張 娟，李東健

（廣州市荔灣區(qū)口腔醫(yī)院口腔科，廣東 廣州 510145）

牙齒缺失（teeth loss）屬口腔多發(fā)疾病，可對(duì)患者進(jìn)食及面部美觀程度等造成一定影響，危害患者身心健康，隨種植技術(shù)及口腔材料學(xué)的發(fā)展進(jìn)步，口腔種植手術(shù)已成為目前臨床治療牙齒缺失常用方式[1]。相關(guān)研究指出[2]，種植體植入位置、深度、方向選擇不佳可增加重要組織解剖結(jié)構(gòu)破壞風(fēng)險(xiǎn)，引起多種并發(fā)癥，進(jìn)而對(duì)后期種植效果產(chǎn)生不利影響。常規(guī)種植手術(shù)所用種植導(dǎo)板雖可一定程度減輕手術(shù)操作對(duì)種植區(qū)域周邊結(jié)構(gòu)產(chǎn)生損傷，但種植效果易受操作術(shù)野、固位等因素影響，難以滿(mǎn)足臨床預(yù)期[3，4]。隨著錐形束CT（CBCT）掃描等技術(shù)的發(fā)展，3D 打印種植導(dǎo)板逐漸應(yīng)用于口腔種植領(lǐng)域，其在精準(zhǔn)度、操作術(shù)野、固位裝置等方面均存在明顯優(yōu)勢(shì)[5]。以修復(fù)為導(dǎo)向的精準(zhǔn)種植理念指出，除有效實(shí)現(xiàn)骨結(jié)合外，準(zhǔn)確恢復(fù)口腔功能及美觀度已成為現(xiàn)階段口腔種植重要目標(biāo)[6]。故本研究將我院擬采取牙齒缺失種植修復(fù)的患者作為研究對(duì)象，在以往研究基礎(chǔ)上從牙周健康狀況、口腔功能、美觀度等多方面綜合評(píng)估3D打印技術(shù)的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月-2020 年2 月廣州市荔灣區(qū)口腔醫(yī)院擬采取牙齒缺失種植修復(fù)的72例患者（112 顆）作為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為傳統(tǒng)組和3D 打印組，各36 例（56 顆）。兩組性別、年齡、牙體平均缺失時(shí)間、種植位置（上頜/下頜、前牙/后牙）、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究可行，見(jiàn)表1。本研究獲得我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均知情并簽署同意書(shū)。

表1 兩組一般資料比較（n，）

表1 兩組一般資料比較（n，）

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為可行種植修復(fù)的牙齒缺失患者，無(wú)相關(guān)禁忌證；②身體機(jī)能、口腔衛(wèi)生狀況良好，無(wú)牙根尖炎癥、肉芽腫等情況；③開(kāi)口度良好，可充分提供種植手術(shù)空間；④術(shù)區(qū)骨壁完整，可用骨寬度高于8 mm，上頜骨高度高于8 mm，下頜骨高度高于6 mm；⑤認(rèn)知、溝通、精神正常，可有效配合種植修復(fù)，且具有定期復(fù)診條件。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并侵襲性牙周炎、活動(dòng)期牙周病等；②存在夜磨牙、緊咬牙等癥狀或不良咬合習(xí)慣；③不良生活習(xí)慣，包括酗酒、吸煙量＞10 支/d 等；④合并骨質(zhì)疏松、糖尿病等系統(tǒng)性疾??；⑤腦、心、腎等重要器官器質(zhì)性病變；⑥無(wú)法配合進(jìn)行CBCT 掃描；⑦惡性腫瘤；⑧妊娠、哺乳期女性；⑨血液、免疫系統(tǒng)疾病。

1.3 方法 術(shù)前以口腔CT 機(jī)（法國(guó)，EDXL019）行CBCT 掃描，并以3sharp 掃描儀實(shí)施口內(nèi)掃描，采集DICOM 格式數(shù)據(jù)。

1.3.1 傳統(tǒng)組 采取常規(guī)種植手術(shù)：根據(jù)X 光表現(xiàn)翻制石膏模型，于模型待種植區(qū)定點(diǎn)畫(huà)線(xiàn)，雕刻蠟型，注入自凝樹(shù)脂替代蠟型，連接成型樹(shù)脂固定鄰牙，根據(jù)模型畫(huà)線(xiàn)打孔明確種植體植入方向、位置；患者取仰臥位，常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)域及鋪巾，局部浸潤(rùn)麻醉后切開(kāi)種植區(qū)齦黏膜，翻開(kāi)黏膜瓣暴露牙槽嵴頂，置入種植樹(shù)脂導(dǎo)板；根據(jù)種植導(dǎo)板角度、方向，將先鋒鉆鉆入種植導(dǎo)板導(dǎo)向孔，直至預(yù)設(shè)種植體深度，取下種植導(dǎo)板；以成型鉆、擴(kuò)孔鉆行種植體所需直徑孔，刮凈，并以無(wú)菌生理鹽水清洗窩洞，植入種植體，連接愈合螺絲關(guān)閉切口。

1.3.2 3D 打印組 通過(guò)3D 打印技術(shù)制作3D 打印種植導(dǎo)板，輔助進(jìn)行種植手術(shù)：①種植導(dǎo)板制作：將CBCT 掃描、3sharp 掃描所得數(shù)據(jù)導(dǎo)入Dentiq Guide種植導(dǎo)板設(shè)計(jì)軟件，標(biāo)示頜骨解剖結(jié)構(gòu)，確定種植體植入方向、位置、深度，設(shè)計(jì)種植導(dǎo)板開(kāi)孔位置、高度，使用設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)以3D 打印方式制作種植導(dǎo)板；②種植手術(shù)：患者取仰臥位，常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)域及鋪巾，局部浸潤(rùn)麻醉后，將已消毒的3D 打印種植導(dǎo)板置入口中固定，直接備洞，依次更換導(dǎo)向管、導(dǎo)向鉆，預(yù)備完成種植窩洞后，取下種植導(dǎo)板，翻開(kāi)黏膜瓣，暴露牙槽嵴頂，刮凈并以無(wú)菌生理鹽水清洗窩洞，植入種植體，連接愈合螺絲關(guān)閉切口。

1.3.3 術(shù)后治療與指導(dǎo) 術(shù)后根據(jù)患者個(gè)體情況予以阿莫西林膠囊、甲硝唑片等口服抗菌藥物治療以預(yù)防術(shù)區(qū)感染；對(duì)患者實(shí)施全面口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，囑患者早晚及餐后以漱口液漱口，保持良好口腔衛(wèi)生；可采用冰塊實(shí)施局部冷敷以減少腫脹癥狀，避免食用過(guò)熱、刺激性食物。

1.4 觀察指標(biāo) ①兩組種植體偏離情況：術(shù)后即刻再行CBCT 掃描，測(cè)定2D 平面種植體中部、頂部于垂直向、頰舌向、近遠(yuǎn)中向的偏離值與3D 平面種植體中部、頂部、角度的偏離值；②術(shù)后隨訪(fǎng)6 個(gè)月，比較兩組修復(fù)成功率，種植體無(wú)松動(dòng)、缺損、脫落、變色，牙齦黏膜、牙髓正常，無(wú)繼發(fā)齲情況即表示修復(fù)成功；③以種植體穩(wěn)定系數(shù)（ISQ）評(píng)估兩組術(shù)后1、3、6個(gè)月種植體穩(wěn)定性，數(shù)值越高穩(wěn)定性越高；④兩組術(shù)后1、3、6 個(gè)月牙周健康狀況指標(biāo)水平：包括改良菌斑指數(shù)、齦溝出血指數(shù)、探診深度3 項(xiàng)；其中改良菌斑指數(shù)以探針、視診結(jié)合方式進(jìn)行檢查，無(wú)菌斑為0，探針劃過(guò)齦溝處種植體表面可見(jiàn)菌斑為1，肉眼可見(jiàn)中等量菌斑為2，肉眼可見(jiàn)大量軟垢為3；檢查齦溝出血指數(shù)時(shí)，將牙周探針尖端探入種植體周?chē)l緣下1 mm，沿與齦緣平行方向滑動(dòng)，靜置30 s，無(wú)出血為0，點(diǎn)狀出血為1，齦溝內(nèi)線(xiàn)狀出血為2，重度出血為3；以有刻度牙周探針檢查探診深度，以0.2 N 左右壓力在平行牙體長(zhǎng)軸方向進(jìn)行探測(cè)，測(cè)定中頰、頰側(cè)中央、遠(yuǎn)中頰、舌側(cè)中央4 個(gè)部位深度，取平均值；⑤兩組術(shù)前、術(shù)后3、6 個(gè)月咀嚼功能：包括咀嚼效率、咬合力；其中咀嚼效率根據(jù)快速咀嚼5 g 去皮熟花生30 s（期間無(wú)吞咽）后殘?jiān)亓窟M(jìn)行評(píng)定，咀嚼效率=（原始重量-殘?jiān)亓浚?原始重量×100%；咬合力以牙合力測(cè)定儀（MCF-8701 型）測(cè)定，連續(xù)測(cè)定5 次取平均值；⑥以院內(nèi)“種植修復(fù)滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷”評(píng)估兩組美觀滿(mǎn)意度，≥90 分為滿(mǎn)意；60～89分為一般滿(mǎn)意；＜60 分為不滿(mǎn)意；總滿(mǎn)意度=（滿(mǎn)意+一般滿(mǎn)意）/總例數(shù)×100%；⑦比較兩組術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過(guò)SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組2D 平面種植體偏離值比較 3D 打印組2D平面種植體中部、頂部于垂直向、頰舌向、近遠(yuǎn)中向的偏離值低于傳統(tǒng)組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組2D 平面種植體偏離值比較（，mm）

表2 兩組2D 平面種植體偏離值比較（，mm）

2.2 兩組3D 平面種植體偏離值 3D 打印組3D 平面種植體中部、頂部、角度的偏離值低于傳統(tǒng)組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組3D 平面種植體偏離值比較（）

表3 兩組3D 平面種植體偏離值比較（）

2.3 兩組修復(fù)成功率及ISQ 比較 經(jīng)術(shù)后6 個(gè)月隨訪(fǎng)，未見(jiàn)脫落情況。3D 打印組術(shù)后6 個(gè)月修復(fù)成功率與術(shù)后1、3、6 個(gè)月ISQ 高于傳統(tǒng)組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組修復(fù)成功率、ISQ 比較[，n（%）]

表4 兩組修復(fù)成功率、ISQ 比較[，n（%）]

2.4 兩組牙周健康狀況指標(biāo)比較 3D 打印組術(shù)后1、3、6 個(gè)月改良菌斑指數(shù)、齦溝出血指數(shù)、探診深度低于傳統(tǒng)組（P＜0.05），見(jiàn)表5、圖1。

圖1 牙周健康狀況指標(biāo)

表5 兩組牙周健康狀況指標(biāo)比較（）

表5 兩組牙周健康狀況指標(biāo)比較（）

2.5 兩組咀嚼功能比較 兩組術(shù)后3、6 個(gè)月咀嚼效率、咬合力均高于術(shù)前，且3D 打印組高于傳統(tǒng)組（P＜0.05），見(jiàn)表6、圖2。

圖2 咀嚼功能

表6 兩組咀嚼功能比較（）

表6 兩組咀嚼功能比較（）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

2.6 兩組美觀滿(mǎn)意度比較 3D 打印組術(shù)后6 個(gè)月美觀滿(mǎn)意度高于傳統(tǒng)組（P＜0.05），見(jiàn)表7。

表7 兩組美觀滿(mǎn)意度比較[n（%）]

2.7 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 3D 打印組術(shù)后6 個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組（P＜0.05），見(jiàn)表8。

表8 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

近年來(lái)，牙周病、外傷引起的牙齒缺失發(fā)生率不斷上升，對(duì)患者日常飲食、咀嚼功能、生活質(zhì)量等均造成了一定影響，加之人們對(duì)口腔美學(xué)要求的提升，實(shí)施口腔種植修復(fù)的患者越來(lái)越多。作為臨床常用口腔修復(fù)方案，口腔種植具有自然、穩(wěn)定等特點(diǎn)，其實(shí)用性已得到醫(yī)學(xué)界公認(rèn)[7，8]。

既往臨床研究表明[9，10]，種植導(dǎo)板是將術(shù)前設(shè)計(jì)應(yīng)用至手術(shù)操作的信息載體，可通過(guò)確定種植體位置、頜位關(guān)系、骨量、軟組織等，為種植固定修復(fù)提供有效保障，進(jìn)而一定程度提升種植手術(shù)精密度及種植體安裝角度準(zhǔn)確性，提升治療效果。為保證種植手術(shù)操作精準(zhǔn)性及便捷性，臨床要求種植導(dǎo)板首先需滿(mǎn)足定位準(zhǔn)確，同時(shí)保證固定位置穩(wěn)定，堅(jiān)固不變形，吻合度高，不影響術(shù)野[11]。目前臨床種植導(dǎo)板制作技術(shù)較多，其中傳統(tǒng)種植手術(shù)多用導(dǎo)板多在石膏模型上完成，由樹(shù)脂形成，制作簡(jiǎn)單，可一定程度解決種植手術(shù)預(yù)見(jiàn)性較低、不確定因素較多等弊端。但術(shù)野清晰度低、傳導(dǎo)性差，且無(wú)法有效反映牙齒缺失部位內(nèi)部骨組織結(jié)構(gòu)，易引起種植偏差[12，13]。

3D 打印技術(shù)在口腔疾病治療中日趨成熟普及，已成為現(xiàn)階段臨床研究的焦點(diǎn)內(nèi)容。該技術(shù)主要以數(shù)字模型文件為基礎(chǔ)，利用可黏合材料以逐層打印方式構(gòu)成物體，屬快速成型技術(shù)，已在口腔種植、口腔修復(fù)、口腔正畸等學(xué)科廣泛應(yīng)用[14]。與傳統(tǒng)種植導(dǎo)板比較，通過(guò)3D 打印技術(shù)制作3D 打印種植導(dǎo)板主要具有以下優(yōu)勢(shì)：①適用范圍更廣，可參考患者個(gè)體情況在固定導(dǎo)板后對(duì)術(shù)區(qū)實(shí)施牙槽骨修整、翻瓣[15]；②傳統(tǒng)種植導(dǎo)板無(wú)通透性，醫(yī)師實(shí)施手術(shù)操作時(shí)無(wú)法明確種植體位點(diǎn)周?chē)M織情況，進(jìn)而對(duì)植入種植基本判斷造成一定影響，而3D 打印種植導(dǎo)板可提升術(shù)野清晰度，進(jìn)而便于醫(yī)師觀察，減少黏膜組織損傷；③消毒殺菌更為方便，可進(jìn)行高溫消毒，降低患者術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)[16，17]。

本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)種植導(dǎo)板比較，在3D打印種植導(dǎo)板輔助下實(shí)施種植手術(shù)可有效減少種植體偏差值，修復(fù)成功率，種植體穩(wěn)定性較高，且可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。相關(guān)研究指出[18]，種植體偏移安全范圍為2 mm 以?xún)?nèi)本研究?jī)山M統(tǒng)計(jì)結(jié)果基本滿(mǎn)足要求，但3D 打印組植入位點(diǎn)更為精確，整體修復(fù)效果更佳。其原因可能在于3D 打印技術(shù)可利用頜骨三維影像信息打印上、下頜骨，明確種植區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，供術(shù)前計(jì)劃制定，進(jìn)而有效提高種植體植入位置、角度精準(zhǔn)性，避免種植體偏移；此外3D 打印種植導(dǎo)板材料更具透明度、光滑度及兼容性，可提升術(shù)野清晰度，便于醫(yī)師操作，進(jìn)而有效提升修復(fù)效果的同時(shí)減少不必要損傷，降低患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[19]。本研究進(jìn)一步分析牙周健康、咀嚼功能、美觀滿(mǎn)意度發(fā)現(xiàn)，3D 打印組術(shù)后1、3、6 個(gè)月改良菌斑指數(shù)、齦溝出血指數(shù)、探診深度均低于傳統(tǒng)組，術(shù)后3、6 個(gè)月咀嚼效率、咬合力均高于傳統(tǒng)組，且美觀滿(mǎn)意度高于傳統(tǒng)組（P＜0.05），可見(jiàn)在3D 打印種植導(dǎo)板輔助下實(shí)施種植手術(shù)在維護(hù)牙周健康、提高口腔功能及美觀度方面亦有良好作用。3D 打印種植導(dǎo)板更加符合天然牙解剖外形，不易引起食物積存，進(jìn)而保證口腔衛(wèi)生[20]；此外，在3D 打印種植導(dǎo)板輔助下實(shí)施種植手術(shù)，種植體位點(diǎn)在垂直向深度上更接近生物學(xué)寬度，三維位置更易獲得理想美學(xué)效果，且不易損傷周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)，有利于口腔功能恢復(fù)，整體治療效果更為理想[21，22]。值得注意的是，即使應(yīng)用3D 打印種植導(dǎo)板輔助實(shí)施種植手術(shù)，仍存在一定種植體偏差。因此，臨床實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)注意掃描數(shù)據(jù)獲取、計(jì)算機(jī)轉(zhuǎn)化、導(dǎo)板設(shè)計(jì)、制作等各步驟準(zhǔn)確性，盡可能減少種植誤差，提高整體治療效果。

綜上所述，在3D 打印種植導(dǎo)板輔助下實(shí)施種植手術(shù)可有效提升種植精確度，更加符合以修復(fù)為導(dǎo)向的精確種植理念，除保證種植體穩(wěn)定性、修復(fù)成功率以外，還可有效維護(hù)牙周健康，在咀嚼功能、美觀滿(mǎn)意度提升方面均有積極作用，是牙齒缺失種植修復(fù)安全可靠方式，但種植精準(zhǔn)度仍存在提升空間。