周汝壽 趙永祥 范雪梅 黃梓越 劉霄斌 劉杏蓉 張海金 耿春梅*

1.昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650500；2.保山市中醫(yī)醫(yī)院，云南 保山 678000

原發(fā)性凍結(jié)肩是50歲左右人群的多發(fā)疾病，主要癥狀為肩關(guān)節(jié)疼痛、僵硬，給患者帶來了巨大的痛苦[1]。雖然本病通常具有自限性，但病程較長，肩部反復(fù)疼痛及活動(dòng)受限，使患者的日常生活及活動(dòng)受到嚴(yán)重影響，筋針療法“以痛為俞”“以知為數(shù)”，具有較好即時(shí)鎮(zhèn)痛效果，本研究在多年臨床總結(jié)的基礎(chǔ)上，運(yùn)用筋針即時(shí)鎮(zhèn)痛配合手法松解治療，通過隨機(jī)分組對(duì)照研究，觀察筋針聯(lián)合手法松解對(duì)原發(fā)性凍結(jié)肩的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究所選病例為2017年12月至2018年12月本院骨傷科門診患者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60例患者。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組各30例。對(duì)照組中男10例，女20例；年齡47～55歲，平均(50.51±1.15)歲；病程36～89 d，平均病程(60.37±7.61)d；病位左肩14例，右肩16例。治療組中男8例，女22例；年齡46～55歲，平均(50.26±1.32)歲；病程40～97 d，平均病程(50.16±5.85)d；病位左肩10例，右肩20例。兩組資料在年齡、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。具體見表1、表2。

表1 治療前兩組年齡對(duì)比 (歲，

表2 治療前兩組病程對(duì)比

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 原發(fā)性凍結(jié)肩診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①肩關(guān)節(jié)疼痛，無明顯誘因或天氣變化勞及累后誘發(fā)。②無明顯外傷史及手術(shù)治療史。③肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限。④年齡50歲左右，多為慢性發(fā)病。⑤肩關(guān)節(jié)肌肉萎縮，關(guān)節(jié)周圍壓痛。⑥肩關(guān)節(jié)X線檢查正常，關(guān)節(jié)周圍無骨贅。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡46～55歲；知情同意，自愿接受相關(guān)檢查和治療；治療前7 d內(nèi)未服用過鎮(zhèn)痛藥物。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 肩關(guān)節(jié)核磁提示肩袖損傷者；肩關(guān)節(jié)X線示鉤狀(Ⅲ型)肩峰等。肩關(guān)節(jié)合并損傷、風(fēng)濕免疫疾病、感染、腫瘤、結(jié)核等；骨折、脫位等肩部周圍嚴(yán)重創(chuàng)傷周圍及術(shù)后導(dǎo)致的繼發(fā)性肩關(guān)節(jié)粘連；患肢有血管神經(jīng)損傷史者；并發(fā)心、肝、腎、腦血管、造血系統(tǒng)等疾病；妊娠及哺乳期者；年齡<46歲或>55歲；資料不全、未按規(guī)定治療，影響療效判斷者；精神病患者。

1.5 治療方法 對(duì)照組：行肩關(guān)節(jié)手法松解，每周1次，6周為1療程。治療組：給予筋針治療，筋針治療后予帶針做肩關(guān)節(jié)被動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，疼痛減輕后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)手法松解治療，每周1次，6周為1療程。

1.5.1 筋針療法 取穴：在患肩周圍尋找激痛點(diǎn)，然后循經(jīng)筋循行，尋找筋結(jié)感或疼痛減輕點(diǎn)，定為筋穴，大多數(shù)分布于天泉、臂臑、臑會(huì)、肩髃、肩貞穴附近。操作：用0.40 mm×25 mm筋針(馬鞍山醫(yī)療器械有限公司，批次1906001)，常規(guī)消毒后在上述筋穴進(jìn)針，沿皮下循筋經(jīng)走行沿向肩部壓痛點(diǎn)透刺，約0.8～1.2寸，囑患者帶針活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，如屈伸、外展內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)時(shí)有疼痛感，則調(diào)整針尖方向，直至疼痛減輕。針刺后帶針做肩關(guān)節(jié)前屈、外展及內(nèi)外旋運(yùn)動(dòng)(先被動(dòng)后主動(dòng))，運(yùn)動(dòng)時(shí)間30 min，患者自覺肩關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕。

1.5.2 手法治療 ①病人取坐位，術(shù)者站于患肩后側(cè)，囑患者搭患側(cè)手掌于對(duì)側(cè)肩膀，術(shù)者一手扶住患側(cè)肘關(guān)節(jié)向上推壓，幫助上舉，另一手拇指向上剝離大圓肌、小圓肌、岡下??；②囑患者患側(cè)手掌盡量貼于頭部枕部區(qū)域，術(shù)者一手扶住患側(cè)肘關(guān)節(jié)向頭部推壓，幫助上舉，另一手拇指向上剝離背闊肌、肱三頭肌、大圓肌、小圓肌、岡下肌,隨后術(shù)者用一手拇指向背側(cè)點(diǎn)按三角肌;③患者稍前傾，術(shù)者雙手拇指向上、向外推剝大圓肌、小圓肌、岡下肌止點(diǎn)；④術(shù)者雙手拇指沿患側(cè)肩胛骨內(nèi)側(cè)緣由里向外、由上到下依次推剝、點(diǎn)按并分離肌組織；⑤術(shù)者一手扶住健側(cè)，另一手以第7頸椎棘突為起點(diǎn)向前、向外推剝斜方?。虎藁紓?cè)肩關(guān)節(jié)被動(dòng)前屈上舉、外展、內(nèi)外旋鍛煉，每次手法治療控制在15～20 min。

1.6 觀測(cè)指標(biāo)

1.6.1 安全性觀察指標(biāo) ①生命體征和體格檢查。②評(píng)估可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，客觀評(píng)價(jià)安全性。

1.6.2 療效觀察指標(biāo) Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分[3]：在治療前及治療后3月分別進(jìn)行評(píng)分。VAS評(píng)分：在治療前及治療后3月分別進(jìn)行評(píng)分。

1.6.3 安全性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ級(jí)：安全、無任何不良反應(yīng);Ⅱ級(jí)：有輕微不良反應(yīng)，臨床不用處理且不影響臨床客觀評(píng)價(jià)，可繼續(xù)治療;Ⅲ級(jí)：存在不良反應(yīng)，經(jīng)臨床處理后不影響臨床客觀評(píng)價(jià)，可繼續(xù)治療;Ⅳ級(jí)：不良反應(yīng)終止試驗(yàn)。

1.7 療效評(píng)價(jià) Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分[3]：總分100分，疼痛(15分)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(60分)、日?；顒?dòng)(30分)以及力量測(cè)試(25分)構(gòu)成，分?jǐn)?shù)越高，顯示肩關(guān)節(jié)功能越佳，100～90分(優(yōu))、89～75分(良)、74～51分(可)、≤50分(差)。對(duì)兩組病例分別在治療前及治療后6周、3月、6月分別進(jìn)行Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

VAS評(píng)分：得分越高表明疼痛越劇烈，分為：0分(優(yōu))、1～3分(良)、4～6分(可)、7～10分(差)。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 如表3所示，兩組治療結(jié)束后療效分析，經(jīng)Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組綜合療效比較 (例)

2.2 兩組VAS評(píng)分比較 如表4所示，兩組治療開始后3月VAS評(píng)分與治療前VAS評(píng)分的差值符合正態(tài)分布，經(jīng)配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組VAS評(píng)分比較 (分，

2.3 兩組Constant評(píng)分比較 如表5所示，兩組在Constant-Murley評(píng)分上治療后3月進(jìn)行比較，檢驗(yàn)結(jié)果表明：各項(xiàng)評(píng)分及總分與治療前相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組CONSTANT評(píng)分比較 (分，

2.4 安全性評(píng)價(jià) 治療組及對(duì)照組在安全性評(píng)價(jià)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

原發(fā)性凍結(jié)肩以肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉、肌腱、韌帶、滑囊、關(guān)節(jié)囊等軟組織退行性病變、對(duì)各種外力承受能力減弱，加之長期姿勢(shì)不良、活動(dòng)過度等，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)慢性損傷而發(fā)病。本病屬“痹病”“經(jīng)筋病”范疇，主要因?yàn)闄C(jī)體勞損過度、外感風(fēng)寒濕邪、氣血不足導(dǎo)致的局部氣血瘀滯[4]。中年后肝腎漸虧，氣血漸弱，營衛(wèi)失調(diào)，經(jīng)筋失養(yǎng)，加之風(fēng)濕寒邪外侵，導(dǎo)致氣血凝滯、脈絡(luò)不通、陽氣不布、經(jīng)筋攣急而發(fā)本病[5]。本病常用的治療有口服消炎鎮(zhèn)痛藥物、局部封閉、針灸推拿、理療、熱敷、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉及富血小板血漿等，藥物療法雖可短時(shí)期內(nèi)改善其臨床癥狀，但是對(duì)其病程縮短并沒有帶來明顯效果，部分患者停藥后出現(xiàn)癥狀的復(fù)發(fā)甚至病情加重，且推拿、理療及熱敷療效緩慢；鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)、開放性手術(shù)治療費(fèi)用較高，技術(shù)要求高，療效不確定，術(shù)后可能再次粘連，存在麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等弊端。

經(jīng)筋包括皮下淺深筋膜，肌腱、肌肉、韌帶等，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)反復(fù)勞損導(dǎo)致肌筋膜肥厚，皮膚與皮下脂肪之間的壓力不斷增加，擠壓和磨損加劇，肌腱、肌筋膜增生、退變，發(fā)生慢性炎癥，引起患者疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，在體表可觸及壓痛點(diǎn)或條索狀結(jié)節(jié)，相應(yīng)疼痛點(diǎn)或肌肉的起止點(diǎn)即筋穴。筋針療法是現(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合《靈樞·經(jīng)筋》理論和多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，研創(chuàng)的一種新型特色針刺療法，認(rèn)為經(jīng)筋病是由于衛(wèi)氣不足，衛(wèi)氣與邪氣相結(jié)于皮下經(jīng)筋，腠理開泄，邪氣乘虛侵襲而為病[6]，因經(jīng)筋不能運(yùn)行氣血，該病表現(xiàn)為局部疼痛，主要反應(yīng)點(diǎn)為壓痛點(diǎn)、筋結(jié)點(diǎn)，治療時(shí)“以痛為輸”進(jìn)行取穴[7]。以劫刺之法淺刺皮下，激發(fā)行于脈外的衛(wèi)氣，“燔針劫刺”使衛(wèi)氣熏于肓膜，重新發(fā)揮“衛(wèi)外”之功能，散結(jié)柔筋，達(dá)到“以知為數(shù)”的臨床療效[8]。筋針療法可改善局部的微循環(huán)，減輕肌筋膜間的壓力[9]。在準(zhǔn)確定位筋穴的基礎(chǔ)上，運(yùn)用筋針聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法，通過肌肉收縮和放松交替，拉張力筋膜，松弛緊張的肌肉，達(dá)到即時(shí)止痛效應(yīng)[10]。筋針療法淺刺皮下激發(fā)衛(wèi)氣，選穴位置多為痛點(diǎn)，或是皮下的條索、筋結(jié)等處，通過切、割、削等作用縱行分離粘連的組織，具有一定的靶向性。

“筋滯骨錯(cuò)”理論即強(qiáng)調(diào)整體與局部之間存在著辨證統(tǒng)一的關(guān)系，又強(qiáng)調(diào)動(dòng)與靜有機(jī)結(jié)合的理論思想。骨、關(guān)節(jié)、韌帶等結(jié)構(gòu)組成人體的靜力性系統(tǒng)，骨骼肌為動(dòng)力性系統(tǒng)，二者在神經(jīng)系統(tǒng)的支配下，保持協(xié)調(diào)平衡，通過功能與結(jié)構(gòu)的統(tǒng)籌兼顧，從而恢復(fù)關(guān)節(jié)的正常生理機(jī)能[11]。手法治療通過醫(yī)者手上的力量施于肩部，以點(diǎn)帶線、以線帶面、以面帶體，對(duì)肩關(guān)節(jié)及其周圍經(jīng)筋進(jìn)行整體性的治療，特別是對(duì)于肩胛肌群的重視，體現(xiàn)了中醫(yī)的整體思想，當(dāng)靶向治療與整體思想結(jié)合在一起時(shí)，對(duì)于疾病的治療應(yīng)當(dāng)更具有全面性。

肩關(guān)節(jié)是全身最靈活的關(guān)節(jié)，有賴于關(guān)節(jié)周圍復(fù)雜的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[12]。肩胛骨在肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中，有非常重要的作用，研究表明，肩關(guān)節(jié)上舉時(shí)，伴隨著肩胛骨的上旋、外旋和后傾，肩胛骨的最適位置可使肩胛帶肌肉處于功能良好的狀態(tài)[13]。凍結(jié)肩發(fā)生時(shí)，改變了肩胛骨的正常位置，使肱骨頭與關(guān)節(jié)盂的對(duì)合關(guān)系、角度發(fā)生了改變，導(dǎo)致肩袖各肌肉不能處在最適的功能狀態(tài)并且負(fù)擔(dān)加重，促進(jìn)其勞損和退變。以此理論為基礎(chǔ)，通過手法松解肩袖肌、肱三頭肌及背闊肌，使肩胛骨處于良好位置，改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。在手法治療的過程中，側(cè)重肩胛骨的處理，在使患肢內(nèi)收的同時(shí)注重肩胛骨的內(nèi)側(cè)推移，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，使手法應(yīng)力更好、更和緩地作用于患肩，以取得更好臨床療效[14]。

此外，原發(fā)性凍結(jié)肩患者，由于關(guān)節(jié)粘連及疼痛往往難以配合手法治療，甚至產(chǎn)生抗拒心理。我們采取“筋針療法”具有即時(shí)鎮(zhèn)痛的效果，使患者消除膽怯，在心理上建立治療信心和治療的依從性，而且筋針療法還可以柔筋散結(jié)，疏通衛(wèi)氣，衛(wèi)氣運(yùn)行暢通，重新發(fā)揮其“衛(wèi)外”的功能；再通過獨(dú)特的手法治療來增加或恢復(fù)患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，以此達(dá)到治愈患者的目的，兩種療法配合相得益彰、相輔相成，療效滿意。