梁第杰 梁開遠 李澤均

作者單位：貴港市人民醫(yī)院麻醉科，廣西 貴港 537100

老年患者由于自身身體的因素，在進行外科手術麻醉后對呼吸、神經(jīng)及循環(huán)系統(tǒng)會造成不良影響[1，2]。本團隊在前期研究中發(fā)現(xiàn)[3]，老年宮頸癌患者，在手術開始至手術結束2h 后心率及平均動脈壓均降低，并且舒張早期/舒張晚期血流速度明顯升高，血流動力學受影響較大。咪達唑侖和右美托咪定是外科手術常用的鎮(zhèn)靜藥物，但兩者作用機制存在明顯差異，咪達唑侖可通過抑制海馬CA1 區(qū)域突觸時程并對中樞CaMK Ⅱ蛋白表達進行調節(jié)，在發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用的同時減少對患者認知能力的負面影響；而右美托咪定屬于高選擇性α2 腎上腺素受體激動劑，與腦干中樞藍斑核內的α2 腎上腺素受體相結合，發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用較快[4]。盡管目前對于咪達唑侖和右美托咪定的臨床研究較多，但二者對于老年女性患者心肺功能的影響卻少有報道。本研究通過納入老年女性患者為研究對象，觀察咪達唑侖與右美托咪定對老年婦科腫瘤手術患者心肺參數(shù)及呼吸動力學的影響，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料選取2019年12月～2021年5月于我院麻醉科進行婦科腫瘤手術患者140 例，采用單雙數(shù)法分為咪達唑侖組和右美托咪定組，各70 例。咪達唑侖組平均年齡（68.93±4.85）歲，平均體質量（50.73±6.29）kg，平均術中出血量（106.93±8.66）ml，平均術中輸注液體量（1167.54±100.94）ml，合并2 型糖尿病者19 例，合并高血壓病者13 例；其中卵巢癌28 例，宮頸癌21 例，子宮內膜癌21 例。右美托咪定組平均年齡（69.68±4.83）歲，平均體質量（52.77±10.42）kg，平均術中出血量（108.76±10.45）ml，平均術中輸注液體量（1174.59±126.81）ml，合并2 型糖尿病者15 例，合并高血壓病者16例；其中卵巢癌25 例，宮頸癌22 例，子宮內膜癌23 例。兩組患者體質量、術中出血量、術中輸注液體量、合并癥發(fā)生情況等基線資料無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準均為確診為卵巢癌、宮頸癌及子宮內膜癌且于我院接受手術者；患者均行開腹手術；年齡≥65 歲；患者對本研究內容知曉，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準對本研究藥物過敏者；術中出現(xiàn)低氧血癥者；術中出血量＞200ml 者；腫瘤TNM 分期為Ⅳ期者；術前接受其他鎮(zhèn)靜藥物治療者；患心肺疾病者，如心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病等；患有原發(fā)或繼發(fā)免疫缺陷病者；患有認知障礙者。本研究通過我院倫理委員會審核并通過，符合醫(yī)學臨床研究慣例。

1.4 方法兩組患者均于術前8h 禁食、6h 禁水。術前開放靜脈通路，并進行心率、平均動脈壓、舒張壓、收縮壓、血氧飽和度、心電圖實時監(jiān)測?；A麻醉：患者靜注丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)，國藥準字：H20123138，批號20201130）2mg/kg、2%利多卡因（濟川藥業(yè)集團，國藥準字：H32025710，批號20210 110）1mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國藥準字：H20054171，批號20200815）0.5μg/kg 及順苯磺酸阿曲庫銨（上海恒瑞醫(yī)藥，國藥準字：H20060869，批號20201020）0.15mg/kg 進行麻醉誘導。氣管插管連接麻醉劑后給予七氟烷吸入（保持呼氣末濃度1.3～1.5MAC），瑞芬太尼0.1μg·kg-1·min-1直至術畢，拔管時七氟烷呼氣末濃度在0.25～0.3MAC。咪達唑侖組在基礎麻醉上予NaCl 注射液，稀釋為50mg/100ml，咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)，國藥準字：H20143222，批號20210115）以0.1mg·kg-1·h-1持續(xù)泵入。右美托咪定組在基礎麻醉上予NaCl 注射液，稀釋為1mg/100ml，右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥，國藥準字：H20130093，批號20200913）0.1μg·kg-1·h-1持續(xù)泵入。兩組均于手術結束前10min 停藥。

1.5 觀察指標①記錄兩組患者手術結束后拔管時間、蘇醒時間及應答時間；②采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評分及Riker 鎮(zhèn)靜-躁動評分對患者術后鎮(zhèn)靜程度進行評估。Ramsay 鎮(zhèn)靜-躁動評分分為6 個等級，分數(shù)越高表示鎮(zhèn)靜效果越明顯，其評分以3～4 分為最佳鎮(zhèn)靜狀態(tài)[5]。Riker 鎮(zhèn)靜-躁動評分分為7 個等級，分數(shù)越高表示鎮(zhèn)靜效果越差，躁動發(fā)生越明顯，分數(shù)越低則表示陷入深度鎮(zhèn)靜，其評分以3～4 分為最佳鎮(zhèn)靜狀態(tài)[6]。術后躁動發(fā)生率根據(jù)躁動分級評分進行評估[7]，患者術后蘇醒后安靜且可簡單溝通記為1 分；術后出現(xiàn)焦慮、煩躁情緒記為2 分；術后易激動、哭鬧記為3 分；術后存在定向障礙，出現(xiàn)自行拔出輸液器、罵人等嚴重躁動情況記為4 分。其中評分為1～2 分為無躁動發(fā)生，評分3～4 分為發(fā)生躁動，術后躁動發(fā)生率（%）=發(fā)生躁動人數(shù)/本組人數(shù)×100%。

1.6 呼吸動力學參數(shù)根據(jù)麻醉機呼吸數(shù)值，記錄兩組患者手術開始10min（T1）、手術開始30min（T2）、手術結束前10min（T3）3 個時間點患者肺動態(tài)順應性（Dynamic lung compliance，CLD）、氣道峰壓（Peak airway pressure，Ppeak）、呼氣末二氧化碳分壓（Endtidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）。

1.7 不良反應發(fā)生率觀察兩組患者鎮(zhèn)靜不良反應發(fā)生情況，包括心動過緩、呼吸抑制、低血壓、昏睡、譫妄、惡心及寒戰(zhàn)等。

1.8 統(tǒng)計學方法本研究數(shù)據(jù)使用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計，符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用±s表示，組間及治療前后比較采用t檢驗，計數(shù)資料以n 和%表示，采用χ2檢驗，兩組間多時點比較采用重復方差分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者拔管時間、蘇醒時間及應答時間比較與咪達唑侖組比較，右美托咪定組患者拔管時間、蘇醒時間及應答時間均縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者拔管時間、蘇醒時間及應答時間比較（±s，min）

表1 兩組患者拔管時間、蘇醒時間及應答時間比較（±s，min）

注：與咪達唑侖組比較，*P＜0.05

組別例數(shù)拔管時間蘇醒時間應答時間右美托咪定組70 15.12±1.64* 11.93±1.43* 16.69±2.04*咪達唑侖組7016.76±1.57 14.37±1.28 18.33±1.75

2.2 兩組患者Ramsay 鎮(zhèn)靜評分、Riker 鎮(zhèn)靜-躁動評分比較與咪達唑侖組比較，右美托咪定組Ramsay 鎮(zhèn)靜評分、Riker 鎮(zhèn)靜-躁動評分均升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者Ramsay 鎮(zhèn)靜評分、Riker 鎮(zhèn)靜-躁動評分比較（±s）

表2 兩組患者Ramsay 鎮(zhèn)靜評分、Riker 鎮(zhèn)靜-躁動評分比較（±s）

注：與咪達唑侖組比較，*P＜0.05

組別例數(shù) Ramsay 鎮(zhèn)靜評分 Riker 鎮(zhèn)靜-躁動評分右美托咪定組703.68±0.41*3.74±0.43*咪達唑侖組703.26±0.383.41±0.32

2.3 兩組患者術后躁動發(fā)生率比較與咪達唑侖組比較，右美托咪定組患者躁動發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者躁動發(fā)生情況比較（n）

2.4 兩組患者呼吸動力學參數(shù)比較經(jīng)重復方差分析，CLD、Ppeak及PETCO2等呼吸動力學參數(shù)指標在兩組T1、T2、T3 及組別與時間的交互作用差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者呼吸動力學參數(shù)比較（±s）

表4 兩組患者呼吸動力學參數(shù)比較（±s）

組別例數(shù)時間CLD（ml/cmH2O）Ppeak（cmH2O）PETCO2（mmHg）右美托咪定組70T114.97±1.8637.62±2.8438.53±4.16 T212.89±2.0634.25±3.8435.67±3.91 T314.33±2.1336.84±4.7637.22±3.44咪達唑侖組70T114.36±2.0137.84±3.6138.71±4.37 T211.22±1.4131.54±2.9631.55±4.06 T313.42±2.0134.11±4.6133.06±4.16 F 時間，P 時間5.134,0.046 11.967,0.00314.523,0.000 F 組間，P 組間6.784,0.02712.463,0.00313.926,0.001 F 時間×組間，P 時間×組間8.372,0.00221.734,0.00227.436,0.000

2.5 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較與咪達唑侖組比較，右美托咪定組不良反應發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較（n）

3 討論

老年患者由于自身循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)基礎條件較差，導致外科手術風險增高，同時增加圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生率，可能對患者術后的生活質量造成影響[8]。老年婦科腫瘤有其自身的病理特點，國內一項研究[9]指出，老年婦科腫瘤患者心血管不良事件發(fā)生率與非老年婦科腫瘤患者無明顯差異，但其他研究證實[10，11]，老年婦科腫瘤患者更易形成下肢靜脈血栓及出現(xiàn)呼吸抑制。故而減少老年腫瘤患者圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生一直是麻醉相關藥物及麻醉醫(yī)生研究的重點。

鎮(zhèn)靜藥物的使用可有效減少患者術后躁動情況發(fā)生，有利于患者術后恢復[12]。咪達唑侖與右美托咪定均是目前臨床常用的鎮(zhèn)靜藥物，在臨床治療中均被證實具有極佳的鎮(zhèn)靜效果[13]。咪達唑侖屬于苯二氮類脂溶性藥物，發(fā)揮作用較快，可迅速進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)產生鎮(zhèn)靜效果，但該藥術后喚醒時間可能會有所延長[14]。右美托咪定已被證實在外科手術鎮(zhèn)靜中具有更好的穩(wěn)定血流動力學和改善認知的作用[15]。

本研究首先對兩種應用不同鎮(zhèn)靜藥物患者拔管時間、蘇醒時間及應答時間進行比較，結果表明使用右美托咪定鎮(zhèn)靜后，患者上述指標均縮短，其原因可能是咪達唑侖直接作用于中樞，而右美托咪定鎮(zhèn)靜作用部位并非大腦皮層，而是腦干藍斑核，使患者進入類似睡眠狀態(tài)，故更易喚醒[16]。本研究對兩種藥物的鎮(zhèn)靜作用進行了分析，結果表明，應用右美托咪定鎮(zhèn)靜后患者術后Ramsay 鎮(zhèn)靜評分、Riker 鎮(zhèn)靜-躁動評分均高于應用咪達唑侖鎮(zhèn)靜患者，但兩種評分并非分數(shù)越低患者狀態(tài)越好，鎮(zhèn)靜效果標準均為評分3～4 分為最佳，單純應用鎮(zhèn)靜評分進行比較并不能說明藥物鎮(zhèn)靜效果，故本團隊采用卡方檢驗，證實使用右美托咪定鎮(zhèn)靜患者發(fā)生躁動人數(shù)更少，且差異具有統(tǒng)計學意義，從評分及人數(shù)比例雙重角度證實了使用右美托咪定鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于咪達唑侖，這與羅南英的研究結果相似[17]。

婦科手術中采用腹腔鏡術式可導致患者膈肌上抬及氣道壓升高，對呼吸動力學產生負面影響[18]，而老年婦科患者由于本身肺通氣功能下降，加之麻醉藥物對呼吸系統(tǒng)可產生呼吸抑制，同樣也會產生呼吸參數(shù)的下降[11]。本研究通過給予患者不同鎮(zhèn)靜藥物，結果表明，兩組患者開始麻醉后30min 后CLD、Ppeak及PETCO2等呼吸動力學參數(shù)指標開始下降，可能由于在氣管插管全身麻醉狀態(tài)下，患者并無自主呼吸，被動呼吸必然導致呼吸動力學指標降低，并且麻醉藥物激動腦干呼吸中樞，影響腦橋、延髓呼吸中樞，使呼吸周期延長，引發(fā)呼吸抑制[19]。本研究對比兩種藥物對患者手術開始10min 上述呼吸動力學指標無明顯差異，但手術開始30min 后及手術結束10min 前，使用咪達唑侖組患者呼吸動力學指標明顯低于右美托咪定組，說明與咪達唑侖相比，右美托咪定對老年婦科腫瘤行開腹手術患者穩(wěn)定呼吸動力學作用更優(yōu)，其機制可能與右美托咪定減少舒芬太尼等藥物對中樞的影響有關[20]。

綜上所述，咪達唑侖與右美托咪定對老年婦科腫瘤行開腹手術患者術后鎮(zhèn)靜均有較好療效，但右美托咪定鎮(zhèn)靜效果更佳，且對呼吸動力學指標影響較小，藥物不良反應發(fā)生率更低。