何 苗，張皓春，李敏清，趙小秋，耿佳斌，彭慶娟

隨著我國老齡化程度的加劇，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)發(fā)病率隨之升高，對中老年人生活帶來嚴(yán)重影響[1]。目前，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是治療KOA的主要術(shù)式，能有效糾正患者關(guān)節(jié)畸形、減輕疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能[2-3]。實踐中發(fā)現(xiàn)，盡管目前手術(shù)技術(shù)和人工假體設(shè)計得到很大改善，但是術(shù)后功能障礙仍對患者預(yù)后造成嚴(yán)重影響[4]。徐珊和陳曉麗[5]指出，除假體選擇及手術(shù)技術(shù)外，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度還與術(shù)后康復(fù)密切相關(guān)。因此，TKA術(shù)后選擇合理、有效的康復(fù)方案尤為重要。持續(xù)被動運動(CPM)自20世紀(jì)70年代提出后，其康復(fù)理論獲得臨床肯定[6]。但近年研究表明，CPM訓(xùn)練效果受限，而早期主動鍛煉更利于肢體功能恢復(fù)[7-8]。鑒于此，本研究將主動功能鍛煉臥位蹬車運動應(yīng)用于TKA術(shù)后康復(fù)管理中，借助蹬車系統(tǒng)協(xié)助患者自主運動，同時為減輕運動期間的疼痛感，配合多模式鎮(zhèn)痛，以提高患者依從性，為術(shù)后康復(fù)奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月—2021年5月我院收治的103例行TKA術(shù)的KOA患者，排除合并精神疾病、認(rèn)知功能障礙或無法正常溝通者，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥者，合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者。103例根據(jù)術(shù)后治療方案的不同分為觀察組52例和對照組51例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)執(zhí)行，患者知情同意并自愿簽署知情同意書。

表1 2組行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者一般資料比較

1.2術(shù)后治療方法

1.2.1對照組：術(shù)后給予常規(guī)干預(yù)。術(shù)后當(dāng)日囑抬高患肢，待麻醉完全消退后行踝泵運動及下肢肌群等長訓(xùn)練；遵醫(yī)囑給予保胃、補液及預(yù)防感染等對癥處理；術(shù)后6 h開放負(fù)壓引流管；給予舒芬太尼2 μg/kg靜脈自控鎮(zhèn)痛，單次追加劑量為2 ml，鎖定時間15 min，持續(xù)應(yīng)用72 h；術(shù)后1 d患側(cè)小腿墊軟枕，冰袋間斷冰敷；術(shù)后2 d下床活動；術(shù)后1～2周加強患膝主動屈伸鍛煉，術(shù)后2周開始爬樓梯練習(xí)?；颊叱鲈汉笸Ｖ怪委?。

1.2.2觀察組：觀察組在對照組基礎(chǔ)上術(shù)后給予多模式鎮(zhèn)痛管理聯(lián)合臥位蹬車運動。

1.2.2.1多模式鎮(zhèn)痛管理：術(shù)后麻醉消退后，通過股神經(jīng)阻滯導(dǎo)管注入0.25%羅哌卡因，負(fù)荷量10 ml，3 ml/h持續(xù)輸注至術(shù)后72 h；并于每日康復(fù)訓(xùn)練前20 min給予0.25%羅哌卡因20 ml；術(shù)后7 d拔除導(dǎo)管；同時給予舒芬太尼2 μg/kg靜脈自控鎮(zhèn)痛，單次追加劑量為2 ml，鎖定時間15 min，持續(xù)應(yīng)用72 h?；颊叱鲈汉笸Ｖ怪委?。

1.2.2.2臥位蹬車運動：術(shù)后2 d，應(yīng)用MOTOmed letto2系統(tǒng)(德國RECK公司)進行康復(fù)訓(xùn)練。首先行5 min被動訓(xùn)練，再行被動、助力交替活動，各15 min，每次30 min，每日2次；手術(shù)4 d后，每日增加阻力5～10 NM，手術(shù)7 d后加入主動運動模式。

1.3觀察指標(biāo) 分別于入院時及術(shù)后3、7、14 d觀察患者如下康復(fù)指標(biāo)。①膝關(guān)節(jié)功能：采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分(HSS)[9]評估；②膝關(guān)節(jié)活動度：采用量角器測量膝關(guān)節(jié)活動度，共3次，取平均值；③膝關(guān)節(jié)髕骨中點水平周徑：術(shù)膝內(nèi)外側(cè)做標(biāo)記，采用軟皮尺測量，共3次，取平均值；④疼痛情況：采用McMillan疼痛評估表[10]評估，評分越高提示疼痛程度越明顯；⑤術(shù)側(cè)股四頭肌肌力：采用徒手肌力檢查法，患者取坐位，伸直術(shù)膝，同一檢查人員給予阻力，感受肌力情況，評分范圍0～10分，評分越高提示股四頭肌肌力越強；⑥術(shù)后不良事件：包括心律失常、認(rèn)知障礙、頭暈、惡心嘔吐。

2 結(jié)果

2.1膝關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)后7、14 d觀察組患膝HSS評分高于對照組(P<0.01)，見表2。

表2 2組行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能評分比較分)

2.2膝關(guān)節(jié)活動度比較 術(shù)后7、14 d觀察組患膝關(guān)節(jié)活動度高于對照組(P<0.01)，見表3。

表3 2組行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后膝關(guān)節(jié)活動度比較

2.3膝關(guān)節(jié)髕骨中點水平周徑比較 術(shù)后14 d觀察組患膝關(guān)節(jié)髕骨中點水平周徑小于對照組(P<0.01)，見表4。

表4 2組行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后膝關(guān)節(jié)髕骨中點水平周徑比較

2.4疼痛評分比較 術(shù)后3、7、14 d觀察組患膝疼痛評分低于對照組(P<0.01)，見表5。

表5 2組行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后疼痛評分比較分)

2.5術(shù)側(cè)股四頭肌肌力評分比較 術(shù)后7、14 d觀察組術(shù)側(cè)股四頭肌肌力評分較對照組高(P<0.01)，見表6。

表6 2組行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后術(shù)側(cè)股四頭肌肌力評分比較分)

2.6術(shù)后不良事件比較 2組術(shù)后不良事件總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表7。2組術(shù)后不良事件經(jīng)對癥處理后均得到有效緩解。

表7 2組行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后不良事件比較[例(%)]

3 討論

調(diào)查顯示，10%～34%的行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后長期疼痛，造成膝關(guān)節(jié)不同程度功能障礙，影響生活質(zhì)量[11-12]。另有研究顯示，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)最大屈曲度、關(guān)節(jié)活動度及關(guān)節(jié)疼痛緩解程度是影響患者術(shù)后滿意度的主要因素[13]。術(shù)后疼痛是引起術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練不規(guī)范的主要原因，同時也增加了關(guān)節(jié)腔內(nèi)及周圍組織滲液，影響組織修復(fù)和愈合[14]。此外，術(shù)后腫脹是影響血供的主要因素之一，不利于術(shù)后康復(fù)，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。同時，股四頭肌作為動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的功能康復(fù)具有重要作用。鑒于此，術(shù)后鎮(zhèn)痛、康復(fù)功能訓(xùn)練成為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的必要措施。本研究將二者應(yīng)用于臨床，旨在分析其對術(shù)后早期康復(fù)及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的目的是改善關(guān)節(jié)功能，但單純CPM難以達到恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的目的[15]。研究證實，相比CPM，主動運動患者能更好地調(diào)動主觀能動性，激發(fā)下肢潛能，逐步恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[16]。此外，與被動活動比較，進行主動運動的患者下肢靜脈血流速度更快，增幅高達38%[17]。這提示在消除腫脹、改善肢體血液循環(huán)、預(yù)防靜脈血栓形成等方面，主動運動作用更加明顯。此外，主動運動需患肢具備良好的協(xié)調(diào)性、充足的力量，但實際上多數(shù)患者通常因下肢力量不足并伴疼痛而抵制主動運動。另有實踐證實，單純的主被動運動無法滿足術(shù)后功能康復(fù)的需求[18]。鑒于此，本研究采用MOTOmedletto2智能康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)進行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，該系統(tǒng)可簡化為臥位蹬車訓(xùn)練，能在被動、助力(健肢或電機輔助)及主動運動3種模式間進行切換，兼顧下肢本體感覺和肌力的恢復(fù)，能有效調(diào)動患者的主觀能動性，積極配合康復(fù)訓(xùn)練[19-20]。該系統(tǒng)彌補了單純主被動運動的不足，且臥位下抬高患肢鍛煉有助于消退腫脹，使肢體能產(chǎn)生良好的兼容性，進一步給患者帶來安全性、舒適性體驗。此外，在臥位蹬車運動中，助力模式能發(fā)現(xiàn)患肢殘余肌力，使肌力不足的患肢在健側(cè)肢體或電機的協(xié)助下完成主動運動，這對術(shù)后急性期肌力恢復(fù)具有較好的輔助作用，同時對患者而言，這也是一個很好的康復(fù)體驗。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者常伴有下肢肌力減退，本體感覺下降，自主控制能力減弱，甚至出現(xiàn)跌倒現(xiàn)象[21-23]。本研究在臥位蹬車運動中將健側(cè)肢體作為參照，感知患肢的運動速度、運動方向等深度感覺，并通過關(guān)節(jié)屈伸活動，進一步刺激本體感受器，逐步提高神經(jīng)肌肉興奮性，增強神經(jīng)-肌肉反射弧功能，強化中樞神經(jīng)系統(tǒng)對組織的控制能力，進而恢復(fù)下肢關(guān)節(jié)本體感覺。此外，蹬車運動屬于一項對稱性活動，兼顧了雙側(cè)肢體的協(xié)調(diào)性，利于增強術(shù)后行走能力，預(yù)防跌倒，發(fā)揮內(nèi)外兼治作用[24]。

此外，在術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的整個過程中，本研究觀察組給予多模式鎮(zhèn)痛管理，術(shù)后麻醉消退后開始予股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，并于每日康復(fù)訓(xùn)練前20 min給予0.25%羅哌卡因20 ml，同時采用靜脈自控鎮(zhèn)痛進行鎮(zhèn)痛補救，這對減輕切口疼痛及康復(fù)訓(xùn)練所致疼痛具有重要作用，還有利于提高患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練依從性，確保規(guī)范化康復(fù)訓(xùn)練，為術(shù)后早期康復(fù)奠定基礎(chǔ)。本研究顯示，術(shù)后14 d觀察組患膝HSS評分、股四頭肌肌力評分高于對照組，患膝腫脹及疼痛程度均小于對照組，提示多模式鎮(zhèn)痛管理聯(lián)合臥位蹬車運動有助于減輕TKA術(shù)后患者疼痛刺激，改善膝關(guān)節(jié)功能，促進術(shù)后早期康復(fù)。

綜上，多模式鎮(zhèn)痛管理聯(lián)合臥位蹬車運動能有效改善TKA術(shù)后患者患膝關(guān)節(jié)活動度，減輕術(shù)后疼痛及患膝腫脹程度，對患膝術(shù)后功能恢復(fù)具有積極意義，且不會增加不良事件的發(fā)生，具有安全、有效、無創(chuàng)等特點，適用于臨床術(shù)后康復(fù)管理。