肖渝 夏萍 張漾杰 肖硯斌 康建平 朱昱衡

作者單位：1云南省腫瘤醫(yī)院 昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨外二科，云南 昆明 650118

2 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院干部醫(yī)療心內(nèi)科，云南 昆明 650032

惡性黑色素瘤是源于神經(jīng)嵴的惡性腫瘤，雖然死亡率自1980年以來基本保持穩(wěn)定[1]，但發(fā)病率長(zhǎng)期位于所有腫瘤發(fā)病率前五位[2]，據(jù)WHO 統(tǒng)計(jì)，全球每年有超過13 萬的新發(fā)惡性黑色素瘤病例[3]。惡性黑色素瘤的生存率與其診斷分期有很大關(guān)系，未發(fā)生轉(zhuǎn)移者經(jīng)手術(shù)干預(yù)能獲得較高的治愈率，但是一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移則預(yù)后較差[4]。如何改善晚期惡性黑色素瘤患者的生存期及預(yù)后，已成為現(xiàn)階段研究的熱點(diǎn)。

晚期惡性黑色素瘤的治療方法較多，其中手術(shù)是早期惡性黑色素瘤患者最主要的治療手段，但要求手術(shù)切除徹底，因?yàn)闅埩舻陌┘?xì)胞以及衛(wèi)星病灶是出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的原因[5，6]。近年來隨著靶向治療和免疫治療的發(fā)展，對(duì)惡性黑色素瘤的治療取得了一定進(jìn)展[7，8]，但高昂的成本以及療效的不確定仍需要進(jìn)一步研究[9，10]。相比之下，化療仍是我國(guó)晚期惡性黑色素瘤患者的主要治療手段。

替莫唑胺（TMZ）是一種口服咪唑四嗪類化合物，具有毒性小、能通過血腦屏障等優(yōu)勢(shì)，已被廣泛應(yīng)用于晚期惡性黑色素瘤患者，尤其是伴有中樞轉(zhuǎn)移者，是治療晚期惡性黑色素瘤的首選藥物之一[11～13]。干擾素-α 是1995年美國(guó)FDA 首先批準(zhǔn)作為黑色素瘤切除后的輔助治療用藥，具有調(diào)節(jié)免疫、誘導(dǎo)分化和抗血管形成等作用，通過增強(qiáng)免疫細(xì)胞活力來發(fā)揮抗腫瘤作用，是生物治療中的重要藥物之一[14～16]。通過將化療與生物治療相結(jié)合，采用生物化療的方式來改善晚期惡性黑色素瘤患者的病情逐漸成為熱點(diǎn)[17]。但相關(guān)研究多以單臂研究為主，缺乏有效對(duì)比。本研究通過搜集相關(guān)的臨床隨機(jī)對(duì)照研究，運(yùn)用Meta分析比較TMZ 聯(lián)合干擾素-α與TMZ 單藥對(duì)晚期惡性黑色素瘤的療效及安全性差異，從而為臨床治療提供客觀數(shù)據(jù)支持。

1 材料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索采用“temozolomide”、“interferon”、“melanoma”以及與之關(guān)聯(lián)的同義詞、主題詞搜索PubMed、Cochrane Library、Ovid 數(shù)據(jù)庫(kù)；用“替莫唑胺”、“干擾素”、“黑色素瘤”以及與之關(guān)聯(lián)的同義詞、主題詞搜索中國(guó)知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫(kù)。篩選從數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2021年8月發(fā)表的所有文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)①有明確的病理診斷，且經(jīng)系統(tǒng)治療后疾病進(jìn)展或無法接受手術(shù)治療的晚期惡性黑色素瘤患者；②研究類型：隨機(jī)對(duì)照研究。實(shí)驗(yàn)組為TMZ 聯(lián)合干擾素-α，對(duì)照組為TMZ 單藥，同一研究?jī)?nèi)TMZ 用法用量統(tǒng)一，28 天為1 個(gè)周期，直到疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不能耐受的不良反應(yīng)；③研究指標(biāo)包含近期療效、無進(jìn)展生存期、不良反應(yīng)；④研究數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)①非隨機(jī)對(duì)照研究、單臂研究以及未明確說明藥物使用劑量和方法的研究；②重復(fù)發(fā)表及同一作者不同研究使用相同數(shù)據(jù)的研究；③病例報(bào)告、會(huì)議報(bào)告、社論、手術(shù)技術(shù)說明、綜述、僅含摘要、動(dòng)物或細(xì)胞實(shí)驗(yàn)研究。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)根據(jù)Jadad 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行綜合質(zhì)量評(píng)價(jià)，整個(gè)過程由6 位作者分別獨(dú)立完成，意見分歧則協(xié)商統(tǒng)一。評(píng)價(jià)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)如下：①隨機(jī)：否為0 分，不清楚為1 分，是為2 分；②隱藏隨機(jī)方式：否為0 分，不清楚為1 分，是為2 分；③盲法：否為0 分，不清楚為1 分，是為2 分；④退出或失訪：否為0 分，是為1 分。總分為7 分，1～3分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，4～7 分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.5 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)根據(jù)Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)手冊(cè)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)如下：①是否有隨機(jī)序列的產(chǎn)生；②是否分配隱藏；③是否對(duì)研究者和受試者施盲；④研究結(jié)果是否盲法評(píng)價(jià)；⑤結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整；⑥是否選擇性報(bào)告研究結(jié)果；⑦是否有其他偏倚來源。以此將納入文獻(xiàn)質(zhì)量分為“低偏倚風(fēng)險(xiǎn)”、“偏倚風(fēng)險(xiǎn)未知”、“高偏倚風(fēng)險(xiǎn)”。其中評(píng)價(jià)結(jié)果“是”為 “低偏倚風(fēng)險(xiǎn)”、“未知”為“偏倚風(fēng)險(xiǎn)未知”、“否”為“高偏倚風(fēng)險(xiǎn)”，并統(tǒng)計(jì)各類占比獲得最終偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用RevMan5.4 軟件進(jìn)行Meta分析。二變量資料采用比值比（OR）及其95%可信區(qū)間（95%CI）為效應(yīng)量。無進(jìn)展生存期風(fēng)險(xiǎn)比（HR）的對(duì)數(shù)值為效應(yīng)量。各項(xiàng)研究結(jié)果間的異質(zhì)性檢驗(yàn)采用Q檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)P=0.05。采用I2進(jìn)行定量分析，當(dāng)I2＜50%時(shí)采用固定效應(yīng)模型，當(dāng)I2＞50%時(shí)采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并對(duì)異質(zhì)性來源進(jìn)行敏感性分析或描述性分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果共檢索文獻(xiàn)143 篇（英文90 篇，中文53 篇）。排除重復(fù)文獻(xiàn)25 篇，通過閱讀文獻(xiàn)題目、摘要后剔除明顯不符合要求的文獻(xiàn)101 篇，閱讀全文后依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)排除文獻(xiàn)13 篇，最終納入文獻(xiàn)4 篇。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)信息

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)納入的4 篇文獻(xiàn)均為RCT 研究，依據(jù)Jadad 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，1 篇評(píng)分4 分，3 篇評(píng)分5分，均為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

2.3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)納入的4 篇文獻(xiàn)均為RCT 研究，根據(jù)Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)手冊(cè)，隨機(jī)序列的產(chǎn)生中4 篇均為“低偏倚風(fēng)險(xiǎn)”；分配隱藏中有2篇為“低偏倚風(fēng)險(xiǎn)”，2 篇為“偏倚風(fēng)險(xiǎn)未知”；對(duì)研究者和受試者施盲中有1 篇為“高偏倚風(fēng)險(xiǎn)”，3 篇為“偏倚風(fēng)險(xiǎn)未知”；研究結(jié)果盲法評(píng)價(jià)中4 篇均為“偏倚風(fēng)險(xiǎn)未知”；結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性中4 篇均為“低偏倚風(fēng)險(xiǎn)”；選擇性報(bào)告研究結(jié)果中4 篇均為“低偏倚風(fēng)險(xiǎn)”；其他偏倚來源中4 篇均為“低偏倚風(fēng)險(xiǎn)”。

偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果：納入的研究中3.57%的評(píng)價(jià)為“高偏倚風(fēng)險(xiǎn)”，64.3%的評(píng)價(jià)為“低偏倚風(fēng)險(xiǎn)”，32.1%的評(píng)價(jià)為“偏倚風(fēng)險(xiǎn)未知”。見圖1。

圖1 偏倚風(fēng)險(xiǎn)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 近期療效 客觀緩解率共納入4 項(xiàng)研究[18～21]，各研究間無明顯異質(zhì)性（P＞0.05，I2=0），故采用固定效應(yīng)模型分析，Meta分析結(jié)果如圖2，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的客觀緩解率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.23，95%CI（1.44，3.47），P＜0.05]，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組治療晚期惡性黑色素瘤的客觀有效率更高。疾病控制率共納入4 項(xiàng)研究[18～21]，各研究間無明顯異質(zhì)性（P＞0.05，I2=36%），故采用固定效應(yīng)模型分析，Meta分析結(jié)果如圖3，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的疾病控制率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.37，95%CI（0.95，1.98），P＞0.05]。

圖2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組客觀緩解率的Meta分析

圖3 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組疾病控制率的Meta分析

2.4.2 無進(jìn)展生存期 無進(jìn)展生存期共納入2 項(xiàng)研究[20，21]，各研究間無明顯異質(zhì)性（P＞0.05，I2=0），故采用固定效應(yīng)模型分析，Meta分析結(jié)果如圖4，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的無進(jìn)展生存期無顯著性差異[HR=1.14，95%CI（1.00，1.30），P＞0.05]。

圖4 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組無進(jìn)展生存期的Meta分析

2.4.3 不良反應(yīng)分析 白細(xì)胞減少（圖5A）、血小板減少（圖5B）、血紅蛋白減少（圖5C）、惡心嘔吐（圖5D）、肝損傷（圖5E）共5 項(xiàng)3 級(jí)以上不良反應(yīng)。白細(xì)胞減少共納入4 項(xiàng)研究[18～21]，各研究間存在異質(zhì)性（P＜0.05，I2=84%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果如圖5A，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.68，95%CI（0.52，5.42），P＞0.05]需進(jìn)行亞組分析確定異質(zhì)性來源。血小板減少共納入3 項(xiàng)研究[19～21]，各研究間無明顯異質(zhì)性（P＞0.05，I2=0），采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果如圖5B，對(duì)照組較實(shí)驗(yàn)組血小板減少出現(xiàn)更少[OR=4.51，95%CI（2.44，8.34），P＜0.05]。血紅蛋白減少共納入2 項(xiàng)研究[19，21]，各研究間無明顯異質(zhì)性（P＞0.05，I2=0），采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果如圖5C，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組出現(xiàn)血紅蛋白減少無明顯差異[OR=1.61，95%CI（0.87，3.01），P＞0.05]。惡心嘔吐癥狀共納入3 項(xiàng)研究[18～20]，各研究間無明顯異質(zhì)性（P＞0.05，I2=0），采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果如圖5D，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀無明顯差異[OR=0.85，95%CI（0.46，1.60），P＞0.05]。肝損傷共納入3 項(xiàng)研究[18～20]，各研究間無明顯異質(zhì)性（P＞0.05，I2=0），采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果如圖5E，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組出現(xiàn)肝損傷無明顯差異[OR=1.39，95%CI（0.67，2.88），P＞0.05]。

圖5 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組不良反應(yīng)的Meta分析

2.4.4 亞組分析 依據(jù)納入研究的藥物治療周期進(jìn)行分組，其中2 項(xiàng)研究明確提及用藥總周期[18，21]，另外2 項(xiàng)研究中無用藥總周期描述[19，20]，亞組分析結(jié)果如圖6，其中用藥總周期明確時(shí)，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療晚期惡性黑色素瘤出現(xiàn)白細(xì)胞減少不良反應(yīng)無明顯差異[OR=0.63，95%CI（0.33，1.21），P＞0.05]。用藥總周期不明確時(shí)，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組出現(xiàn)白細(xì)胞減少不良反應(yīng)有明顯差異[OR=4.26，95%CI（2.17，8.36），P＜0.05]，實(shí)驗(yàn)組更容易出現(xiàn)白細(xì)胞減少。

圖6 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組致白細(xì)胞減少不良反應(yīng)的亞組分析

3 討論

此次Meta分析結(jié)果顯示，雖然TMZ 聯(lián)合干擾素-α治療晚期惡性黑色素瘤的客觀緩解率較TMZ 單藥有明顯改善，但在疾病控制率和無進(jìn)展生存期上與TMZ 單藥相比無明顯差異。聯(lián)合用藥與TMZ 單藥相比，近期療效明顯，但對(duì)遠(yuǎn)期生存情況無明顯改善。Danson 等[21]研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥的中位生存期和1年無進(jìn)展生存期、2年無進(jìn)展生存期均高于TMZ 單藥治療，有記錄生存期可延長(zhǎng)至（24±65.5）個(gè)月[22]。但另有研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥組雖能維持較長(zhǎng)的無復(fù)發(fā)生存率，但對(duì)總生存率并無明顯改善[23]，對(duì)延長(zhǎng)患者生存期亦無明顯幫助[24，25]。Coker等[26]認(rèn)為對(duì)于晚期患者，聯(lián)合用藥可增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，并且不良反應(yīng)程度會(huì)加重，而早期患者能接受更長(zhǎng)時(shí)間的聯(lián)合用藥治療，因此推薦早期患者采用聯(lián)合用藥。兩組患者用藥后3 級(jí)以上不良反應(yīng)除血小板減少和白細(xì)胞減少情況更嚴(yán)重外，血紅蛋白、消化道癥狀和肝臟損傷均無明顯差異。

本研究表明，聯(lián)合用藥患者的客觀緩解率較對(duì)照組明顯提高，但未能轉(zhuǎn)化為生存期的延長(zhǎng)。經(jīng)過分析，考慮原因如下：①TMZ 聯(lián)合干擾素-α 用藥具有一定的協(xié)同作用。研究發(fā)現(xiàn)，TMZ 聯(lián)合干擾素-α 能夠通過影響細(xì)胞的G2/M 期阻止細(xì)胞的有絲分裂，這與TMZ 單獨(dú)用藥時(shí)機(jī)制完全不同，并且二者能夠協(xié)同促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的凋亡和自噬[27]。另外，TMZ 能透過血腦屏障[28]，與干擾素-α 聯(lián)用對(duì)伴有腦轉(zhuǎn)移的患者可同時(shí)起到抗外周和中樞腫瘤的作用；②干擾素-α 是通過與特定的細(xì)胞表面受體結(jié)合后激活細(xì)胞，才能發(fā)揮其作用[29]，且由于干擾素-α 具有一定的細(xì)胞毒性，能夠非選擇性地抑制細(xì)胞增殖，因此對(duì)正常組織細(xì)胞亦具有毒性作用，這在一定程度上增加了不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)腫瘤細(xì)胞具有協(xié)同殺傷作用，同時(shí)對(duì)正常組織細(xì)胞的毒性作用亦有一定程度的增強(qiáng)，引起不良反應(yīng)發(fā)生率增加，或程度加重[30]；③在TMZ 與干擾素-α 聯(lián)合用藥時(shí)，血液系統(tǒng)相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生的嚴(yán)重程度更高[31]，首先考慮與二者抗腫瘤治療時(shí)不良反應(yīng)疊加有關(guān)，其次是隨著治療用藥周期的延長(zhǎng)，藥物毒性的積累導(dǎo)致不良反應(yīng)逐漸顯現(xiàn)。

單用或聯(lián)合大劑量干擾素-α 是目前國(guó)內(nèi)外許多研究都傾向使用的一種治療方式，認(rèn)為其劑量與最終抗腫瘤治療效果呈現(xiàn)一定的正比關(guān)系，并且認(rèn)為患者的獲益大于不良反應(yīng)增加所帶來的風(fēng)險(xiǎn)[14，23，32]。在本次Meta分析中納入研究的干擾素使用劑量在100～500 萬U，尚未達(dá)到大劑量使用的要求，但也觀察到了3 級(jí)以上不良反應(yīng)，尤其在血液系統(tǒng)毒性方面更為明顯。然而既往文獻(xiàn)研究表明，TMZ 對(duì)惡性黑色素瘤患者除細(xì)胞毒性外，還具有免疫調(diào)節(jié)功能，能夠增加機(jī)體內(nèi)成熟CD8+細(xì)胞數(shù)量[33]，但這一特點(diǎn)并未在此次研究結(jié)果中得到體現(xiàn)，導(dǎo)致這一矛盾結(jié)果的具體機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。但從目前各項(xiàng)研究的最終評(píng)價(jià)來看，TMZ 聯(lián)合干擾素-α 的治療方案仍然是安全可行的。

綜上，本研究雖然證實(shí)TMZ 聯(lián)合干擾素-α治療方案能夠提升晚期惡性黑色素瘤患者的客觀緩解率，改善生存期內(nèi)患者生活質(zhì)量，但對(duì)于疾病的控制以及遠(yuǎn)期療效仍未見明顯改善，這可能與納入的研究樣本較少有關(guān)。另外，本次Meta分析納入的研究中對(duì)用藥的總周期缺乏統(tǒng)一意見，用藥時(shí)間長(zhǎng)短可能造成療效以及不良反應(yīng)結(jié)果的偏倚，對(duì)最終結(jié)果的分析造成影響。因此，仍然需要納入更多相關(guān)研究進(jìn)行補(bǔ)充，才能得出更為科學(xué)和可靠的結(jié)論。