韓毅力，羅 勇，趙佳暉，魏德超，郭朋舉，姜永光

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院泌尿外科，北京 100029)

囊性腎癌是一種特殊類型的腎癌，回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院2010年1月-2021年1月收治的15例行腹腔鏡腎部分切除術(shù)的囊性腎癌患者的臨床資料，探討行保留腎單位的微創(chuàng)手術(shù)之安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 患者基本資料本組15例患者，男性9例，女性6例，年齡35～62歲，平均(46.6±8.5)歲。2例因腰部疼痛檢查發(fā)現(xiàn)，13例為無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)。腫瘤位于右腎者4例，位于左腎者11例；位于腎上極者7例，位于腎下極者4例，位于腎中部者4例。患者肌酐為43～81 μmol/L，平均(50.5±22.4)μmol/L。所有患者術(shù)前均行計算機斷層掃描(computed tomography，CT)平掃+增強掃描。

1.2 手術(shù)方法患者氣管插管全身麻醉，取健側(cè)臥位，常規(guī)腹膜后入路Trocar布局。氣腹壓15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，先游離腎動脈，然后沿腎包膜表面充分游離腫瘤，血管夾阻斷腎動脈。距離腫瘤邊緣 0.5 cm剪開腎包膜，銳性加鈍性切除腫瘤，4-0可吸收倒刺線連續(xù)縫合集合系統(tǒng)及縫扎血管斷端，再用2-0倒刺線分層縫合腎實質(zhì)?；謴?fù)腎臟血供，降低氣腹壓觀察局部出血情況，無明顯出血后放置腎周引流管，取出標(biāo)本。

1.3 術(shù)后隨訪術(shù)后定期門診隨訪，初次隨訪時間為術(shù)后3個月，以后每半年進行一次隨訪，共隨訪3年，如無異常改為每年隨訪1次。隨訪項目包括腎CT掃描和腎功能檢測。

2 結(jié) 果

CT平掃+增強掃描提示15例患者術(shù)前均考慮存在囊性腎癌，其中右側(cè)4例，左側(cè)11例。腫瘤直徑3.1～5.5 cm。CT顯示，在單發(fā)病例中，囊壁不規(guī)則，并且其密度不均勻，可見鈣化病灶。多房囊性腎癌可見多個分隔區(qū)，對應(yīng)的囊壁和分隔區(qū)均存在局限性增厚，或是存在附壁結(jié)節(jié)。增強掃描時，患者囊壁和分隔區(qū)存在不同程度的強化(圖1)。

A：CT平掃；B：增強掃描動脈期；C：增強掃描靜脈期；D：增強掃描延遲期；E：額狀位顯像。

15例患者順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放，無輸血。手術(shù)時間60～100 min，平均(79±15.6)min；腎動脈阻斷時間25～37 min，平均(27.4±3.8)min；術(shù)中出血50～150 mL，平均(78.3±38.2)mL；引流管留置時間為3～5 d，術(shù)后未見并發(fā)癥發(fā)生。病理檢查均為腎透明細(xì)胞癌，F(xiàn)uhrman核分級Ⅰ級12例，Ⅱ級3例。無壞死，無血管浸潤，無包膜侵犯，切緣陰性。所有患者TNM分期均為T1N0M0。術(shù)后隨訪時間15～36個月，平均(26.8±7.5)個月，未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，腎功能正常。

3 討 論

囊性腎癌是一種少見的腎臟惡性腫瘤，大約占總體發(fā)病的1%～4%[1]。關(guān)于囊性腎癌的定義目前認(rèn)為囊性成分占腫瘤成分的75%，并排除腫瘤壞死的情況[2]。有人將囊性腎癌分為4種類型，包括單房囊性腎癌、多房囊性腎癌、單純性腎囊腫癌變以及腎癌囊性壞死[3]。其中腎癌囊性壞死的腫瘤生物學(xué)特征與其他幾種類型的囊性腎癌截然不同，其惡性程度更高，存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險，預(yù)后較差等特點，因此嚴(yán)格來說，腎癌囊性壞死并不屬于囊性腎癌，只有其他3種類型考慮為囊性腎癌[4]。

囊性腎癌的生物學(xué)特點通常表現(xiàn)為低分期、低分級、惡性程度低、可以完全治愈等特點。HAN等[2]研究顯示囊性腎癌臨床多為T1～T2期，病理分級為Furthman1～2級，這些因素都是良好轉(zhuǎn)歸的預(yù)測因子。所以在2016年WHO腎癌分類中，將囊性腎癌歸為低度惡性潛能的多房囊性腎癌[5]。

隨著對囊性腎癌了解的加深，對其治療的認(rèn)知也發(fā)生了改變。過去囊性腎癌主張根治性切除，這主要是為了防止腫瘤破裂，囊液外滲，從而引起種植播散[6]。但隨著腔鏡技術(shù)，包括機器人手術(shù)的出現(xiàn)，以及手術(shù)技巧的提高，越來越多的學(xué)者主張行保留腎臟的手術(shù)，尤其是對于小于4 cm的腫瘤[7-8]。

在本組病例中，腫瘤約為4 cm，在病例的選擇中，筆者選擇腫瘤位于腎臟外側(cè)或者兩極，外向性生長，而且腫瘤囊壁較厚者。這樣減少了手術(shù)時腫瘤破裂的風(fēng)險。在手術(shù)當(dāng)中，要遵循輕柔操作的原則。首先盡可能的擴大切緣，距離腫瘤基底部5 mm以上；在腫瘤的切除過程中，盡可能采用銳性剪切，避免因鈍性撕扯造成腫瘤破裂；如果腫瘤血供復(fù)雜，切除時存在出血風(fēng)險，影響手術(shù)操作，可考慮增加助手操作通道，協(xié)助持續(xù)吸引，清晰暴露，方便操作，減少切破囊壁的風(fēng)險。通過上述操作，以期達(dá)到腹腔鏡腎部分切除術(shù)的目標(biāo)，包括完整切除腫瘤、控制囊壁破裂發(fā)生播散的風(fēng)險、避免腫瘤切緣陽性、最大限度保留腎功能和減少泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生。

囊性腎癌治療的另外一個關(guān)鍵問題是術(shù)前判斷。目前，囊性腎癌的良惡性根據(jù)Bosniak分級進行評判，在2019版Bosniak分級中，Ⅰ級和Ⅱ級為良性病變，Ⅳ級中有超過90%的患者為惡性腫瘤，通過影像學(xué)檢查，不難作出判斷。但ⅡF級可能存在惡性病變，具體的比例并不清楚；Ⅲ級中大約有50%的患者為惡性病變，故不易判斷。因此新版的分級對腎臟囊性腫物的評判進行了標(biāo)準(zhǔn)化處理，ⅡF級的評判標(biāo)準(zhǔn)為：可以有4個和4個以上的分隔，分隔的厚度不超過2 mm，若囊壁光滑，厚度不超過3 mm，或分隔少于4個，厚度不超過3 mm，囊壁和分隔可以有增強。Ⅲ級的評判標(biāo)準(zhǔn)為：囊壁或者分隔的厚度超過4 mm且存在強化，或者在囊壁和分隔上有不規(guī)則局灶和彌漫性隆起或者結(jié)節(jié)樣改變，這種改變小于3 mm且呈鈍性邊緣[9]。

基于Bosniak分級，CT檢查發(fā)現(xiàn)的無增強效應(yīng)的不均勻腫物被認(rèn)為缺乏特征性改變[10]，因此對于囊性或者實性腫物，尤其是囊性腫物，推薦行磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查，MRI的高對比度和增強MRI的高敏感性能提高診斷的準(zhǔn)確性[11-13]。

由于囊性腎癌與良性囊性病變鑒別的復(fù)雜性，所以進行保留腎臟手術(shù)是有優(yōu)勢的。一些研究也證實腹腔鏡腎部分切除治療囊性腎癌的安全性和有效性。XU等[14]對比了腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療多房囊性腎癌的療效，并與開放手術(shù)進行比較，結(jié)果顯示隨訪37.8個月，未見腫瘤復(fù)發(fā)。JI等[15]通過腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎盂周圍的囊性腎癌，并同開放手術(shù)進行比較，術(shù)后隨訪65.1個月，未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。國內(nèi)也有學(xué)者認(rèn)為對于多房囊性腎癌的治療，可以根據(jù)病情，選擇保留腎單位的手術(shù)[16]。

腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療囊性腎癌是可行的，其安全性和有效性也是有保證的，可以作為囊性腎癌的治療選擇。隨著技術(shù)的進步，在選擇好合適病例的基礎(chǔ)上，可以選擇微創(chuàng)條件下保留腎單位的腎部分切除術(shù)。