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 公開發(fā)表的關(guān)于PET/CT 和MRI 診斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷性試驗，為保證質(zhì)量，僅SCI 源論文被納入分析。

1.1.2 研究對象 經(jīng)病理活檢證實的可手術(shù)宮頸癌患者，病理類型、腫瘤分期不限；所有患者接受手術(shù)治療，但手術(shù)方式不限；術(shù)前不能接受各種新輔助治療，包括放療和化療。本研究納入507例Ⅰ/Ⅲ期可手術(shù)宮頸癌患者，并納入2 086枚淋巴結(jié)。

1.1.3 診斷方法 所有患者術(shù)前均完成PET/CT 和MRI 檢查，并對盆腔/腹膜后淋巴結(jié)進行性質(zhì)判斷；以術(shù)后病理學(xué)診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，確定淋巴結(jié)性質(zhì)。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 敏感度（Sen）、特異度（Spe）、診斷比值比（DOR）、AUC值等。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）非SCI源文獻。（2）重復(fù)發(fā)表或?qū)儆谕粋€研究的不同階段發(fā)表的研究。（3）無法獲取全文或僅有摘要、短篇報道者。（4）無法利用文獻提供的數(shù)據(jù)獲得四格表資料的文獻。

1.2 文獻檢索策略

采用計算機檢索PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、EMBASE 等英文數(shù)據(jù)庫，搜集關(guān)于PET/CT和MRI診斷宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的試驗，檢索時限從建庫至2020年6月。為提高查全率和查準(zhǔn)率，重要文獻的文后參考文獻也被手工檢索。檢索策略由主題詞和自由詞組合而成。檢索詞包括：cervical cancer/ Cervical neoplasms，Lymph node metastasis，Magnetic resonance imaging、PET/CT、Positron emission computed tomography等。

1.3 文獻篩選、資料提取與偏倚風(fēng)險評價

由2 位研究人員負(fù)責(zé)文獻篩選、資料提取和偏倚風(fēng)險評價。提取資料時需要交叉核對以保證資料準(zhǔn)確。資料不全的文獻被排除在外。文獻入組和資料提取如遇分歧，通過討論決定取舍。需要提取的文章信息包括第一作者、發(fā)表年份、樣本量、診斷試驗的受試對象（以人為研究對象或以淋巴結(jié)為研究對象）、診斷試驗的主要指標(biāo)（真陽性TP、假陽性FP、真陰性TN、假陰性FN）等。納入研究的偏倚風(fēng)險通過QUADAS-2（quality assessment for diagnostic accuracy studies -2）工具評價，并以表格形式表示［4］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用STATA 16.0 軟件并基于Reitsma 等人提出的雙變量模型實現(xiàn)Meta分析［5］。主要效應(yīng)指標(biāo)包括敏感度、特異度、診斷比值比、陽性似然比和陰性似然比等。采用SROC 曲線級AUC 值判斷兩種診斷方法的優(yōu)劣。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入研究基本信息和偏倚風(fēng)險評價結(jié)果

初期檢索共獲得356 篇文獻，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)逐層篩選后，最終納入7 個研究［3，6-11］，其中前瞻性研究2個［3，9］，回顧性研究5個，見表1。納入研究的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果，見表2。

表1 納入研究的基本信息及四格表資料

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 異質(zhì)性檢驗 敏感度的異質(zhì)性檢驗為I2 =95%，P值=0.000；特異度為I2 =94.29%， P 值=0.000；Q 檢驗提示敏感性和特異性均有明顯的異質(zhì)性。

2.2.2 PET/CT和MRI敏感度和特異度Meta分析結(jié)果 Meta分析結(jié)果顯示，PET/CT 診斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的合并效應(yīng)值敏感性（Sensitivity）、特異性（Specificity）、陽性似然比（LR+）、陰性似然比（LR-）、診斷比值比（DOR）分別為0.50 ［95%（0.30，0.69）］、0.92 ［95%（0.82，0.96） ］、 6.00 ［95% （2.20， 16.4） ］、 0.55 ［95%（0.35，0.85）］、11［95%（3，43）］。而MRI分別為0.49［95% （0.38，0.60）］、0.93 ［95% （0.83，0.97）］、6.70 ［95% （3.30， 13.5） ］、 0.55 ［95% （0.46，0.65）］、12［95%（6，24）］。

2.2.3 PET/CT 和MRI 診斷價值分析 PET/CT 診斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC 為0.83［95%（0.79，0.86）］，而MRI為0.71［95%（0.66，0.74）］。SROC 曲線提示PET/CT 診斷價值優(yōu)于MRI（圖1）。

圖1 診斷性試驗ROC曲線匯總圖

3 討論

大量的研究表明，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是宮頸癌預(yù)后不良的最重要因素［12］。在接受根治性切除手術(shù)的宮頸癌患者中，一旦發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則患者預(yù)后明顯下降，成為影響腫瘤長期生存和治療失敗的重要影響因子［13］。對于存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者，若接受根治性手術(shù)，往往需要清掃大范圍內(nèi)的淋巴引流區(qū)，從而引起淋巴管囊腫、神經(jīng)損傷、輸尿管損傷、盆腹腔粘連等手術(shù)并發(fā)癥，此類患者往往推薦接受根治性放化療。但如何判斷盆腔及腹膜后淋巴結(jié)的性質(zhì)，是宮頸癌術(shù)前診斷的難點。一項研究表明，即使廣泛進行盆腔淋巴結(jié)清掃，術(shù)后證實淋巴結(jié)陽性率只有10%～15%，因此采用何種影像學(xué)檢查判斷淋巴結(jié)性質(zhì)，直接影響患者治療方案的選擇［14］。

CT 和MRI 是目前惡性腫瘤術(shù)前影像分期的重要檢查手段，但CT 僅能通過淋巴結(jié)的最短徑來判斷淋巴結(jié)性質(zhì)，其敏感性只有35%～60%，而特異度為60%～75%［14］。MRI 則可以通過聯(lián)合為磁共振擴散加權(quán)成像（DWI）序列來增加敏感性和特異性，因此，MRI 是宮頸癌最重要的影像學(xué)分期手段［14］，其準(zhǔn)確率約76%～89% ，敏感度約46%～71% 。PET/CT 借助于18 F-FDG （一種葡萄糖類似物）在腫瘤組織中的特異性高攝取類判斷組織代謝活性，而這種活性往往與腫瘤增殖率及惡性行為高度有關(guān)，同時借助于CT 成像來提供局部解剖細(xì)節(jié)，因此是一種集合了解剖成像和功能成像的新型檢查手段。目前在國內(nèi)外不少機構(gòu)均采用PET/CT進行術(shù)前分期。

本研究中采用Meta 分析的方式對國內(nèi)外報道的對比PET/CT 和MRI 診斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究進行匯總分析。資料分析顯示，PET/CT 診斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的合并效應(yīng)值敏感性、特異性與MRI 極為接近，說明PET/CT并未提高特異度和敏感度，與Jung 等［10］報道的結(jié)果相似。但從AUC 值來看，PET/CT 曲線下面積優(yōu)于MRI，因此仍有一定的檢查優(yōu)勢。從本研究的結(jié)果來看，宮頸癌行MRI 和PET/CT 來判斷淋巴結(jié)性質(zhì)，只有中等的敏感性，但特異性則很高。為了充分預(yù)測盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，未來需要進一步提高影像學(xué)檢查的敏感性。

總之，基于本研究Meta 分析結(jié)果，單用PET/CT 或MRI 診斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均存在較高的漏診率，需要聯(lián)合其他檢查手段來提高敏感性。PET/CT 或MRI 的診斷性能孰優(yōu)孰劣，還需要進一步開展大樣本前瞻性研究證實。