趙崇山，王寧方

（河北中石油中心醫(yī)院感染科1，血液科2，河北 廊坊 065000）

急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）是起源于造血干/祖細(xì)胞的克隆性惡性血液病，隨著新藥的使用及造血干細(xì)胞移植的開展，有70%～80%AML 患者可以獲得完全緩解，但仍有50%～70%患者最終復(fù)發(fā)[1-4]。微量殘留?。╩inimal residual disease，MRD）指白血病患者按療效標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過治療取得完全緩解（complete remission，CR）后體內(nèi)殘存微量白血病細(xì)胞的狀態(tài)。據(jù)研究表明[5]，若MRD 水平在治療后第12 周仍高于10-4時(shí)，則急性白血病復(fù)發(fā)的概率極高。因此，通過監(jiān)測MRD 水平可預(yù)測早期復(fù)發(fā)。但目前對于無特異融合基因及重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常的AML 患者，緩解后MRD 的監(jiān)測缺乏有效的手段。近年來，F(xiàn)ibroScan（FS）檢測脾臟硬度（SSM）已被廣泛應(yīng)用于門脈壓力與食管靜脈曲張出血的評估[6，7]。有研究報(bào)道[8]，F(xiàn)S 或可用來評估骨髓纖維化患者抗JAK2 治療的效果。而白血病患者常伴有脾臟增大，且脾臟硬度增加往往比脾臟體積增大出現(xiàn)更早。因此，進(jìn)行SSM 動態(tài)監(jiān)測或可預(yù)測MRD 的變化，進(jìn)而可以對白血病化療后復(fù)發(fā)進(jìn)行監(jiān)測。為此，本研究選擇33 例初診AML 患者展開研究，分析SSM 與MRD 的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年3 月-2020 年3 月于河北中石油中心醫(yī)院就診的初治AML 患者（非M3）33 例，男17 例，女16 例；年齡24～82 歲，中位年齡53 歲；其中M0 3 例，M1 5 例，M2 10 例，M4 7 例，M5 8 例；隨訪時(shí)間為3～36 個(gè)月，中位隨訪時(shí)間18個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者骨髓細(xì)胞學(xué)、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)、骨髓病理等確診為AML。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能控制的癲癇患者；②有嚴(yán)重未控制的精神疾病。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解后外周血重新出現(xiàn)白血病細(xì)胞或骨髓原始細(xì)胞＞0.05 或髓外出現(xiàn)白血病細(xì)胞浸潤。流式檢測骨髓中白血病細(xì)胞≥0.01%和＜5%為MRD 陽性，白血病細(xì)胞＜0.01%為陰性。將33 例初治AML 患者作為初診組，經(jīng)誘導(dǎo)化療后作為誘導(dǎo)化療后組，根據(jù)MRD 變化情況將誘導(dǎo)化療后患者進(jìn)一步分為MRD+組、MRD-組；另收集15例健康志愿者作為對照組，對照組中男8 例，女7例；年齡34～60 歲，中位年齡52 歲。

1.2 方法 收集患者臨床資料，通過門診及電話對患者預(yù)后情況進(jìn)行隨診。SSM 檢測：采用FibroScan 502（購自法國Echo Sens 公司）通過瞬時(shí)彈性成像技術(shù)檢測SSM。檢測時(shí)間點(diǎn)：AML 患者初診、誘導(dǎo)化療后14 d、隨后每2 個(gè)月1 次。由同1 名專業(yè)醫(yī)師對患者及健康志愿進(jìn)行檢測，測量區(qū)域要求遠(yuǎn)離脾臟邊緣，沒有大血管結(jié)構(gòu)，脾臟有足夠的厚度，將掃描儀M 探頭垂直于受檢者的皮膚表面，患者取側(cè)臥位，左上肢上舉，將探頭置于其左腋前線9～11肋間[9]，檢測成功需滿足以下條件：檢測成功10 次以上，四分位間距≤30%，成功率≥60%[10]，檢測值以Kpa 表示。無血栓生存期（Thrombosis-free survival，TFS）定義為確診時(shí)間至治療期間發(fā)生血栓或隨訪結(jié)束，隨訪時(shí)間7～56 個(gè)月，中位隨訪時(shí)間33 個(gè)月。MRD 檢測：AML 患者初診、誘導(dǎo)化療后14 d、隨后每2 個(gè)月1 次抽取肝素抗凝骨髓血3 ml，對細(xì)胞進(jìn)行計(jì)數(shù)，調(diào)整每管細(xì)胞106個(gè)，加入抗CD56-FITC、CD15 -FITC、CD64 -FITC、CD19 -PE、CD11b -PE、CD34 -PE、CD117 -PE、CD45 -Percp、CD33 -APC、CD13-APC、CD14-APC、HLA-DR-APC 單抗（beckman coulter，BD）各20 μl，混勻，室溫避光孵育20 min，后加入紅細(xì)胞裂解液裂解紅細(xì)胞15 min，離心去上清，用PBS 洗滌兩遍，條件500 g×5 min，最后用PBS重懸細(xì)胞，用用流式細(xì)胞儀（BD 公司的FACS CaliburTM）進(jìn)行檢測。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用（）表示，正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析，非正態(tài)分布用Kruskal Wallis 或Mann-UhitneyU檢驗(yàn)，組間比較用Bonferroni 法，相關(guān)性采用Spearman 相關(guān)分析。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同組間SSM 比較 對照組、初診組、誘導(dǎo)化療后組SSM 值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中初診組SSM 高于對照組、誘導(dǎo)化療后組，見表1。誘導(dǎo)化療后患者中，MRD+組SSM 高于MRD-組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2；Spearman 相關(guān)性分析顯示，MRD+組SSM 與MRD 水平呈正相關(guān)（r=0.877，P=0.000）。

表1 對照組、初診組、誘導(dǎo)化療后組SSM 比較（，Kpa）

表1 對照組、初診組、誘導(dǎo)化療后組SSM 比較（，Kpa）

表2 誘導(dǎo)化療后不同MRD 組間SSM 比較（，Kpa）

表2 誘導(dǎo)化療后不同MRD 組間SSM 比較（，Kpa）

2.2 復(fù)發(fā)及持續(xù)緩解患者SSM 的動態(tài)隨訪 治療后復(fù)發(fā)及持續(xù)緩解患者SSM 變化見圖1。8 例患者復(fù)發(fā)時(shí)間均在1 年內(nèi)，其中患者2 在1 年內(nèi)有2 次復(fù)發(fā)，隨訪時(shí)間分別為2、12 個(gè)月；7 例患者復(fù)發(fā)時(shí)SSM 升高，有明顯的峰值，這些患者復(fù)發(fā)時(shí)均采取再誘導(dǎo)化療，化療后SSM 仍可下降；患者6 在隨訪過程中SSM 未升高，最終在隨訪12 個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)（圖1B）。9 例持續(xù)緩解患者SSM 波動在3.9～8.7 Kpa，總體呈下降趨勢，無明顯峰值（圖1A）。SSM 在復(fù)發(fā)時(shí)升高，治療后不同程度下降。

圖1 AML 患者SSM 的動態(tài)隨訪

3 討論

AML 是發(fā)生于造血干/祖細(xì)胞的惡性增殖性疾病。MRD 是影響AML 患者生存的重要因素，是復(fù)發(fā)的根源[11，12]。檢測化療后MRD 對AML 患者的危險(xiǎn)分層以及治療方案的選擇具有重要作用。FS 因其具有無創(chuàng)、快速、準(zhǔn)確度高等特點(diǎn)在肝病方面有廣泛應(yīng)用[13]。目前，SSM 可用來預(yù)測膽道閉鎖患兒的食管胃底靜脈曲張程度[7，14]。而急性髓性白血病常伴有脾臟增大，因此本研究應(yīng)用FS 對AML 患者進(jìn)行SSM 檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)AML 患者治療前SSM 高于對照組，猜測SSM 可能與AML 的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。本研究還顯示，誘導(dǎo)化療后組SSM 較初診組降低，提示在誘導(dǎo)化療后隨著疾病的緩解，患者SSM 也同步下降，進(jìn)一步證實(shí)了SSM 變化與AML 發(fā)生發(fā)展有關(guān)，而較低的SSM 值往往預(yù)示著較高的緩解程度，而較高的SSM 值則提示較差的緩解狀態(tài)或高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

研究報(bào)道[15]，AML 患者完全緩解后MRD 水平在＜10-4、10-4～10-3、10-3～10-2、＞10-2的患者3 年復(fù)發(fā)率分別為0、14%、45%、85%。另有研究發(fā)現(xiàn)[16]，誘導(dǎo)治療后及鞏固治療后MRD 水平與AML 患者的臨床結(jié)局有關(guān)，且鞏固治療后MRD 水平是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。本研究發(fā)現(xiàn)，誘導(dǎo)化療后MRD+組SSM高于MRD-組，且誘導(dǎo)化療后MRD+組SSM 與MRD水平呈正相關(guān)。由此推測，誘導(dǎo)化療后SSM 值越高，MRD 水平越高，復(fù)發(fā)率可能越高，患者預(yù)后更差。需要說明的是，臨床上監(jiān)測MRD 需要進(jìn)行多次骨髓穿刺，而SSM 檢測為無創(chuàng)檢測，在不增加患者痛苦的情況下可以更好的監(jiān)測AML 的復(fù)發(fā)情況。

融合基因定量檢測可作為預(yù)測AML 患者血液學(xué)復(fù)發(fā)的可靠指標(biāo)，但基因檢測花費(fèi)大，耗時(shí)多，對實(shí)驗(yàn)室要求較高，常規(guī)開展存在一定難度。本研究發(fā)現(xiàn)，8 例復(fù)發(fā)患者均在1 年內(nèi)，可能與患者年齡偏大及采取的治療方案有關(guān)。7 例患者復(fù)發(fā)時(shí)SSM 升高，有明顯的峰值，而再誘導(dǎo)化療后SSM 有不同程度下降?；颊? 在隨訪過程中SSM 未升高，最終在隨訪12 個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)間較其他患者晚。9 例持續(xù)緩解患者SSM 值較低，總體呈下降趨勢。因此，誘導(dǎo)化療后SSM 再次升高者提示存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，而持續(xù)低SSM 可能預(yù)示患者處于緩解狀態(tài)。誘導(dǎo)化療后SSM 高者采取異基因造血干細(xì)胞移植或可提高患者的生存期，而SSM 低者或可適當(dāng)降低化療強(qiáng)度，以避免過強(qiáng)化療所致的臟器損害。

綜上所述，誘導(dǎo)化療后SSM 與MRD 密切相關(guān)，檢測SSM 或可聯(lián)合FCM 檢測對AML 患者進(jìn)行動態(tài)隨訪，以進(jìn)一步評估其預(yù)后，指導(dǎo)臨床治療。