何家偉，賴碧娟，周麗川

南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市婦幼保健院急診科，廣東 深圳 518028

一直以來，我國的急診兒科沒有統(tǒng)一的分診標(biāo)準(zhǔn)，尤其是危急重癥患兒的分級標(biāo)準(zhǔn)，兒科分診護(hù)士絕大多數(shù)都是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分診，沒有具體的指引和操作流程，對于危急重癥患兒早期的識別，不能做到客觀的評估，必然會導(dǎo)致部分危急重癥患兒成為“漏網(wǎng)之魚”，存在醫(yī)療護(hù)理安全隱患。各醫(yī)院兒科就診的流程和操作指引各不相同，無法全部照搬某個醫(yī)院已經(jīng)運(yùn)行良好的分級就診流程及操作指引。故南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市婦幼保健院急診科自2017 年6 月根據(jù)兒內(nèi)科常見急危重癥的臨床表現(xiàn)，制定了急診兒內(nèi)科分級就診指引表，根據(jù)分級就診指引表，客觀評估患兒的情況。2020年根據(jù)分診指引內(nèi)的一級、二級內(nèi)容進(jìn)行專項(xiàng)研究，發(fā)現(xiàn)分診指引內(nèi)的一級、二級內(nèi)容能有效提高危急重癥患兒分診準(zhǔn)確識別率。科室根據(jù)實(shí)際運(yùn)行過程中，隨時(shí)對指引表內(nèi)的內(nèi)容進(jìn)行實(shí)時(shí)動態(tài)的更新，使其更加適應(yīng)臨床需要，更加客觀指引分診人員進(jìn)行分診操作。危急重癥患兒指的是病情危重，生命體征不穩(wěn)定或有潛在出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定的患兒，需要早期及時(shí)識別，迅速采取各種急救措施。部分患兒就診時(shí)可能沒有表現(xiàn)出威脅生命安全的征象，一旦患兒沒有得到及時(shí)救治，患兒的生命安全可能受到威脅，這種疾病又稱“潛在危重病”［1］。對急診患兒病情嚴(yán)重程度的評估，則是及時(shí)采取干預(yù)的前提［2］。危急重癥患兒識別準(zhǔn)確率是指危急重癥患兒識別準(zhǔn)確數(shù)/總危急重癥患兒就診人數(shù)。本研究旨在探討急診兒內(nèi)科分級就診指引表在危急重癥患兒早期識別應(yīng)用中的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

醫(yī)院急診兒內(nèi)科2020 年1—12 月共接診危急重癥患兒為563 人次，2019 年1—12 月共接診危急重癥患兒為989人次，就診年齡為出生1 h～17歲。

1.2 方法

2019 年1—12 月預(yù)檢分診根據(jù)護(hù)士個人的經(jīng)驗(yàn)，主觀判斷患兒是否屬于危急重癥患兒，急診兒內(nèi)科共接診危急重癥患兒為989 人次，分診準(zhǔn)確人數(shù)為940 人次。2020 年1 月起根據(jù)預(yù)檢分診的分級就診指引表內(nèi)的一級、二級內(nèi)容進(jìn)行實(shí)踐，所有分診護(hù)士經(jīng)過科室嚴(yán)格培訓(xùn)及考核后，在預(yù)檢分診工作中，依據(jù)分級就診指引表來客觀識別危急重癥患兒并借助分診前臺及搶救室的監(jiān)護(hù)儀器進(jìn)行客觀數(shù)據(jù)的記錄，綜合各項(xiàng)數(shù)據(jù)再進(jìn)行分診分級。2020 年1—12月急診兒內(nèi)科共接診危急重癥患兒為563 人次，分診準(zhǔn)確人數(shù)為562人次。附急診兒內(nèi)科分級就診指引表，見表1。

表1 急診兒內(nèi)科 分級就診指引

2 結(jié)果

2019 年1—12 月危急重癥患兒的分診準(zhǔn)確識別率為95.04%（940/989），2020 年1—12 月危急重癥患兒的分診準(zhǔn)確識別率為99.82%（562/563），差異性為4.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

兒科患者特別是急診兒內(nèi)科的患者由于起病急、變化快且兒科患者無法提供明確有效的主訴，檢查不配合［3］，需要仔細(xì)觀察、監(jiān)測和分析后才能得到有意義的相對真實(shí)的結(jié)論。針對這樣的客觀原因，本科自2020年1月起對分級就診指引表內(nèi)一級、二級內(nèi)容進(jìn)行反復(fù)多次的培訓(xùn)，請科室主任、高年資醫(yī)生及高年資護(hù)士共同對表格內(nèi)的內(nèi)容進(jìn)行不斷的修改，使其更貼合實(shí)際需要，培訓(xùn)結(jié)束后對指引表內(nèi)容進(jìn)行考核，必須全員達(dá)到100%掌握，對于未100%掌握的同事納入下次重點(diǎn)培訓(xùn)的對象，直至完全掌握，上崗時(shí)要求分診護(hù)士對兒科疾病具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)及熟練掌握分級就診指引表內(nèi)的所有內(nèi)容，尤其是一級、二級的分診內(nèi)容。

自新冠疫情以來，兒科就診患者大幅減少，尤其是?？漆t(yī)院的兒科就診患者減少更為明顯。兒科就診患者的減少并不意味危重患兒的減少，反而相對疫情前，急診兒內(nèi)科危重患者占總就診患者的比例有所提高。原因之一是家屬普遍會讓孩子在家里等到出現(xiàn)嚴(yán)重的情況時(shí)，才會到醫(yī)院就診。這就需要分診護(hù)士更加細(xì)致地對家屬進(jìn)行問診，盡可能收集對患兒進(jìn)行分級的有效依據(jù)，避免出現(xiàn)危重患兒漏分診的情況或忽略對情況異?；純哼M(jìn)行二次分診。故需采取積極措施，完善兒科急診預(yù)檢分診，準(zhǔn)確識別兒科危急重癥，能夠提高急診運(yùn)行效率［4］。使有限的醫(yī)護(hù)人員真正用在危重患兒的識別和搶救中，保證危重患兒得到及時(shí)的醫(yī)療干預(yù)。

科室新入職護(hù)理人員增多，在科室進(jìn)行帶教時(shí)，將分級就診培訓(xùn)內(nèi)容作為科室?？撇糠?，納入新上崗護(hù)士上崗前必考內(nèi)容。理論培訓(xùn)后，還需進(jìn)行至少3 個月的分診實(shí)操帶教，全部課程結(jié)束，由科室護(hù)士長或高級責(zé)任組長進(jìn)行考核，成績合格方可安排輔助分診班的工作。分診人員由新入職加高年資護(hù)士搭配上班，在工作過程中，新上崗護(hù)士首先接診患兒，根據(jù)分診就診指引表的內(nèi)容進(jìn)行分診，有疑問時(shí)，再請示搭班的高年資護(hù)士，高年資護(hù)士在搭班過程中切實(shí)落實(shí)“放手不放眼”，保證分診準(zhǔn)確性及醫(yī)療護(hù)理安全，為急診預(yù)檢分診護(hù)士的選拔、培養(yǎng)、績效評價(jià)提供依據(jù)［5-6］。

科室建立急診兒內(nèi)科危重患兒經(jīng)典案例收集庫，由當(dāng)班人員對接診的患兒進(jìn)行基本信息介紹，對分診過程做到位、未做到位或忽略的問題進(jìn)行反饋。組織全科人員學(xué)習(xí)和討論，針對案例的具體情況，結(jié)合科室的實(shí)際操作過程，對忽略的問題進(jìn)行原因分析，找出未關(guān)注的關(guān)鍵點(diǎn)，提出有效的整改措施，對科室現(xiàn)有的流程進(jìn)行修改，使科室的流程更加適用于實(shí)際操作。下次分診類似患兒時(shí)能提高警惕，避免再次出現(xiàn)疏忽。典型案例處理經(jīng)過、討論內(nèi)容、修改后的流程都詳細(xì)記錄在冊，并進(jìn)行分類放置，作為新入職、新輪轉(zhuǎn)和新晉升分診班的人員崗前培訓(xùn)時(shí)的重要資料。

完善分診前臺的分診工具。在預(yù)診時(shí)護(hù)士零距離分診患兒，對容易發(fā)生糾紛的環(huán)境進(jìn)行控制，更有利于第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)危重患兒［7-8］，因?yàn)閮嚎苹颊叩奶厥庑?，將患兒帶入搶救室后測得的數(shù)據(jù)很多時(shí)候都不準(zhǔn)確，所以在前臺分診區(qū)域內(nèi)增加了便攜式心電監(jiān)護(hù)儀，遇到不確定的患兒及時(shí)給予監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度及呼吸等，并做好記錄，告知患兒家屬在等待過程中，如出現(xiàn)面色、呼吸等異常情況，及時(shí)報(bào)告前臺分診護(hù)士。在分診時(shí)建議放寬標(biāo)準(zhǔn)，采取“就高不就低，就重不就輕”的原則，避免高?；純郝┰\［9］。做好前臺分診工具的日常維護(hù)，我科規(guī)定每周一對科室所有急救儀器設(shè)備進(jìn)行全方面的檢查及維護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常問題及時(shí)報(bào)告設(shè)備科，并與相應(yīng)儀器的售后聯(lián)系，反饋儀器故障表現(xiàn)，及時(shí)通知工程師至相場監(jiān)測儀器故障原因，如不能立即恢復(fù)原有功能，科室儀器管理員應(yīng)在科內(nèi)進(jìn)行緊急儀器調(diào)配，保證急診分診前臺儀器設(shè)備的完好率。對于突發(fā)的儀器故障，在聯(lián)系相關(guān)部門的同時(shí)，還應(yīng)將科室其他區(qū)域的相同功能的急救儀器立即放置于分診前臺，確保分診工作到位。

與院內(nèi)信息科溝通，將一級、二級分診內(nèi)容在分診系統(tǒng)內(nèi)用紅色標(biāo)注，就診患兒只要達(dá)到表格內(nèi)的單項(xiàng)重癥標(biāo)準(zhǔn)，即可列入危重癥患兒，并在呼叫排隊(duì)系統(tǒng)內(nèi)設(shè)置為自動優(yōu)先呼叫危重患兒，以免出現(xiàn)分診要后，就診等候區(qū)找不到患兒的情況。分診系統(tǒng)作為分診的輔助工具，也應(yīng)該根據(jù)科室工作需求，隨時(shí)進(jìn)行更新和調(diào)整，使其更貼近臨床需要。

研究顯示，整個急診醫(yī)療工作的起始環(huán)節(jié)為急診的預(yù)檢分診工作，決定患者就診的相關(guān)優(yōu)先等級，其原則在于可以用最少的醫(yī)療資源為患者提供最優(yōu)質(zhì)且有效的醫(yī)療服務(wù)，因此急診預(yù)檢分診系統(tǒng)是急診分診工作可以順利實(shí)施的關(guān)鍵一環(huán)［10］。因此在分診實(shí)踐中遇到有疑問的患兒時(shí)，及時(shí)與當(dāng)班醫(yī)生進(jìn)行溝通，與醫(yī)生共同做好危急重癥患兒的早期識別，對于未能及時(shí)識別的危急重癥患兒上報(bào)不良事件，組織科室人員討論，進(jìn)行原因分析，制度切實(shí)可行的改進(jìn)措施。近1 年的時(shí)間，分診人員對于呼吸系統(tǒng)危急重癥患兒的識別依然不能全面掌握，科室組織呼吸系統(tǒng)解剖、體格檢查及呼吸相關(guān)數(shù)據(jù)分析等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。充實(shí)的專業(yè)知識是獲得信任的關(guān)鍵，應(yīng)提高護(hù)理人員分診水平，學(xué)習(xí)有關(guān)人文、社會和行為科學(xué)知識，增強(qiáng)自己思維的深度和廣度，摸索護(hù)患溝通的方式、方法和技巧，進(jìn)一步完善護(hù)患關(guān)系［11］。

綜上所述，兒科系統(tǒng)化急診預(yù)檢分診的改善效果明顯［12］，急診兒內(nèi)科危急重癥患兒應(yīng)用分級就診指引表內(nèi)一級、二級內(nèi)容能有效進(jìn)行早期識別，為危急重癥患兒爭取寶貴的搶救時(shí)間，提高危急重癥患兒搶救成功率，有力地保障了醫(yī)療護(hù)理安全，值得在急診兒內(nèi)科推廣使用。