周仲元

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，河南 鄭州 450000

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕憩室（CSD）是指女性歷經(jīng)剖宮產(chǎn)后，切口處的宮頸和宮體發(fā)生上下緣對(duì)合不良的情況［1］。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，一次剖宮產(chǎn)瘢痕憩室的發(fā)生率為60%，兩次可達(dá)80%，三次則接近100%。CSD 不僅會(huì)對(duì)女性的生殖生理功能造成影響，同時(shí)也可作為許多女性生殖系統(tǒng)疾病預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2-3］。隨著無(wú)痛分娩模式廣泛應(yīng)用于臨床，目前接受剖宮產(chǎn)的孕婦比例呈大幅度上升趨勢(shì)［4］，因此在一定程度上提高了CSD 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究將初步分析CSD 對(duì)產(chǎn)后出血及女性再次妊娠母嬰結(jié)局的潛在影響，為妊娠不良事件的預(yù)防及干預(yù)對(duì)策提供參考意見(jiàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究于2017 年1 月—2019 年12 月采用病例抽樣的方法選取95例接受剖宮產(chǎn)手術(shù)并全程在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受治療的患者。研究中納入的研究對(duì)象出現(xiàn)產(chǎn)后出血的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為24 h 內(nèi)出血量超過(guò)500 mL 者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）至少一次妊娠經(jīng)歷。（2）孕早期及孕中期相關(guān)檢查、病例記錄等資料完整。（3）隨訪直至妊娠結(jié)束。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重臟器功能異?；蛩ソ摺＃?）有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神類病史。（3）前置胎盤(pán)。（4）合并妊娠并發(fā)癥。（5）嚴(yán)重感染患者。

按照受試者是否為CSD 孕婦將其分為兩組。CSD 判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）剖宮產(chǎn)術(shù)前使用荷蘭philips EPIQ5G 彩色多普勒超聲診斷儀（探頭L12-5）進(jìn)行超聲判斷檢查子宮下段肌層厚度。從縱切和橫切面對(duì)子宮下段進(jìn)行厚度測(cè)量，受試者檢測(cè)3 次并取平均厚度為測(cè)量值。憩室形態(tài)為外膨出形成的囊袋狀影像，或是由于膨出外臨近組織病變的粘連、牽拉造成管壁全層向外突出的囊袋狀影像，見(jiàn)表1。

表1 患者基線資料在不同組的分布情況

1.2 調(diào)查內(nèi)容

本研究采用隊(duì)列研究的設(shè)計(jì)方案對(duì)所有受試者進(jìn)行前瞻性觀察，并隨訪至觀察期結(jié)束（新生兒順利娩出）。調(diào)查的內(nèi)容包括三部分：（1）受試者基本情況。包括年齡、分娩后BMI、既往妊娠次數(shù)、既往剖宮產(chǎn)術(shù)孕周、距前一次妊娠時(shí)間等。（2）妊娠結(jié)局相關(guān)指標(biāo)。于終止妊娠前兩周行腹部超聲檢查，檢查子宮下段肌層厚度。本次妊娠行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)刻的孕周、對(duì)應(yīng)指征及子宮下段肌層厚度，術(shù)中是否伴有子宮收縮乏力、盆腔粘連、產(chǎn)后出血等。（3）新生兒指標(biāo)。包括新生兒出生體重、Apgar 評(píng)分［5］、窒息發(fā)生情況等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CSD女性再次妊娠對(duì)母嬰影響的單因素分析

本研究中瘢痕憩室患者的瘢痕憩室相關(guān)超聲指標(biāo)包括長(zhǎng)度平均（16.24±4.14）mm，寬度平均（10.22±3.59）mm，深度平均（7.12±2.85）mm，殘余肌肉厚度平均（4.98±2.04）mm。結(jié)果顯示，CSD 組的子宮下段肌層異常、宮縮乏力的發(fā)生率顯著高于非CSD 組，子宮下段肌層厚度顯著低于非CSD 組，見(jiàn)圖1（針對(duì)憩室和非憩室的超聲結(jié)果進(jìn)行對(duì)比）和表2～4所示。

圖1 子宮下段肌層超聲圖

表2 瘢痕憩室患者超聲測(cè)量參數(shù)

表3 CSD女性再次妊娠對(duì)母親影響的單因素分析

2.2 CSD女性再次妊娠與母親分娩狀態(tài)及新生兒狀態(tài)因素之間相關(guān)性分析

研究中對(duì)CSD 女性出現(xiàn)產(chǎn)后出血以及再次妊娠與母親分娩狀態(tài)及新生兒狀態(tài)因素之間關(guān)聯(lián)進(jìn)行了相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）和歸因危險(xiǎn)度（AR）分析， 結(jié)果提示，在前述單因素分析中，子宮下段肌層異常的RR 值為2.031，產(chǎn)后出血的RR 值為1.833，說(shuō)明CSD 暴露對(duì)子宮下段肌層異常以及產(chǎn)后出血會(huì)造成不良影響，增高其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，見(jiàn)表5。

表4 CSD女性再次妊娠對(duì)新生兒影響的單因素分析

表5 CSD女性再次妊娠與母親分娩狀態(tài)及新生兒狀態(tài)因素之間相關(guān)性分析

2.3 CSD等因素對(duì)產(chǎn)后出血及母嬰不良結(jié)局影響的logistic回歸分析

考慮到潛在的混雜因素影響，對(duì)可能的混雜因素進(jìn)行了調(diào)整后；結(jié)果顯示CSD 是一個(gè)危險(xiǎn)因素，其OR 值為3.56（95% CI：1.20～10.56），調(diào)整年齡因素后OR 值為2.89（95% CI：1.08～7.70），此外年齡＞30 歲因素OR 值為1.03（95% CI：1.00～1.06），距前一次妊娠時(shí)間＜12 個(gè)月也均表現(xiàn)為危險(xiǎn)因素，OR 值為2.69 （95% CI：1.14～6.36），調(diào)整年齡因素后OR 值為1.98 （95% CI：1.02～3.85）。

在單因素和調(diào)整分析的基礎(chǔ)上，對(duì)不良母嬰結(jié)局的相關(guān)影響因素進(jìn)行多因素分析，結(jié)果提示CSD 的存在是一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，其OR 值為2.45（95% CI：1.72～3.48），提示此因素存在會(huì)使不良母嬰預(yù)后發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高2.45 倍。此外，年齡較高（＞30 歲）、距前一次妊娠時(shí)間短（＜12個(gè)月）也均表現(xiàn)為危險(xiǎn)因素，其OR 值分別為1.28（95%CI：1.14～1.44）和1.23（95% CI：1.11～1.41）。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)CSD 暴露與產(chǎn)后出血以及子宮下段肌層異常等的發(fā)生存在因果關(guān)聯(lián)，且與再次妊娠母嬰不良結(jié)局存在關(guān)聯(lián)，與國(guó)內(nèi)同類型研究得到的結(jié)論存在相似性［6-9］。臨床上，CSD 的形成機(jī)制是由于剖宮產(chǎn)的橫切口通常會(huì)選擇靠子宮下段的位置，而子宮體下段在解剖位置已經(jīng)接近子宮頸，宮頸和宮體屬于不同的組織，因此切口的上緣和下緣就更容易發(fā)生對(duì)合不良的情況，縫合時(shí)針口過(guò)密過(guò)多則造成宮頸周圍血管的血供減少，導(dǎo)致局部缺血、壞死，在宮頸處形成腔隙。此外，超過(guò)80%的疤痕子宮切口憩室的直接誘因是剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口感染及子宮內(nèi)膜異位到切口處在臨床上也時(shí)有發(fā)生，均可以作為子宮下段肌層異常發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，聯(lián)合CSD 暴露則在一定程度上加劇了上述獨(dú)立危險(xiǎn)因素造成子宮下段肌層異常的風(fēng)險(xiǎn)。

CSD 亦與宮縮乏力以及產(chǎn)后出血等存在一定的相關(guān)性，據(jù)相關(guān)的研究報(bào)道［10-12］這種相關(guān)性從早期的影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)相關(guān)指征，影像學(xué)檢查對(duì)于CSD 病變部位既可定性分析也可定量分析。由于CSD 暴露是產(chǎn)后出血、子宮下段肌層異常等的危險(xiǎn)因素，因此對(duì)其進(jìn)行積極治療的意義不僅在于治愈原發(fā)病，同時(shí)可針對(duì)CSD 產(chǎn)后出血導(dǎo)致的遠(yuǎn)期不良事件進(jìn)行前期預(yù)防。

本次研究對(duì)產(chǎn)后出血及再次妊娠母嬰不良結(jié)局可能造成潛在影響的重要因素進(jìn)行回歸分析，結(jié)果提示CSD 的存在是一個(gè)危險(xiǎn)因素，且調(diào)整年齡因素后仍為危險(xiǎn)因素。孕婦高齡因素亦是危險(xiǎn)因素，且會(huì)與瘢痕憩室因素相互發(fā)生作用。距前一次妊娠時(shí)間過(guò)短也表現(xiàn)為危險(xiǎn)因素。另外本研究在單因素和調(diào)整分析的基礎(chǔ)上，對(duì)不良母嬰結(jié)局的相關(guān)影響因素進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示CSD 存在的OR 值為2.45，表明CSD 的存在是引發(fā)產(chǎn)后出血及再次妊娠母嬰不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)受到孕婦高齡及與前次妊娠時(shí)間間隔過(guò)近等因素影響，值得臨床關(guān)注并予以適當(dāng)健康指導(dǎo)。