王俊超

河南科技大學第一附屬醫(yī)院開元院區(qū)手術部，河南 洛陽 471000

麻醉的普及與現(xiàn)代人對醫(yī)療舒適度的追求及外科手術的發(fā)展有著千絲萬縷的聯(lián)系，而麻醉所引起的術后并發(fā)癥亦為當今研究的熱點問題，術后認知功能障礙（POCD）為常見的術后并發(fā)癥［1］。POCD 容易產生的中樞神經系統(tǒng)的并發(fā)癥，通?；颊邥霈F(xiàn)技巧及認知功能能力方面的障礙，其主要的臨床表現(xiàn)為記憶缺損、人格改變及精神錯亂［2-3］。降低POCD 的發(fā)生率，提高麻醉的安全性已成為麻醉師們所關注的熱點問題。本次研究旨在分析單用七氟烷麻醉法及瑞芬太尼聯(lián)合七氟烷麻醉法對患者術后認知功能影響效果的差異，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年1 月—2015 年12 月河南科技大學第一附屬醫(yī)院收治的200例“疝修補術”患者作為本次實驗的研究對象，并且依據對其適用的麻醉用藥方案將其分為對照組（單用七氟烷）98 例及實驗組（瑞芬太尼聯(lián)合七氟烷）102 例，對照組女性48 例，男性50 例，年齡41～83 歲，平均年齡（61.38±8.19）歲；實驗組女性50 例，男性52例，年齡40～83 歲，平均年齡（60.78±8.23）歲。研究對象的納入標準：患者及其家屬了解本次研究方案具體內容并簽署知情同意書，符合道德倫理的要求，本院倫理學委員會批準同意；患者無阿片類藥物及七氟烷的過敏史及不良反應史；患者在術前并無認知功能及聽力的障礙。排除標準：有糖尿病及高血壓病史的患者；ASA 是Ⅰ級～Ⅱ級；患者的年齡均高于40歲，并且無腎、肝、肺、心等部位的病變。比較兩組患者手術時間、術中出血平均值、手術種類、病情、年齡及性別的差異，兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 麻醉方式

實驗組：（1）術前控制化痰及感染等的對癥治療，常規(guī)禁食禁水；（2）在誘導前對患者進行常規(guī)的給氧去氮處理；（3）麻醉誘導用藥：順式阿曲庫銨（濃度為0.6 mg/kg，注冊證號為H20090441，由葛蘭素史克投資有限公司生產） + 芬太尼（濃度為4 μg/kg， 國藥準字為H42022076，由宜昌人福藥業(yè)有限公司生產）+異丙酚（濃度為1 mg/kg，國藥準字為J20080023，由浙江東越化工有限公司生產）；（4）使患者通過面罩吸氧2 ～3 min，進行經口氣管的插管，并在術中進行機械通氣，具體的參數(shù)設置為： PetCO2設定為35～40 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），潮氣量設定為8 ml/kg，呼吸頻率設定為12 次/min；（5）對患者使用靜吸復合麻醉，并使患者吸入七氟氮（濃度是1.7%，注冊證號為H20040586，進口商為丸石制藥株式會社）來維持麻醉狀態(tài)，并且對藥物濃度進行實時監(jiān)測，使用微量泵將鹽酸瑞芬太尼（速度為0.15 μg/kg 每分鐘，國藥準字為H20030197，由上海一研生物科技有限公司生產）恒速持續(xù)泵入；（6）在麻醉維持階段停止單獨給藥，患者關腹時即停止七氟烷的吸入，在手術停止時停止對患者瑞芬太尼的給藥處理；（7）不對患者進行催醒劑療法，并在其清醒后進行拔管。

對照組僅利用七氟烷進行通氣以維持患者的麻醉狀態(tài)，其他操作步驟與實驗組一致。

1.3 評價標準

1.3.1 對患者蘇醒情況的評價 觀察記錄兩組患者的拔管時間（由停止泵入麻醉藥到拔管為止的時間）及蘇醒時間（由停藥到被喚醒睜眼為止的時間），拔管10 min后根據術后警覺評分（OAA/S）法評價患者的蘇醒質量，總分為5分，具體標準如下：輕拍或輕推無反應或嗜睡者則為1分；輕拍或輕推時才有反應，且不可辨別患者言語者則為2分；反復或大聲呼喚后可蘇醒，且醒后目光呆滯、言語模糊的患者則為3分；被正常聲音呼喚后可蘇醒，但語速緩慢、反應遲鈍的患者則為4分；被正常聲音呼喚可完全清醒的患者則為5分。

1.3.2 對患者認知功能的評價 在患者拔管后0.5 h、1 h、2 h、3 h 及術前根據簡易智能狀態(tài)測驗（MMSE）法評價患者的認知功能，共計30 分，分別包括定向力、注意力、圖形描畫、計算力、命名、語言復述、地點及時間等共計11項的內容，越低的MMSE評分代表越差的認知功能。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者蘇醒情況

與對照組患者相比，實驗組患者的拔管時間與蘇醒時間明顯縮短，且在拔管10 min 時其的OAA/S 評分明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者蘇醒情況（±s）

表1 兩組患者蘇醒情況（±s）

組別實驗組（n=102）對照組（n=98）t值P值OAA/S評分（分）4.51±0.39 3.95±0.32 11.076＜0.001拔管時間（min）10.48±1.32 16.97±1.37-34.120＜0.001蘇醒時間（min）8.20±1.30 15.18±1.41-36.418＜0.001

2.2 兩組患者MMSE評分情況

實驗組患者在術后2 h 時的MMSE 評分和術前水平相近，對照組直到術后3 h 時才變?yōu)樾g前水平，且實驗組在拔管0.5 h、1 h 及2 h 時的MMSE 評分全部明顯高于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的MMSE評分情況（±s） 分

表2 兩組患者的MMSE評分情況（±s） 分

組別實驗組（n=102）對照組（n=98）t值P值術前29.38±1.52 29.40±1.56-0.092 0.927拔管0.5 h 23.61±1.71 20.29±1.52 14.491＜0.001拔管1 h 25.69±1.89 23.63±1.77 7.949＜0.001拔管2 h 29.02±1.60 26.17±1.49 13.024＜0.001拔管3 h 29.20±1.42 29.18±1.44 0.099 0.921

3 討論

現(xiàn)代老齡化程度日益加重，外科手術的主要麻醉對象已經成為老年患者，根據相關研究，高齡為患者發(fā)生POCD 的高危因素。POCD 為典型的急性精神紊亂綜合征，其發(fā)生使患者在圍術期的生活質量大大降低，增加了恢復時間。目前，如何減少POCD 的發(fā)生率已成為研究人員關注的重點問題，大多研究人員認為POCD 的發(fā)生與手術及麻醉具有密不可分的聯(lián)系。相關報告［4］已證實了POCD 與中樞膽堿能系統(tǒng)的抑制有密切的關系?，F(xiàn)今臨床上普遍使用的麻醉藥物均可抑制機體的中樞膽堿能系統(tǒng)，將乙酰膽堿受體阻斷，抑制了受體攝取乙酰膽堿與膽堿的釋放過程，亦減少了其他神經遞質的釋放。由此可知，使用更安全的麻醉藥品可使POCD 的發(fā)生率隨之降低。瑞芬太尼是目前臨床上普遍應用的麻醉藥物，有相關研究證明［5-6］，手術時利用瑞芬太尼進行麻醉的患者其手術后認知功能的恢復明顯優(yōu)于利用芬太尼麻醉的患者。七氟烷作為臨床上新晉的吸入型麻醉藥，其可控制性較強，對呼吸道無任何刺激，對腎肝的副作用較小，臨床應用效果較好［7］。相關研究［8］發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼聯(lián)合七氟烷對患者進行靜吸復合麻醉對患者術后蘇醒及認知功能的恢復具有積極的意義。然而目前關于單純七氟烷與瑞芬太尼聯(lián)合七氟烷對麻醉后認知功能的影響對比的研究很少。

本次研究采用被普遍接受的MMSE 評分及OAA/S 評分法評價了患者的蘇醒質量和認知功能。結果發(fā)現(xiàn)，與對照組的患者相比，利用瑞芬太尼聯(lián)合七氟烷法的患者拔管時間及術后蘇醒時間均明顯縮短，且OAA/S 評分均明顯增高，術后拔管1 h 及0.5 h 的MMSE 評分明顯較高，拔管2 h 的MMSE 評分已恢復至術前水準，表明瑞芬太尼聯(lián)合七氟烷組的患者其術后認知功能的恢復明顯優(yōu)于單用七氟烷組，和相關文獻結果一致［9］。分析其中原因如下：瑞芬太尼聯(lián)合七氟烷可使患者達到較深且更穩(wěn)定的麻醉水平，根據相關報告較深的麻醉水平可使POCD 的發(fā)生率下降。七氟烷的血/氣分配系數(shù)較低，且具有較好的麻醉效能，對腎肝的損害小，可控性強，相比于靜脈麻醉藥可使患者更快地蘇醒，使患者的血流動力學水平更加穩(wěn)定，加之七氟烷在麻醉劑量時可使患者的腦代謝率相對降低，一定程度上使腦血流得以增大，增強了腦組織的灌注，降低了神經性的損傷。本次試驗的研究對象年齡較大，或多或少患有老年性肺氣腫或COPD 等疾病，肺泡數(shù)量減少，肺順應性隨之降低，閉合容量增加，而七氟烷有使支氣管舒張的能力，降低了患者的氣道阻力，改善了其肺順應性，最終降低了術后低氧血癥及肺不張的發(fā)生率，而術后低氧血癥為引發(fā)POCD的高危因素［10-12］。

綜上所述，與單用七氟烷麻醉相比，七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼麻醉對患者術后認知功能的恢復及術后蘇醒更有利。