劉毅晟 張春梅 李育朝 李璐

作者單位：郴州市第二人民醫(yī)院肝病中心,湖南 郴州 423000

食管-胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB）是肝硬化晚期最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，病死率極高[1]。臨床常用藥物較多，其中奧美拉唑通過減少胃酸分泌，改善胃黏膜血液循環(huán)，用于治療上消化道出血；垂體后葉素通過收縮內(nèi)臟血管，減少門靜脈血流量（PVF），起到止血作用，但由于EGVB 的病因是門靜脈壓（PVP）增高導(dǎo)致胃底靜脈出血，而奧美拉唑和垂體后葉素對改善PVP 效果不明顯[2]。生長激素釋放抑制激素（生長抑素）能抑制體內(nèi)多種激素的分泌，緩解門靜脈高壓，減少PVF，可用于止血，故三種藥物聯(lián)合用于治療肝硬化伴EGVB 患者可能效果更好?；诖?，我院對進(jìn)行生長抑素（SS）、垂體后葉素聯(lián)合奧美拉唑治療肝硬化伴EGVB 的效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料按照隨機(jī)數(shù)字表法將我院2019年1月～2021年9月收治的85 例肝硬化伴EGVB 患者分為兩組，對照組42 例，其中男33 例，女9 例；年齡40～65 歲，平均（52.61±7.54）歲；肝硬化病程1～3年，平均（1.56±0.43）年；Child-Pugh 肝功能分級[3]：A 級9 例，B 級28 例，C 級5 例。觀察組43 例，其中男33 例，女10 例；年齡40～65 歲，平均（53.37±7.99）歲；肝硬化病程1～3年，平均（1.62±0.47）年；肝功能分級：A 級9 例，B 級27 例，C 級7 例。兩組患者基線資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肝硬化伴EGVB 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②凝血功能正常；③Child-Pugh 肝功能A～C 級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對本研究所用藥物過敏者；②既往采用手術(shù)治療者；③其他原因胃出血者；④伴有其他重要器官嚴(yán)重疾病者。

1.2 方法兩組患者均予以積極治療原發(fā)病、禁食禁飲、調(diào)節(jié)血壓及血糖、補(bǔ)充血容量及預(yù)防感染等常規(guī)治療。對照組予以奧美拉唑注射液（阿斯利康制藥，國藥準(zhǔn)字H20093314，40mg/支）40mg+5%葡萄糖100ml 靜脈滴注，1 次/d。將1U 垂體后葉素（安徽宏業(yè)藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H34022977，規(guī)格1ml/支）溶于250ml NS 中，按0.2U/min 的速度靜脈泵入，若6h 后療效不佳需加大劑量，為0.2～0.5U/min，維持24～48h。觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以SS（海南雙成，國藥準(zhǔn)字H20067476，3mg/支），首先靜脈注射250μg，然后以250μg/h 靜脈泵入，維持24～48h。兩組均觀察至患者出院。

1.3 觀察指標(biāo)①止血效果：觀察兩組輸血量、止血時(shí)間、住院時(shí)間、止血成功率。止血成功標(biāo)準(zhǔn)[5]（符合下列一項(xiàng)即可）：治療后臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，大便由黑色轉(zhuǎn)為黃色，隱血轉(zhuǎn)為陰性；胃管引出液無血并變清；血壓、脈搏、腸鳴音恢復(fù)正常；胃鏡檢查證實(shí)出血已停止。②門靜脈血流動(dòng)力學(xué)：治療前后采用超聲診斷儀（仁誠醫(yī)療，型號：邁瑞DC-8）檢測PVP、門靜脈內(nèi)徑（DPV）以及PVF。③胃腸激素：治療前后采取患者肘部靜脈血5ml,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組患者血清胃泌素（GAS）、胃動(dòng)素（MTL）、胰高血糖素（GLC）及SS 水平。④不良反應(yīng)發(fā)生率：治療期間，觀察兩組患者低鈉血癥、腹痛腹瀉、惡心嘔吐、發(fā)熱癥狀發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0 軟件中分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者止血效果對比觀察組患者輸血量少于對照組，止血時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，止血成功率高于對照組（P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者止血效果對比（±s）

表1 兩組患者止血效果對比（±s）

組別輸血量（U）止血時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）止血成功率[n（%）]觀察組（n=43） 3.94±1.08 7.28±1.72 8.58±2.32 39（90.70）對照組（n=42） 5.89±1.84 8.69±2.29 10.53±2.45 30（71.43）t/χ25.2102.8153.3165.163 P＜0.0010.0070.0020.023

2.2 兩組患者門靜脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對比治療前，兩組PVP、DPV、PVF 對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，治療后，兩組均下降，且觀察組低于對照組（P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者門靜脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對比（±s）

表2 兩組患者門靜脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對比（±s）

注：與組內(nèi)治療前比較，*P＜0.05

組別PVP（mmHg）DPV（mm）PVF（ml）治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組（n=43）29.53±1.8522.52±1.57*14.74±0.7513.21±0.71*774.57±112.48 523.98±95.73*對照組（n=42）29.38±1.8625.14±1.72*14.79±0.7914.08±0.73*781.43±123.70 656.26±104.85*t 0.3286.4510.2634.9030.2355.342 P 0.744＜0.0010.793＜0.0010.815＜0.001

2.3 兩組患者胃腸激素水平對比治療前，兩組GAS、MTL、GLC、SS 對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，兩組均下降，且觀察組低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者胃腸激素水平對比（±s,ng/L）

表3 兩組患者胃腸激素水平對比（±s,ng/L）

注：與組內(nèi)治療前比較，*P＜0.05

組別GASMTLGLCSS治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組（n=43）128.19±10.27 66.38±6.32* 317.19±21.24 224.58±16.63* 64.48±9.29 52.35±7.52* 19.03±2.73 13.59±1.64*對照組（n=42） 127.85±9.23 72.97±8.92* 316.21±21.88 258.14±18.17* 63.87±9.28 56.85±7.61* 18.84±2.68 15.21±2.21*t 0.1423.4440.1847.8130.2672.4150.2853.365 P 0.8880.0010.854＜0.0010.7910.0190.7760.001

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對比治療期間，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率（9.30%）與對照組（16.67%）對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.023，P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對比[n（%）]

3 討論

失代償期肝硬化患者食管靜脈曲張發(fā)生率為80%～90%，此類患者易發(fā)生靜脈曲張破裂引起上消化道出血，若不及時(shí)干預(yù)，極易導(dǎo)致患者死亡[6]。目前藥物治療以奧美拉唑、垂體后葉素為主，奧美拉唑治療上消化道出血主要通過抑制胃酸分泌，減少胃黏膜血流量；垂體后葉素作用于內(nèi)臟血管平滑肌，起收縮作用，可減少門脈系統(tǒng)血流量，達(dá)到止血效果。由于EGVB 發(fā)生時(shí)，肝門靜脈血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，奧美拉唑和垂體后葉素對此癥狀改善效果有限[7]，因此需尋找更有效的藥物治療。SS 可以降低肝動(dòng)脈血流量，緩解門靜脈高壓，從而減少對食管靜脈曲張的影響，減少出血，故三者聯(lián)合應(yīng)用可能治療效果更好。

由于肝硬化病情進(jìn)一步進(jìn)展，門靜脈壓力增加，導(dǎo)致門靜脈血流動(dòng)力學(xué)改變，血液循環(huán)異常，從而使門靜脈血液進(jìn)入上腔靜脈，引起患者食管靜脈曲張發(fā)生破裂出血。本研究中，觀察組患者輸血量少于對照組，止血時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，止血成功率高于對照組（P＜0.05)，治療后兩組PVP、DPV、PVF 較治療前均下降，且觀察組低于對照組（P＜0.05)，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，這與趙寶海等[8]的研究結(jié)果一致，說明三聯(lián)用藥治療肝硬化伴EGVB 可以增強(qiáng)止血效果，改善門靜脈血流動(dòng)力學(xué)，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率，可能原因是奧美拉唑?yàn)橘|(zhì)子泵抑制劑，特異性地作用于胃壁細(xì)胞質(zhì)子泵所在部位，抑制H+，K+-ATP 酶的活性，阻斷胃酸分泌，減少胃黏膜血流量，改善胃黏膜出血；垂體后葉素內(nèi)含加壓素，可通過激活血管平滑肌V1 受體，收縮內(nèi)臟血管，減少門靜脈系統(tǒng)血流量，達(dá)到止血目的[9]；SS 是一種14 肽生物活性物質(zhì)，可特異性地結(jié)合細(xì)胞膜生長抑素受體，抑制G 蛋白調(diào)節(jié)腺苷酸環(huán)化酶活性，選擇性地減少門靜脈血流，降低門靜脈壓[10]，緩解對食管靜脈曲張的影響，減少出血。SS 用藥，可抑制擴(kuò)血管激素合成和分泌，收縮內(nèi)臟血管平滑肌，減少肝動(dòng)脈血流量，降低肝內(nèi)血管組織阻力，改善門靜脈血流動(dòng)力學(xué)，增強(qiáng)止血效果。

當(dāng)肝硬化伴EGVB 發(fā)生時(shí)，由于門靜脈高壓，使側(cè)枝循環(huán)異常、門體分流，導(dǎo)致胃腸激素未進(jìn)入肝臟反而直接釋放入血，使血清中GAS、MTL、GLC、SS 異常增高。本研究中，治療后兩組GAS、MTL、GLC、SS 均下降，且觀察組低于對照組（P＜0.05)，說明三聯(lián)用藥治療肝硬化伴EGVB 患者可以調(diào)節(jié)胃腸激素水平?？赡茉蚴荢S 可以抑制胰高血糖素的分泌，減輕內(nèi)臟血管收縮，明顯降低PVP[11]；同時(shí)可以抑制胃蛋白酶及GAS 的分泌和合成，與奧美拉唑共同作用抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH 值，改善血小板凝血功能，減少胃出血，增強(qiáng)胃動(dòng)力，進(jìn)一步調(diào)節(jié)胃腸激素水平[12]。

綜上所述，SS、垂體后葉素聯(lián)合奧美拉唑治療肝硬化伴EGVB 患者可以增強(qiáng)止血效果，改善門靜脈血流動(dòng)力學(xué)，調(diào)節(jié)胃腸激素水平且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率。